分娩镇痛和新产程临床实践体会任利容

分娩镇痛和新产程临床实践体会,任利容深圳市宝安区妇幼保健院Shenzhen Baoan Maternal And Child Health Hospital,分娩镇痛,分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状态。病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的， 产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证。 美国麻醉医师协会（ASA） 美国妇产学院（ACOG）,2,分娩镇痛,椎管内阻滞镇痛 公认的镇痛效果最可靠,使用最广泛的分娩镇痛优点： 镇痛效果好，尤其适合重度产痛者产妇清醒，可进食水，主动参与产程几乎无运动阻滞，可下地行走灵活满足助产和剖宫产的麻醉需要对产程和胎儿几乎无影响,3,分娩镇痛,最近一项中国石家庄纳入19938例孕产妇临床研究表明：分娩镇痛降低无手术指征的剖宫产率、会阴侧切率 改善胎儿预后 阴道助产率、产后出血率基本无变化。 Ling-Qun Hu, Jin Zhang, Cynthia A, Wong, et al. Impact of the introduction of neuraxial labor analgesia on mode of delivery at an urban maternity hospital in China, International Journal of Gynecology and Obstetric. 2014,4,新产程图产生的背景,全球剖宫产率的急剧 ； 产程延长和停滞是主要指征；20 世纪50 年代中期，Friedman博士 通过评估纽约Sloane医院收治的500名初产妇产程数据建立了正常分娩进展的标准及分娩曲线- Friedman产程图或产程标准。 3个要点： （1）活跃期的拐点大约位于宫口扩张34cm时； （2）活跃期正常宫口扩张的最低速度：初产妇1.2cm/h,经产妇 1.5cm/h； （3）第二产程延长的诊断分别为初产妇2小时，经产妇1小时。Friedman产程图增加了太多的产科干预：人工破膜的广泛使用、缩宫素的广泛使用、器械助产的滥用和剖宫产率的增加。,传统产程图在现代面临的挑战,新产程图产生的背景,1986年，Peisner等纳入1699名产妇进行产程研究，其中2/3为初产妇，1/3为经产妇； 研究结果：在宫口开大3cm时75%的产妇没有进入活跃期，4cm时50%的产妇没有进入活跃期，6cm时100%的产妇进入活跃期。 -对Friedman产程图的挑战和质疑,新产程图产生的背景,20022008年Zhang进行了一项前瞻性研究，纳入了62415名产妇纳入标准：单胎足月妊娠、自然临产、头先露、经阴道分娩且良好的分娩结局。主要发现（1）现代产妇的分娩进程比Friedman描述的更为缓慢；（2）没有发现明显的减速期；（3）活跃期的起始点在宫口扩张6cm更为合适；（4）应该应用分娩时限的上限值（第95百分位数）来制作产程异常曲线帮助判断产程，而不是既往以偏离正常均值曲线（Friedman曲线）来判断；（5）宫口开大的数据是间断性采集的，产程曲线的绘制应该呈阶梯状而非既往的光滑曲线形。,新产程图,9,新产程图产生的背景,第二产程也是产程研究的焦点Zhang的研究打破了有关第二产程时限“2h规则”，奠定了现在广泛认可的“4-3-3-2”标准 采用分娩镇痛初产妇 4h 采用分娩镇痛经产妇 3h 未行分娩镇痛初产妇 3h 未行分娩镇痛经产妇 2h,新产程图产生的背景,2010年日本Suzuki-Horiuchi绘制的产程图与Zhang等有相似之处，提出：2-hour threshold may be too short before 6cm. 4-hour limit may be too long after 6cm, 即“2h太短，4h太长”意思是宫口开大6cm前，2h产程不进展可以继续观察；宫口开大6cm后，4h产程不进展或停滞状态需要处理。,新产程图的推广(2012,USA),Preventing the First Cesarean Delivery 明确了活跃期的起始点为宫口扩张6cm; 修改了活跃期 停滞和第二产程停滞的定义。Safe prevention of the primary cesarean delivery 同时明确了潜伏期延长的剖宫产指征、引产失败的定义 美国国家儿童和人类发育研究所（NICHD） 美国母胎医学学会（SMFM） 美国妇产科医师学会（ACOG）,新产程标准及处理的专家共识（2014，China）,活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张6cm后如宫缩正常，而宫口停止扩张4 h可诊断活跃期停滞。如宫缩欠佳，宫口停止扩张6 h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。,13,新产程标准及处理的专家共识（2014,China）,潜伏期延长（初产妇20 h，经产妇14 h）并不作为剖宫产指征。破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断引产失败。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。,14,新产程标准及处理的专家共识（2014,China）,第二产程延长的诊断标准： (1) 对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展可诊断。 (2) 对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3 h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2 h无进展则可以诊断。,15,新产程标准及处理指南的特点,不推荐在潜伏期进行剖宫产。初产妇可无明显活跃期曲线（最大加速期），产程缓慢但仍进展者可观察至最终分娩。只要母儿状态良好，6cm较4cm更适合作为活跃期开始,16,新产程图带来的思考,新产程图非标准产程图，产程有个体差异对产程的真正过程需要重新理解，争取更好的产程管理和降低剖宫产率,新产程图带来的思考,产程处理不是一剖了之产程处理亦不是听之任之产程处理更不是无限等待母儿安全仍然是最终目的 骨盆、宫缩、羊水、胎心、血象、胎方位,第二产程延长的危害,羊膜绒毛膜炎 产后出血 产科创伤 伤口合并症子宫动脉裂伤 产褥病率膀胱裂伤肠管裂伤输尿管损伤子宫切口延裂 尽可能避免第二产程剖宫产！,第二产程延长与出生结局,数据来自2002-2008年美国12个医疗中心（19所医院）的回顾性队列研究，包括43810名初产妇及59605名经产妇，单胎，大于等于36周，头先露，第二产程指从宫口开全至胎儿娩出。第二产程根据2000年ACOG指南，按3-2-2-1h来定义 Laughon SK1, Berghella V, Reddy UM, Sundaram R, Lu Z, Hoffman MK. Neonatal and maternal outcomes with prolonged second stage of labor. Obstet Gynecol. 2014 Jul;124(1):57-67.,第二产程延长与出生结局,第二产程延长使阴道分娩率增加。第二产程延长增加母体并发症的发病率：增加产后出血、孕产妇发热或感染、会阴裂伤；但没有增加其它严重并发症：输血、子宫切除、ICU入住率。,第二产程延长与出生结局,第二产程延长增加新生儿并发症的发病率：新生儿窒息率： 增加了使用分娩镇痛初产妇新生儿0.2%窒息率， 增加了没有使用分娩镇痛的初产妇0.14%围产儿死亡率，增加了没有使用分娩镇痛的经产妇0.18%围产儿死亡率； 新生儿NICU入住率； 新生儿败血症发生率（除外没有分娩镇痛的经产妇）增加了一倍。,第二产程延长的初产妇新生儿窒息率发生风险增加；未行分娩镇痛的所有孕妇较分娩镇痛相比，分娩的围产儿死亡率高达6倍（尽管绝对值都低于0.5%）。,宝安妇幼产科的现状,分娩量一直居深圳市医疗机构第二位，去年分娩量突破10000，工作负荷极大。产科病房分三个单元：生理产科、病理产科 和VIP病房。每年剖宫产手术3000台左右。,24,我院一些探索,大力开展分娩镇痛 开设助产士咨询门诊和麻醉门诊，在孕期进行分娩镇痛的宣教工作。初产妇的分娩镇痛率接近90%。总分娩镇痛率近50%。开展即刻剖宫产开展疤痕子宫阴道试产参考