胆道疾病患者护理

第十五章 肝胆胰疾病患者的护理,第四节 胆道疾病患者的护理,了解胆道系统的解剖生理,熟悉各种胆道疾病的护理评估内容,掌握各种胆道疾病的护理措施,学习目标,学会对各种胆道疾病的临床护理,了解胆道疾病的分类、各种胆道疾病的病理生理要点,解 剖,肝内胆管肝外胆道左、右肝管肝总管 胆总管胆囊胆囊三角,肝外胆管解剖示意图,生 理,胆汁的生成、分泌和作用 生成 由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分泌胆汁8001200ml分泌 受神经内分泌的调节作用 乳化脂肪，促进消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等,生 理,胆汁的代谢胆固醇的溶解 胆汁中胆盐、卵磷脂及胆固醇比例失调，胆固醇易析出形成结石胆盐的肠肝循环 约95%的胆盐在末段回肠被主动吸收，经门静脉系统回输入肝胆汁中的胆红素 可溶性的结合性胆红素，被肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈黄色,胆管的功能输送胆汁至胆囊和十二指肠胆管梗阻使胆道内压超过30cmH2O时，肝将停止分泌胆汁，胆汁可反流入血，发生梗阻性黄疸胆囊的功能浓缩和储存胆汁排出胆汁分泌功能,生 理,胆石症,概述,1.包括胆囊和胆管内的结石2.女性与男性发病比例为2.57:13.目前我国以胆囊的胆固醇结石为主,分类,肝内胆管结石,肝外胆管结石,胆管结石,胆囊结石,按位置,分类,分类,胆固醇结石胆汁内的主要成分胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇，在正常情况下，保持相对高的浓度而又呈溶解状态，一旦胆固醇代谢失调，即可使胆固醇呈过饱和，析出，称为胆固醇结石,分类,胆固醇结石1.占结石总数的50%，其中80%是胆囊结石2.质硬3.圆形或椭圆形多面体4.大小不等5.色灰黄6.表面光滑7.X线不显影,胆固醇结石,胆固醇结石,分类,胆色素结石,分类,胆色素结石1.占结石总数的37%，其中75%为胆管结石2.质硬、无胆汁酸、无细菌、黑色胆色素结石胆囊结石3.质软、有胆汁酸、有细菌、棕色胆色素结石胆管结石4.大小不一，颗粒状或长条形等5.X线多不显影,胆色素结石,胆色素结石,分类,混合型结石1.由胆红素、胆固醇、钙盐等混合成2.占结石总数的6%，其中60%为胆囊结石3.X线多显影,混合性结石,混合性结石,胆囊结石,概述,概述,胆囊颈,胆绞痛,胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸,胆源性胰腺炎,胆囊癌,Mirizzi综合征：见于胆囊管与肝总管并行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低患者。因持续嵌顿于胆囊颈部的结石或较大的胆囊管结石压迫肝总管，导致肝总管狭窄；有的因炎症反复发作导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。临床表现为反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸,病因,多数学者认为胆石症主要与胆道感染和代谢异常等因素有关,临床表现,1.症状：腹痛胆绞痛典型症状 右上腹或上腹部阵发性疼痛或持续性疼痛阵发性加剧 常发生于饱食、油腻食物、睡眠中体位改变 可向右肩胛部或背部放射,临床表现,2.症状：消化道症状 上腹隐痛 常被误认为是“胃病” 饱胀不适、恶心、呕吐等3.体征胆囊增大：右上腹明显压痛、反跳痛或肌紧张（Murphy征阳性）黄疸：Mirizzi综合征肝总管狭窄； 炎症肝总管堵塞,辅助检查,血常规：白细胞计数增高B超 ：首选,治疗,手术治疗 胆囊切除术是最佳治疗方式开腹胆囊切除术(OC)腹腔镜胆囊切除术(LC) ：首选小切口胆囊切除术(OM)非手术治疗溶（碎）石治疗 效果不肯定,病例,患者，女，40岁。2年前因进食油腻食物后出现右上腹绞痛，呈阵发性，伴有肩背部放射痛，B超检查后确诊为“胆囊结石、胆囊炎”。入院后拟行腹腔镜胆囊切除术。,护理问题,1.疼痛 与胆囊结石嵌顿致胆囊强烈收缩有关3.知识缺乏 与缺乏胆石症相关知识有关4.潜在并发症 胆瘘,胆管结石,概述,分类,根据病因分类 原发性胆管结石 继发性胆管结石,根据位置分类 肝内胆管结石 肝外性胆管结石,病理生理,肝胆管梗阻胆管炎胆源性胰腺炎肝胆管癌,胆管结石,病因,肝外胆管结石原发性结石： 与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等因素有关继发性结石： 胆囊结石或肝内胆管结石排入胆总管内引起肝内胆管结石主要与胆道感染、胆道寄生虫、营养不良等有关 由于胆管解剖位置的原因，左侧结石比右侧多见,临床表现,肝外胆管结石 平时无症状或仅有上腹不适 当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症（腹痛、寒战高热及黄疸）,临床表现,肝外胆管结石腹痛：阵发性绞痛或持续性疼痛阵发加剧向右肩背部放射恶心、呕吐寒战、高热：剧痛后，39-40，弛张热黄疸：胆红素逆流入血引起有尿色变黄、大便颜色变浅（陶土样便）、皮肤瘙痒,临床表现,肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹部和胸背部 胀痛不适伴发胆管炎时表现为寒战高热和腹痛可出现黄疸可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征,辅助检查,实验室检查血常规检查肝功能检查影像学检查B超 为首选CTMRI或MRCPPTC、ERCP：仅用于诊断困难及准备 手术的病人,治疗,非手术治疗术前准备取石溶石排石,治疗,肝外胆管结石手术方式 胆总管切开取石、T管引流术 ：首选胆肠吻合术 常用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术Oddi括约肌切开成形术 微创外科治疗 ERCP同时行内镜括约肌切开（EST）、鼻胆管引流、胆道镜取石等,治疗,肝内胆管结石手术方式肝切除术： 最常用胆管切开取石术胆肠吻合术 多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合术肝移植术,病例,患者，男，60岁。半月前出现右上腹胀痛不适，并向右肩部放射，伴有寒战、发热，最高体温达到40，给予抗感染及对症处理后，发热寒战无好转，并出现皮肤巩膜黄染伴全身皮肤瘙痒，尿色呈深茶色，大便色无变浅，伴有纳差、乏力、恶心等不适，自发病以来体重下降5kg，为进一步治疗来院就诊,护理问题,1.急性疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关2.体温过高 与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关3.营养失调 低于机体需要量与疾病消耗、摄入不足及手术创伤等有关4.有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢有关5.潜在并发症 出血、胆瘘、感染等,护理措施,术前护理1.饮食护理：低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食2.疼痛护理：消炎利胆、解痉药。禁用吗啡3.皮肤护理：瘙痒病人温水清洗，避免搔抓4.发热护理5.营养支持,护理措施,术后护理1.体位：半卧位2.病情观察3.T管引流 （1）作用：引流胆汁和减压；引流胆道内残余结石；支撑胆道，维持胆道通畅；经T管取出残留结石和胆道造影,护理措施,术后护理3.T管引流（2）妥善固定（3）保持引流通畅：卧床患者T管远端不等高于腋中线，坐位不高于引流口水平，防止逆流半卧位以利引流定时自上而下挤捏引流管，防止堵塞引流管堵塞及时报告医师处理，禁止在无医嘱情况下擅自抽吸、冲洗、夹闭引流管。冲洗时应缓慢冲注，防止逆行感染勿压迫、折叠、扭曲引流管,护理措施,术后护理3.T管引流（4）观察记录胆汁量、颜色和性状第一个24小时可有300-500ml/d的引流液，以后逐渐减少到200ml/d术后初期可有血性引流液，1-2天转为棕绿色引流液过多（48小时后引流物超过500ml/d）、引流液突然增加或减少（引流管梗阻）、异常血性引流液（胆道出血）、脓性引流液（胆道感染）或结石等，及时汇报,护理措施,术后护理3.T管引流（5）预防感染，严格无菌操作：每日消毒连接管，每周更换引流袋一次，保持引流口敷料干燥，每日清洗引流口皮肤更换敷料（6）拔管：T管放置2周以上，若胆汁逐渐减少至200ml/d以下，大便颜色正常，无发热、腹痛、黄疸等症状，可考虑拔管拔管前，先在饭前、饭后夹管1小时，如无异,护理措施,术后护理3.T管引流常再全日夹管1-2日，无饱胀感，再通过造影，证实胆道通畅后，再持续开放引流管24小时后即可拔管，以引流造影剂拔管后，局部引流口用凡士林纱布填塞，1-2日内可自行闭合如果患者营养不良、一般情况差可延期拔管。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再做取石或其他处理,胆道疾病的检查护理,超声检查B超检查 诊断胆道疾病的首选方法检查前：3日禁食牛奶、豆制品、糖类等易发酵产气的食物；前1日晚餐进清淡饮食，保证胆汁充盈；检查当日空腹，禁食水，减少气体干扰检查中：多取仰卧位,胆道疾病的检查护理,放射学检查经皮肝穿刺胆管造影（PTC）检查前评估PT及PLT，做碘过敏试验并排空膀胱术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术前禁食46h有感染者遵医嘱用抗生素检查中：严密观察病人情况,胆道疾病的检查护理,放射学检查经皮肝穿刺胆管造影（PTC）检查后禁食2h，平卧46h，24h内卧床休息，避免增加腹压术后最常见的并发症是出血，严密观察生命体征、腹部体征保持引流管道的通畅遵医嘱应用抗生素及止血药,胆道疾病的检查护理,放射学检查经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）禁忌症：急性胰腺炎、碘过敏检查前禁食68h检查开始前1520min肌内注射地西泮510mg、山莨菪碱10mg及哌替啶50mg，口服咽部局麻药,胆道疾病的检查护理,放射学检查检查后护理观察病人体温、腹部体征及有无消化道出血的症状至少禁食2h，监测血清淀粉酶，低脂半流质鼻胆管引流者观察引流液的颜色、量和性状遵医嘱预防性应用抗生素,护理措施,5.并发症护理胆瘘（1）观察有无发热、腹胀和腹痛等表现，腹腔引流管是否引流出黄绿色胆汁样液体（2）体位引流：半卧位（3）补充水和电解质，维持平衡（4）保护瘘口周围皮肤,将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆瘘最重要的原则,护理措施,5.并发症护理出血:（1）严密观察生命体征及腹部体征、腹腔引流管及T管引流情况、有无黑便或血便（2）改善和纠正凝血功能:维生素K1,腹腔内：术后24-48H。血管结扎线脱落、肝断面渗血、凝血障碍,胆管内：术后早期及后期。结石、炎症等引起,胆道感染,概述,胆道感染示指胆囊壁和（或）胆管壁受到细菌侵袭而发生的炎症反应。,胆道感染,急性胆囊炎,慢性胆囊炎,急性结石性胆囊炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胆管炎,急性非结石性胆囊炎,胆囊炎,概述,急性结石性胆囊炎主要病因为胆囊管梗阻、细菌感染 病理过程：急性单纯性胆囊炎 急性 化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎和 （或）并发胆囊穿孔急性非结石性胆囊炎胆囊内胆汁瘀滞和缺血可能是发病原因易出现胆囊坏疽、穿孔,临床表现,症状腹痛 右上腹阵发性绞痛或胀痛消化道症状 恶心、呕吐等 发热 出现高热时警惕胆囊化脓、坏疽、穿孔或合并急性胆管炎。,饱食、进油腻食物后、夜间发作,放射痛,临床表现,体征右上腹压痛或叩痛Murphy征阳性 典型体征,辅助检查,实验室及影像学检查血常规 白细胞明显增高 血清胆红素、转氨酶、淀粉酶可有升高超声检查为首选诊断方法,治疗,对症支持后择期手术,尽早手术治疗,治疗,手术方法胆囊切除术 LC、OC、MC胆囊造口术超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术,护理措施,术前护理病情观察缓解疼痛控制感染改善和维持营养状况术后护理（参见胆石症病人的护理）,急性梗阻性化脓性胆管炎,概述,1.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）时胆道感染疾病中的严重类型，又称急性重症胆管炎2. AOSC的基本病理改变是胆管梗阻（胆总管结石）和胆管内化脓性感染，引起全身化脓性感染和多器官功能损害，甚至引起全身炎症反应、血流动力学改变和多器官功能衰竭,病因,临床表现,Charcot三联征,黄疸,剧烈腹痛,神志改变,休克,寒战高热,Reynolds五联征,辅助检查,实验室检查血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高肝功能：出现不同程度损害，凝血酶原时间延长血气分析：PaO2下降、氧饱和度降低、代谢性酸中毒、低钠血症等超声检查 是AOSC的主要辅助诊断方法,治疗,AOSC,切开减压,抗休克,通畅引流,抗生素,紧急手术，解除梗阻,护理措施,术前护理病情观察维持体液平衡维持正常体温维持有效气体交换营养支持完善术前检查及准备术后护理（参见胆石症病人的护理）,胆道蛔虫,临床表现,多见于青少年和儿童临床表现为突发性剑突下钻顶样绞痛，体征为剑突下方轻度深压痛，症征不符”为本病特点,治疗,B超检查为首选方法，ERCP可用于检查胆总管下段的蛔虫，并可钳取出虫体经积极非手术治疗未能缓解、或出现并发症时可行胆总管探查、取虫和T管引流术术后驱虫治疗，防止胆道蛔虫复发,练习,患者女性，50岁。胆囊结石病史1年余，主诉晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。体检示：体温39，脉搏120次/分，血压110/85mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛。实验室检查：WBC 10.5109/L，中性粒细胞0.79。,病例,1.导致该病人突然腹痛的原因是A.胆囊收缩，结石排入十二指肠B.结石阻塞胆管下