创伤休克凝血病救治欧洲指南

1,创伤失血性休克和创伤性凝血病的救治,福建医大协和医院 张良成,2,创伤失血性休克的复苏,创伤性凝血病的救治,3,Table 1 Grading of recommendations 24 (reprinted with permission),4,Table 1 Grading of recommendations 24 (reprinted with permission),5,Table 1 Grading of recommendations 24 (reprinted with permission),6,推荐1：对需要紧急外科控制出血的病人，应尽可能缩短损伤与手术之间时间（Grade 1A）,I. 初步复苏并防止进一步出血,推荐2：对四肢开放性损伤出血病人，手术前辅助使用止血带控制出血（Grade 1B）,推荐3：对没有征象提示即将发生脑疝的创伤者，初期采用平常的通气参数（Grade 1C）,但是应提高吸入气氧浓度,7,II.诊断和监测出血,推荐4: 初步评估:联合病人的生理现象、损伤解剖特征、损伤机制和对初期复苏的反应, 临床评估创伤出血程度(Grade 1C),8,徒手脉搏与血压,桡动脉搏动,股动脉搏动,颈动脉搏动,收缩压60mmHg,收缩压70mmHg,收缩压80mmHg,9,损伤解剖特征,骨盆大腿股骨后腹膜腹腔、肠管间隙颅脑。,II. 诊断和监测出血,10,损伤机制,坠落伤撞击伤锐器伤枪伤。,II. 诊断和监测出血,11,Table 2. ATLS classification of blood loss* based on initial patient presentation,生理现象,12,II. 诊断和监测出血,初期复苏的反应,Table3. Advanced Trauma Life Support (ATLS) responses to initial fluid resuscitation,13,推荐5 :立即干预: 已明确出血部位的出血性休克病人, 除非经过初期复苏措施能成功维持病情稳定, 应立即施行外科措施控制出血(Grade 1B),推荐6: 进一步检查: 未明确出血部位的出血性休克病人,应立即施行进一步的检查,以确定出血来源和出血量(Grade 1B),14,推荐7: 怀疑躯干损伤时，及早进行腹部超声或CT探测游 离液体(Grade 1B),推荐8: 腹腔内有游离液体且血流动力学不稳定者，应行 紧急干预 (Grade 1A),推荐9: 血流动力学已稳定者，仍需CT检查，以进一步评 估病情(Grade 1B),II. 诊断和监测出血,进一步检查,出血部位,15,推荐10: 不宜采用单次的Hct检查异常作为判断出血量的标志(Grade 1B),基础值细胞间液回输,进一步检查,出血量,II. 诊断和监测出血,16,推荐11: 建议通过测定血清乳酸Lac或碱缺失BD作为监测 出血和判断出血量的敏感指标 (Grade 1B),Lac has been used as a diagnostic parameter and prognostic marker of haemorrhagic shock since the 1960s 118.,an indirect marker of oxygen debt, tissue hypoperfusion and the severity of haemorrhagic shock 119-122,base deficit values derived from arterial blood gas analysis provide an indirect estimation of global tissue acidosis due to impaired perfusion.,进一步检查,出血量,II. 诊断和监测出血,17,评判出血是否有效控制和复苏效果,判定预后,Lac & BD,AG增大型代谢性酸中毒,血乳酸消失的半时反应速率约为10-15分钟, 停止生产后基本恢复至初始水平约30分钟左右,18,组织氧合,推荐13: 不合并脑损伤的创伤失血性休克在大出血未控制 前的初始阶段复苏目标收缩压80-90mmHg (Grade 1C),合并严重脑损伤的失血性休克目标血压应维持MAP 80-90mmHg (Grade 1C),对于合并颅脑和脊髓损伤、缺血性心脏/脑病、低血压时间过长者除外。,19,溶液治疗,推荐14: 创伤失血低容量性休克必须接受溶液治疗复苏 (Grade 1A),创伤失血低容量性休克初期容量复苏采用晶体溶液 (Grade 1B),具有严重脑损伤者, 应避免低张溶液治疗,如乳酸林格氏液 (Grade 1C),含糖溶液更应避免！,等渗盐水和林格液大量使用时容易导致高氯性酸中毒,会加重凝血病而增加用血量, 主张使用乳酸林格液A,A. Kiraly LN, Differding JA, Enomoto TM, et alResuscitation with normal saline (NS) vs lactated ringers(LR)modulates hypercoagulability and leads to increased blood loss in uncontrolled hemorrhagic shock swine modelJ Trauma 2006, 6l(1):57-64,Ringers acetate solution more rapidly ameliorated splanchnic dysoxia, as evidenced by gastric tonometry, than Ringers lactate,20,如果使用胶体液，应控制于每种溶液规定的剂量范围内(Grade 1B),人工胶体制剂可能通过降低Von Wilhbrand因子和因子水平, 抑制血小板功能, 干扰纤维蛋白原作用等, 加重凝血病.,Fenger-Erikscn C,Anker-Moiler E, Heslop J, et al. Thrombelastographie whale blood clot formation after ex vivo addition of plasma substitutes: improvements of the induced coagulopathy with fibrinogen concentrateBr J Anaesth, 2005, 94(3): 324-329.,21,血管加压药和正性肌力药,推荐15: 对溶液治疗复苏无反应时，建议使用血管加压药 维持目标动脉压(Grade 2C),The first step in shock resuscitation is to rapidly restore mean arterial pressure and systemic blood flow to prevent regional hypoperfusion and tissue hypoxia,Fluid resuscitation is the first strategy applied to restore mean arterial pressure in hemorrhagic shock,Vasopressor agents may also be transiently required to sustain life and maintain tissue perfusion in the presence of:, life-threatening hypotension; even when fluid expansion is in progress and hypovolaemia has not yet been corrected.,22,去甲肾上腺素_ NE ？,血管加压药和正性肌力药,It is now recommended as the agent of choice to restore arterial pressure during septic shock,NE exerts both arterial and venous a-adrenergic stimulation,尤其induces venoconstriction of the splanchnic circulation in particular, which increases the pressure in capacitance vessels and actively shifts splanchnic blood volume to the systemic circulation.,Animal studies have suggested that NE infusion 可减少为达到目标血压所需的复苏液体、并且失血量少、 显著提高存活.191,191. Poloujadoff MP, : Improved survival after resuscitation with norepinephrine in a murine model of uncontrolled hemorrhagic shock. Anesthesiology 2007, 107:591-596.,23,去甲肾上腺素？,血管加压药和正性肌力药,NE 对人失血性休克的效果尚未经过严格的考察研究,对一项正在进行的多中心、前瞻性队列研究的An interim analysis提示, that the early use of vasopressors for haemo-dynamic support after haemorrhagic shock may be deleterious compared to aggressive volume resuscitation and should be used cautiously.192,192. Sperry JL: Early use of vasopressors after injury: caution before constriction. J Trauma 2008, 64:9-14.,如果使用NE, 必须遵从所需要达到的动脉压目标 (systolic arterial pressure 80 to 90 mmHg),Vasopressors may be useful if used transiently to sustain arterial pressure and maintain tissue perfusionin face of a life-threatening hypotension,24,Cardiac dysfunction could be altered in the trauma patient following cardiac contusion, pericardial effusion or secondary to brain injury with intracranial hypertension,建议:具有心肌功能不全表现时输注正性肌力药 (Grade 2C),血管加压药和正性肌力药,left ventricular function is already impaired before trauma,vasopressors may increase cardiac afterload if the infusion rate is excessive,The presence of myocardial dysfunction requires treatment with an inotropic agent, such as dobutamine or epinephrine.,在缺乏有效评估心功能或不能监测心输出下, cardiac dysfunction must be suspected in the presence of a poor response to fluid expansion and NE.,25,多巴酚丁胺,血管加压药和正性肌力药,肾上腺素,主要作用于1受体, 对2及受体作用相对较小心肌产生变力作用(变时弱), 可降低外周血管阻力(后负荷减少) 当联合受体阻滞剂时, 受体的作用得到增强, 产生血管收缩当大剂量时,2作用渐明显,推荐: 使心输出量增加的输注速度范围2.5至10ug/kg/分钟;使血液动力学得到适当改善的剂量常常达20ug/kg/分钟;,小剂量: 2.5至10ug/kg/分钟; 中剂量: 20ug/kg/分钟; 大剂量: 20ug/kg/分钟,变力、变时, 强、发掘心肌潜力,损害心肌?,26,推荐15 立即干预: 已明确出血部位的出血性休克病人,除非经过初期复苏措施能成功维持病情稳定, 应立即施行外科措施控制出血(Grade 1B),推荐16: 目标血红蛋白Hb维持70-9Og/L (Grade 1C),对于合并颅脑和脊髓损伤、缺血性心脏/脑病、低血压时间过长者适当提高Hb水平(100g/L),27,推荐12: 应常规检查创伤后凝血病的发生，且应及早、重复、综合检测PT/APTT/fibrinogen/Plt (Grade 1B),建议: 使用粘弹性测定技术辅助判定凝血病特征并指导止血治疗 (Grade 1C),. 凝血功能与止血,推荐23: 尽可能早实施凝血功能监测和支持(Grade 1C),？,28,急性创伤性凝血病,创伤性凝血病de认知,概念,创伤早期的凝血病,创伤相关的凝血病,创伤休克的急性凝血病,创伤性凝血病与DIC,29,凝血因子的丢失、稀释和消耗酸中毒低体温导致的凝血因子功能障碍,创伤性凝血病de认知,创伤性凝血病的发病机制及影响因素,传统认知,30,发生时间更早大量溶液复苏前,创伤性凝血病的发病机制及影响因素,新近认知,3336低体温对凝血因子活性影响不是很大,体温降低达32时才明显影响凝血因子功能,低体温对血小板功能影响更明显,首选血管、膀胱、食管或直肠内探头测定体温,31,低温,Hypothermia, defined as a core body temperature 18s /INR 1.5或PPT60 s作为诊断凝血病的基本标准,37,氨甲环酸,推荐24: 对创伤出血或具有严重出血危险的患者，尽可能早使用氨甲环酸，负荷剂量1g/10min推注，继续以1g/ 8 h 静脉输注(Grade 1A),推荐: 创伤出血患者受伤后3小时内给予氨甲环酸 (Grade 1B),建议: 在出血病人处理方案中，应有在病人输送至医院途 中即给予氨甲环酸 (Grade 1B),创伤性凝血病防治,38,推荐26: 大量出血病人应早期给予血浆(FFP)或病原灭活血浆(Grade 1B)、或纤维蛋白原(Grade 1C),建议: 如果继续需要血浆，建议血浆与红细胞的比例至少 为1:2 (Grade 1B),推荐: 没有大量出血的情况，应避免使用血浆 (Grade 1B),预期24 h内输入8-l0 u浓缩红细胞，即应该输注新鲜冰冻血浆,39,酸中毒,凝血功能异常,低体温,消耗性凝血病,稀释性凝血病,功能性凝血病,死亡三角,警惕“致死性三联征”,创伤性凝血病的防治,低体温对血小板功能影响更明显,3336低体温对凝血因子活性影响不是很大,pH7.4降到7.0, a活性可降低90,a/组织因子复合体活性降低55,Xa/V a触发的凝血酶原激活率降低70,40,血栓弹力图 TEG,R(反应时间),K,a角,MA(最大血块强度),CI(综合凝血指数),LY30与EPL,41,FFP: 全血(ACD抗凝)h或(CPD抗凝)h内于条件下分离心将血浆,迅速-30以下冰冻,含全血所有的凝血因子,有效期1年,普通血浆:全血在保存期内或过期天内经自然沉降或离心后分出血浆, 立即-30冰冻,有效期为年。含全部稳定凝血因子,缺乏不稳定的和因子,主要用于补充除和以外的因子缺乏症。,新鲜冰冻血浆保存期满年，可改为普通冰冻血浆 ；,42,. 凝血功能与止血,纤维蛋白原和冷沉淀,推荐27: 大量出血病人应早期给予血浆(FFP)或病原灭活血浆(Grade 1B)、或纤维蛋白原(Grade 1C),推荐27 : 大出血伴有血栓弹力图提示纤维蛋白功能缺乏或血浆纤维蛋白原水平低于1.5-2.0g/L,使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀 (Grade 1C),建议: Fg浓缩物首剂量3-4g或冷沉淀50mg/kg(相当于15-20单位),根据粘弹性或Fg水平重复使用 (Grade 1B),1U冷沉淀含纤维蛋白原 约200300 mg, 和X约100IU,43,为新鲜冰冻血浆在水浴中经一系列程序制得,冷沉淀,含有因子和纤维蛋白原，可治疗因子和纤维蛋白原缺乏引起的出血或血友病,体积为25 ml5ml/单位(袋), 由400 ml全血制成, 其中含因子80IU、纤维蛋白原150mg以及血管血友病因子(vWF), 纤维粘连蛋白(Fn),因子等,通常输注剂量0.11.5单位/kg体重,输注注意事项：1.应按ABO血型相容原则输注,不需做交叉配血2.融化后的冷沉淀应在4-6小时内尽快输用,不可再重新冻存3. 输速不低于200ml/h,44,. 凝血功能与止血,血小板,推荐28: 血小板量应维持大于50109/L(Grade 1C),建议: 持续性出血或合并TBI时，Plt应维持高于100 109/L (Grade 2C),建议: Plt首剂量为4-8 单位或1 package (Grade 2C),1：1：1的比例输注血浆/血小板/红细胞有益,45,. 凝血功能与止血,抗血小板治疗,推荐30: 大出血或抗血小板治疗合并颅内出血(Grade 2C),建议:血小板功能检测(Grade 2C),建议:血小板功能不良伴有微血管渗血,Plt浓缩物(Grade 2C),建议: 钙离子,46,. 凝血功能与止血,凝血酶原复合物PCC,推荐31: 及早使用PCC拮抗口服抗维生素K的抗凝血药 (Grade 1B),建议:血栓弹力图检测提示凝固起始延迟的出血者，给予PCC。 (Grade 2C),含凝血因子、及少量其它血浆蛋白(另含肝素及适量枸椽酸钠、氯化钠)预防和治疗因凝血因子、及缺乏导致的出血用于逆转抗凝剂(如香豆素类、茚满二酮等)诱导的出血已产生凝血因子抑制性抗体的甲型血友病患者治疗敌鼠钠盐中毒,47,推荐21: 对于严重创伤表现为重度休克、持续出血凝血病的患者，建议实行损伤控制手术(Grade 1B),采用有限损伤的手术(Grade 1C),损伤控制手术,局部止血措施,推荐22: 外用止血药与外科手术、静脉或填塞止血联合应用(Grade 1B),48,旨在提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平,2006 年“针对创伤大出血的教育努力” (Educational initiative on critical bleed-ing in trauma, EICBT) 国际行动,Hoyt DB. Coagulopathy associated with trauma J. J Trauma, 2008, 65(4): 747.,49,损伤控制复苏 (damage control resuscitation, DCR),严重创伤大出血救治总体指导思想的更新,损伤控制外科 (damage control surgery, DCS),50,“损伤控制复苏”,Damage control resuscitation, DCR主要内涵：,(1)允许性低血压复苏；,(2)识别和预防低体温；,(3)纠正酸中毒；,(4)早期认识并立即纠正凝血病,DCR的核心是将凝血病的防治提高到创伤复苏至关重要的位置，强调要在创伤极早期实施DCS的同时积极纠治凝血病。,51,. 迅速控制出血,推荐18: 通过填塞、直接外科手术、局部止血措施，尽早控制出血，必要时甚至采用主动脉钳夹(Grade 1B),推荐19: 骨盆骨折且失血性休克者，应行骨盆闭合和稳固处理(Grade 1B),推荐20: 骨盆骨折经稳固处理及复苏，血流动力学仍持续不稳定者，应尽早进行腹腔填塞、血管栓塞和/或外科手术控制出血 (Grade 1B),早期腹部出血控制,骨盆