差错不良事件分析研讨会

2012年全院护理差错、不良事件分析讨论会护理部2013年1月31日,2011与2012月差错发生数,2011,2012,2011、2012差错比较,1、口服药物正确性为100%，漏发口服药 明显的下降 重要的原因与电脑自动摆药有很大的关系，避免了人工操作，准确率提升。2、抽错血明显下降。 加强了抽血前的核对,发生差错护理人员职称比较,与24起护理差错有直接关系的护理人员34人次。其中：1、护士23人次，护师9人次， 主管护师 1人次，学生1人次。,发生差错护理人员发生次数比较,2012年出现二次护理差错护理人员2人 王棉、曹敏 2012年出现三次护理差错护理人员1 人： 黄莹莹,护理人员工作年限比较,护理人员工作年限比较,发生护理差错日期比较,发生护理差错时间比较,违反规章制度、流程,护士,三查、七对,操作流程,各班工作流程,个人素质,注意力不集中,交接班制度,缺乏慎独精神,工作消极倦怠,差错,主观意断,能力,专业技能差,工作能力差,安全意识差,相关知识不足,风险意识,法律意识薄弱,差错防范意识差,临床经验不足,工作缺乏责任心,团结协作较差,管理者,护理部,护士长,差错,差错无惩罚上报,监管措施,执行力度差,惩罚力度差,监管措施不全面,差错管理委员会作用小,义务担任,权力有限,怕得罪人,精力有限,差错防范措施,怕得罪人,措施不全面,执行力度差,老好人思想,不重视,不会,管理,排班不合理,护理人员能级对应,对上级隐瞒,安排不能胜任的工作,风险防范意识差,制度执行力差,科护士长,没起任何作用,2013年护理差错防范措施,护理部：加强监管力度1、加强全院护理人员安全教育（纳入2013年 在职培训目标）。2、重点检查制度的落实和执行。3、参与科室差错、不良事件的讨论。4、重视科室对差错的处理意见，处罚金由院财务科直接扣除。5、就安全管理、制度执行、护理差错加大对护士长能力的考核、考评。6、将护理差错纳入到对护理人员的考核、考评，对在2012年发生差错的护理人员，2013年延迟晋级。,2013年护理差错防范措施,科护士长：履行科护士长的权力1、制定并执行各项安全防范措施。2、对所属病区进行安全工作指导。病区护士长：加强制度的执行及落实1、加强制度的执行力，完善病区安全管理制度及措 施的落实。2、合理排班，做到护理人员与工作的能级对应。3、加强自身及护理人员的风险意识教育。,2013年护理差错防范措施,护士：加强制度的执行力，加强自律性1、加强个人素质修养，加强责任心。2、加强业务学习，努力提高自身工作能力。3、自觉遵守各项规章制度并执行，严格执 行“三查”、“七对”，严格遵守操作规程， 严格交接班制度。4、加强风险防护意识，确保患者与自身安全。,2101、12012年护理不良事件比较,2011、2012年护理不良事件比较,总的发生是34例，其中有较严重后果的13例，占38.2%。赔偿1 例。,摔倒14例，占41%,导管滑脱7例，占21%,药物外渗7例，占21%,其它4 例，占12%,不良事件发生时间,不良事件发生日期分析,当班责任护理人员工作年限比较,26人,4人,2011与2012不良事件月 比较,不良事件2011与2012发生月比较,2012年,2011年,药 物 外 渗,穿刺针与药物,护士,陪护,病人,药物外渗原因分析,吃饭 入厕,血管条件差,睡眠,病人相关知识教育,巡视不够,相关知识不够,大意,钢针,经济原因,穿刺针,留置 时间,留置针质量,药物,对血管的刺激，造成血管通透性增加,导管滑脱原因分析,护士,病人与家属,睡眠中无意将导管拔出,病人,操作粗糙,工作经验不足,业务能力不足,宣传告之不到 位,燥动,家属相关知识缺乏,不重视,不重视,大意,风险预见性差,未巡视或巡视不及时,家人,病人,护士,环境,病房拥挤,无陪护,自身疾病,无安全风险意识,年龄（5181岁）,性格与自尊,怕麻烦别人,护士,家人,宣传教育不到 位,安全风险防范意识差,工作经验不足,相关知识缺乏,粗心大意,地面湿滑,厕所狭小,病人摔倒原因分析,标示不明,其它原因不良事件发生的原因,疾病本身的痛苦家人的冷漠经济,不良事件防范措施,不良事件防范措施,管理者:首先：要有风险防范意识，制定风险防范措 施，并实施。其次：加强病区管理，及时发现并消除病区 不安全隐患，检查护理人员安全防范措施的 执行情况。再者：掌握病区住院病员动态，根据具体情 况，合理排班、合理使用护士。最后：对发生的不良事件及时处理、总结、讨论、 找出问题所在，提出整改意见，及时修正安 全防范措施。,不良事件防范措施,护士1、自身加强业务学习，积累临床实践经 验，对技术精益求精益。 2、加强责任心、爱心。 3、护理人员要有“慎独”精神。 4、提高风险及风险防范意识，懂法、执法 保护病人与自身的安全。 5、遵守各项规章制度、工作流程、技术操作流 程。,不良事件防范措施,病人及家属：加强相关疾病健康教育 对病人及家属进行风险教育，并教会病员及家属如何防范风险及风险发生后的补救措施。加强各种告之（用药、有创治疗、各种检验、检查等）。尊重病员，对自