肺栓塞诊疗及护理

肺 栓 塞,叶婷婷,病例介绍,J4床，刘昌妨，女，65岁。11月7日入院 主诉：活动后胸闷一月，加重1周伴晕厥一次 查血：D-二聚体2.4mg/L，血pH7.488，PCO2 28.4mmhg，PO266.1mmhg，SpO2 92%。TNIU 0.019ug/L,CK-MB 15 IU/L. ECG示：II、III、AVF导联异常Q波，V1-V2导联ST段抬高，V5-V6导联ST段压低 初步诊断为 晕厥待查：阿斯综合征？肺栓塞？患者入院后出现四次晕厥，并有明显的低氧血症，予以行急诊肺动脉CTA检查，示：右肺动脉干近分叉处及两上、下肺动脉分支多发肺栓塞。,8日行CAG检查，报告示：左前降支中段约50%狭窄9日20:00，排除禁忌后，予NS 250ml+尿激酶150万IU 以20ml/h溶栓治疗10日9：00, 溶栓结束，患者心室率94pbm降至66pbm，鼻导管吸氧下SpO2 100%，自觉胸闷症状改善，考虑溶栓再通可能，治疗加用“依诺肝素+华法林”抗凝，辅以营养心肌对症处理。11月17日复查肺动脉CTA示：肺动脉再通，溶栓成功。,疾病概况,发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压 易漏诊及误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上 不经治疗死亡率可高达20%-30%，仅次于肿瘤及心肌梗死 诊断明确并经过积极治疗者死亡率可下降至2%-8%,提纲,学而知不足,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 血栓形成的三个因素，即血流瘀滞、血液高凝性和血管内皮损伤。,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关强易患因素骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素 卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 ,易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向,临床表现,非特异性！,诊断,一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE: 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。,二、对可疑的病人作进一步检查(如下述)。如经 螺旋CT或CT增强扫描，或ECT(肺通气灌注扫描)，不能确诊或排涂PE者，应争取进一步做肺动脉造影。三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。,附：辅助检查血浆D 二聚体 心电图 血气分析影像学 超声心动图 核素肺通气/灌注扫描 肺动脉造影,诊断要点,ELISA法：D-dimer为纤维蛋白降解产物，血栓性疾病时升高；敏感性高(95),但特异性差（40%）并随年龄下降；阴性预测值高，正常时基本可以排除PE， NPV 92% 。,D二聚体（D-Dimer),ECG SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波，重者出现肺心病SQT，当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1-V4的T波倒置和ST段异常,血气分析 常伴有低氧血症和低二氧化碳血症，但在较小的肺栓塞或慢性肺栓塞情况下，亦可表现为正常的动脉PaO2和PaCO2;SPO2常90%。,CXR、MR、CT,Hamptons Hump,超声心动图-对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有6070%，而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病-对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断,Contrast Pulmonary Angiography,可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危中危低危 溶栓 抗凝 院外抗凝,急性肺栓塞诊治流程,急性肺栓塞的治疗,一、急救措施 l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭：西地兰、利尿剂 3. 防治休克：多巴胺、低分子右旋糖酐等 4. 改善氧合和通气功能：吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。,二、溶栓,三、抗凝治疗,四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、 溶栓抗凝禁忌五、导管碎解、抽吸六、滤器,预防性护理,(一)预防静脉血栓形成 1.增加活动，减少血流淤滞 2.避免血管损伤 3.预防性抗凝,参考文献： 谢华对患者进行术后卧床24 h、48 h、72 h的临床观察，结果电极脱位、囊袋血肿、感染、静脉血栓形成在统计学上与卧床时间差异无显著意义，肩周炎、腰酸痛、便秘与卧床时间差异有显著意义。,预防性护理,（二）防止深静脉血栓脱落 绝对卧床休息10一14d，患肢制动并抬高，注意保暖，床上活动时避免运动过大，禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度屈曲患肢，以防血栓脱落，造成肺动脉栓塞,治疗性护理,一、一般护理1、保持室内环境安静、空气新鲜。入室后应减少探视，保证患者充足的休息时间 2、绝对卧床休息 嘱患者床上活动时应避免突然坐起、转身及改变体位，对于有下肢深静脉血栓形成的病人尤为重要，以防活动使静脉血栓脱落，发生肺栓塞。,3、监测生命体征 持续心电、血压、呼吸、SpO2监测，严密观察患者面部口唇颜色、神志变化，及时询问患者主诉。按时准确做好护理记录。床边备抢救车、吸引器、除颤仪。 4、吸 氧 护理时要注意吸氧管通畅，最好用面罩给氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可气管插管行机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大出血。,治疗性护理,5、心理护理 护理人员要多与患者交流，建立良好护患关系，耐心细致地讲解与本病有关的知识及治疗方法，并向患者介绍成功治疗的经验。使患者情绪稳定，增强信心，以良好的心态配合治疗。6、注意保暖 特别是有休克、四肢末梢循环较差的病人,治疗性护理,7、饮食指导 给予低脂、清淡、易消化、富含蛋白质、维生素、纤维素的食物，注意多饮水，多食用新鲜蔬菜水果，少食刺激性食物，避免便秘，必要时给予缓泻剂。8、定期复查动脉血气及心电图 随着治疗的进行，动脉血气分析的各项指标及心电图也有相应的改变，要定期复查动脉血气及心电图，观察病情变化。,治疗性护理,二、症状护理1 胸闷、气促、呼吸困难：早期正确给予鼻导管或面罩吸氧,流量为4-6 L/min， 还应根据缺氧程度、血气分析结果，及时调整给氧的流量时间和方式 2 胸痛：疼痛较轻时，指导患者放松疗法，如听音乐、聊天等分散注意力，疼痛不能忍受者，应遵医嘱给予镇静止痛药物，如杜冷丁、吗啡，但应注意药物副作用，尤其是呼吸抑制作用,治疗性护理,3 咯血：密切观察患者咯血的性质、量、时间，并做好记录， 嘱患者将痰血轻轻咳出，勿咽下，以免发生窒息，但禁止叩背排痰，以免发生心脑肾等部位的栓塞。咳嗽剧烈时，可遵医嘱予镇咳药物应用。床旁备有吸引器、气管切开包等急救器械。,三、溶栓治疗的护理1、再次确认患者有无溶栓禁忌症。向患者及家属讲解溶栓的重要性及可能出现的并发症，取得配合。协助患者完善各项辅助检查，包括血常规、出凝血时间、D-D二聚体，检测肝肾功能、电解质 、心电图、心脏彩超。避免反复穿刺。,治疗性护理,2、护士应确保溶栓药物的浓度、剂量、走速准确及用泵安全。严密观察患者生命体征、SpO2、神志的改变，同时观察患者发绀、胸闷、胸痛、咳嗽等情况有无改善。有无出血情况， 如颅内出血( 头痛、恶心、呕吐症状)、牙龈出血、皮肤黏膜出血、消化道出血等，发现病情变化及时报告医生采取措施。严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。,治疗性护理,3、溶栓治疗期间每 2-4h 测定1 次凝血酶原时间( PT) 或活化部分凝血活酶时间( APTT) ，及时调整用药。4、急性 PE 溶栓治疗后 1 周内一些不稳定血栓子松动脱落易造成再次 PE。溶栓后应卧床休息 2 周 3 周, 适当抬高患肢，减少肢体活动, 在翻身护理时动作要轻柔。,治疗性护理,四、抗凝治疗的护理：华法令,告知病人华法令需要长期甚至终身服用，嘱病人严格按照医嘱服药，如果遗漏一次剂量立即补服。不要一次双倍服药。减少食用含维生素K高的食物，如猪肉、牛奶、包心菜、莴笋、西兰花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品、豆芽。经常服用这些食物可以造成PT水平不稳定。嘱病人戒烟、戒酒。告诫病人避免做可能会引起受伤的活动。使用软牙刷刷牙、预防牙龈出血。告诉病人静脉、肌肉穿刺后需要延长按压时间预防出血和血肿的形成。,4.住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标，此后，数天至1周监测1次，根据情况可延长。出院后可每4周监测1次。同时，需监测肝功能、大小便潜血情况5.密切关注患者有无出血征象，指导患者及家属学会自我监测，如患者有牙龈出血、皮肤破口流血不止及皮肤淤斑、皮下出血点、大小便出血等现象及时通知医生。,急