感染性休克护理查房

1例感染性休克发生后, EICU,Company Logo,Company Logo,患者叶国英，女，54岁。因“左下腹痛伴发热2天”于2014-08-19 19:14入院，既往有“肾积水、甲状腺功能减退”病史。入院生命体征：T38.8，P95次/分，R35次/分，Bp76/45mmHg。,简要病史,Company Logo,神志清，精神极软，急性病容，两肺呼吸音粗，未及明显啰音，腹软，左下腹压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛（+），查B超示：左输尿管下段结石伴左肾轻度积水； 血常规（五）+hsCRP 白细胞计数(WBC) 5.8*109/L；中性粒细胞比率 82.70%；超敏C-反应蛋白 12.11mg/L”，收住急诊病房， 入院后予抗感染补液等对症治疗。,Company Logo,19:30护士巡视病房，患者神志清，BP70/51mmHg，心率100-110次/分，报告医生，经家属同意留置颈静脉导管，开通两路静脉通路，予多巴胺微泵静推升压，并加快补液。22:00血压持续偏低，在70-90/40-50mmHg波动，心率100-110次/分，故予去甲肾上腺素针微泵维持升压、加强补液治疗。后血压升高至100-110/90-100mmHg,休克早期,Company Logo,患者8月20日00:30突发呼吸急促，心率加快至140次/分左右，SO2至60-70%，BP至90/60mmHg，肢端冰冷，伴意识障碍，查血气分析：PH 7.077， PO2 24.5mmHg ，PCO2 44.9mmHg，乳酸5.4mmol/l，考虑休克伴MODS，予文丘里面罩吸氧，去甲肾上腺素针升压，碳酸氢钠针纠酸，人血白蛋白针，悬浮红细胞，加强补液治疗。 考虑患者病情危重，随时有气管插管等抢救的可能，给予转EICU病房进一步治疗。,Company Logo,入院诊断,Company Logo,治 疗,治疗上予“美罗培南针0.5q6h”联合“替考拉宁针400mg”静滴抗感染，去甲肾上腺素升压，补液扩容，泮托拉唑针抑酸护胃，苦参碱葡萄糖针护肝等治疗。,Company Logo,8月20日07:30患者精神极软，呼吸急促，血氧饱和度逐渐降低，血压不稳定，肢端冰冷，考虑感染性休克，急性呼吸衰竭，病情有进一步恶化可能。与家属再次沟通后，经家属同意后气管插管，机械通气，PCV模式，呼吸频率14次/分，PC15cmH2O，PEEP6cmH2O，氧浓度40%，潮气量400600ml。,Company Logo,为了精确地解决容量监测，予PICCO进行血流动力学监测，以尽早撤离去甲肾上腺素。护理做了充分地术前准备、术中监测、术后护理。 24h后停用去甲肾上腺素，患者血压平稳、皮肤温暖、尿量正常，持续镇静减少氧耗。,Company Logo,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,动脉热稀释导管(e.g. PV2015L20),注射液温度电缆,PULSION一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,温度测量电缆 PC80150,压力线PMK-206,( e.g. PV8115),PC80109,辅助检查,白细胞计数(WBC) 24.3*109/L；中性粒细胞比率 90.70%；淋巴细胞比率 8.10%；红细胞计数 3.03*1012/L；血红蛋白(HGB) 85g/L；血小板计数(PLT) 22*109/L；C反应蛋白 113.90mg/L。胸部床边摄片：支气管肺部感染征象，两肺纹理增深，两侧胸腔少量积液可能，心影增大。肝胆胰脾、腹腔B超：腹腔积液，胆囊壁水肿征象，轻度脾肿大，左输尿管下段结石伴左肾轻度积水，左肾小结石。,Company Logo,8月25日8:30患者神志清，生命体征稳定，有自主呼吸，予停机械通气，并拔除气管插管。 做好病情观察，警惕再次插管！8月30日 患者病情好转，转急诊病房继续治疗。9月7日 患者病情稳定，炎症指标正常，予出院。,感染性休克概述,感染性休克又称败血症休克或脓毒性休克，是机体对病原体的炎症免疫反应失控，引起循环和微循环功能紊乱，最终导致细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征。,定义,Company Logo,感染性休克发病机制,感染性休克的发病机制较为复杂。60年代提出的微循环障碍学说获得多数学者的公认，目前的研究已从微循环障碍向细胞代谢障碍及分子水平的异常等方面深入。微循环障碍免疫炎症反应失控 神经内分泌机制和体液介质,Company Logo,感染性休克的临床表现,1、肺功能的变化,Company Logo,感染性休克的临床表现,2、肾功能的变化,Company Logo,感染性休克的临床表现,3、肝功能的变化,Company Logo,感染性休克的临床表现,4、胃肠道功能的变化,Company Logo,感染性休克的临床表现,5、心脏的功能变化,Company Logo,感染性休克的临床表现,6、免疫系统的变化,Company Logo,感染性休克的临床表现,7、凝血系统的变化,（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；（2）血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。,2012 SSC严重sepsis/感染性休克指南,1,复 苏,（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间200和/或取代级0.4的羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。,5,液体治疗,（1）首选去甲肾上腺素；（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。,6,血管活性药物,心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。,7,正性肌力药,（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。,8,皮质醇激素,（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb70g/L。（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；（5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。,9,血制品的输注,（1）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；（2）ARDS患者机械通气时的平台压30cmH2O；（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症；（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；（5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；（6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；,10,感染引起ARDS的机械通气,（1）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标；（2）无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。,11,镇静、镇痛和肌松,（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。（2）当连续两次血糖测定11.1mmol/L时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于6.1-11.1mmol/L 之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；（4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。,12,血糖控制,（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；（2）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；,13,肾脏替代,（1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选 PPI而非 H2RA。（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。,14,应激性溃疡预防,（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通；（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。,15,确立治疗目标,Sepsis resucitation bundle （3小时内完成）（1）测定血乳酸，（2）应用抗生素前获得培养标本，（3）1小时内广谱抗生素应用；（4）在低血压和/或乳酸4mmol/L 时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。 Septic shock bundle（6小时内完成）（1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP 65mmHg。（2）仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者: CVP8mmHg SCVO270%,有出血的危险,气体交换受损,清理呼吸道无效,体温过高,组织灌注不足,首优问题,水电解质紊乱,护理诊断,知识缺乏,睡眠形态改变,舒适的改变,语言沟通障碍,营养失调,其他诊断,有皮肤受损的危险,护理诊断,Company Logo,气体交换受损-与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤有关目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在 正常范围措施： 1、严密观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅，及时吸痰。 2、做好机械通气的护理 3、定时监测血气变化，调整呼吸机相关参数。 4、病人休克纠正后，床头抬高30。 5、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况,护理措施,Company Logo,组织灌注不足-外周阻力下降有效循环血量减少有关。目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常措施： 1、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测picco变化。 2、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。 3、合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情况 4、动态监测尿量及尿比重 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。 6、注意使用血管活性药的注意事项,Company Logo,清理呼吸道无效-与气管插管，呼吸机辅助呼吸，排痰无力有关目标：病人能进行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通畅措施： 1、 Q2h翻身拍背吸痰，鼓励病人咳嗽 2、观察病人呼吸形态，听诊双肺呼吸音， 保持呼吸道通畅 3.做好气道的温化和湿化、按需吸痰。,Company Logo,体温过高-与疾病本身及感染有关目标: 体温维持在正常范围措施： 1. 监测体温每4小时一次，密切观察其变化 2、高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温 3、注意保持病室的温度和湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，做好皮肤护理，保持床单位清洁干燥 4、遵医嘱合理应用抗生素,Company Logo,水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克有关目标：生化指标正常措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、Q12h监