非计划性拔管事件原因分析及预防

非计划性拔管事件原因分析及预防,护理部 杨林杰2014年03月07日,案例,2012年4月5日 患者秦某，因躁动夜间一直给予镇静镇痛治疗。管床医生在晨间查房时要求停用镇静药物，停药后患者意识未恢复，手脚及躯体活动频繁。夜班护士A守在病床前固定牵引架以保证牵引的效果，但未注意到手的约束不当致使患者将尿管拔出。,主要内容,UEX背景原因预防,概念,非计划性拔管 ( UEX,unplanned extubation ) 是ICU 中常见的问题之一。 是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管1。 也指根据病情需要仍需留置，却因某种因素不得不拔除的事件。,常见置管,气管内插管 各种深静脉置管 鼻胃管 导尿管 各种负压式引流管,发生率,大概在10% 2.8%-20.6%不等10 0.7%-25%14 数据提示：就在我们身边也很有可能发生UEX 台湾省一项对成人ICU，1.5年的调查显示： （1）高达22.5% （2）其中91.7%属自行拔管，8.3%属意外3。,发生率顺位,UEX的发生率顺位4： 胃管 气管插管 静脉插管 尿管 引流管 胸腔闭式引流管、T管、脑室引流管 扩展：各类探头？ 颅内压、反搏管,影响,非计划性拔管 ，可导致2： 损伤 延长住院时间 增加患者住院费用 甚至死亡,我院UEX的基本情况,原因,全面质量管理，（TQM，Total Quality Management）指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。TQM五要素 人，Man 机，Machine 料，Material 法，Method 环，Environments,特性要因图,非计划性拔管,人,护士,沟通能力不足,评估能力不足,观察能力不足,固定方法不正确,护理知识经验缺乏,医生,因病情原因未使用镇静剂,患者或家属,意识障碍或躁动,风险意识不足,环,法,料,人力资源不足,约束用具针对性差,适应症未明确,约束方法欠妥,观察流程未规范,人，Man,护理人员 与患者及家属沟通能力不足、宣教不到位 管道风险评估能力不足（未约束或有效约束） 采取有效的肢体约束是降低UEX发生率的重要措施5 病情观察能力不足、巡视不及时 管道固定方法不正确 管道护理知识及经验缺乏 ,人，Man,患者或其家属 意识障碍或躁动 局部或全身性疼痛或瘙痒，耐受性差 术后麻醉未清醒、言语表达不清、留置管道极不耐受等，均是潜在的有意和无意拔管的危险因素2。 管道风险意识不足，依从性差,人，Man,医生 未使用镇静、镇痛类药物？ 关于气管插管 研究结果1：没有充分、合理地使用镇静剂是UEX发生的危险因素6 研究结果2：适当的化学镇静剂可能是一种降低UEX发生的方法7 研究结果3：苯二氮卓不能有效地治疗躁动和预防自我拔管8 Meta分析结果：自行拔管的患者中，超一半接受了药物镇静或约束9 问：盲目镇静镇痛或约束，是否给医务人员带来了虚假的安全感？,料，Material,用具约束用具：选择范围窄、针对性差病床：无适合的约束固定位置,法，Method,未实际应用到护理工作中的（高风险）患者评估体系(1) 格拉斯哥昏迷量表（GCS，Glasgow Coma Scale） 前瞻性研究：GCS昏迷指数越高，患者自我拔管的风险就越高10(2)疼痛评分 疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因12(3)拉姆斯镇静量表（RASS，The Ramsay Sedation Scale） 镇静试验：RASS 得分是5时，患者和护士双方是最满意的13(4)急性生理功能和慢性健康状况评分系统（APACHE 评分) 回顾性研究：发生UEX的患者，APACHE 得分是20（15-25）11(5) ,法，Method,未明确约束适应症约束方法欠妥约束后观察流程未规范 暂无约束实践指南 或 约束标准作业程序？（SOP，Standard Operating Procedure）,技术,效率,预防,培训,标准化,环，Environments,病房加床多，护理人力资源情况待改善 相悖的研究结果：护士的工作负荷影响UEX的发生率？3,12 病房环境 声、光等环境刺激 限制陪护或探视 ,预防措施,在过去20年里有很多关于UEX的研究，却只有少数研究就预防措施在降低UEX发生率的有效性方面进行了评估，包含以下方面9：护士继续教育避免患者激动24小时床边监护改变体位前对管道安全性的评估与固定医护人员能力护患比,预防措施,抛砖引玉： 正确地评估管道风险,预防措施,抛砖引玉： 正确地评估管道风险 医护共同关注合理镇静、镇痛、约束,预防措施,抛砖引玉： 正确地评估管道风险 医护共同关注合理镇静、镇痛、约束 管道固定技术培训与考核 经验交流会，各科室之间约束用具及方法的经验交流 案例分享会，预防PICC非计划性拔管或者减轻穿刺部位瘙痒等 借鉴伤口工作坊 ,预防措施,抛砖引玉： 正确地评估管道风险 医护共同关注合理镇静、镇痛、约束 管道固定技术培训与考核 引进或设计合适的约束用具,预防措施,抛砖引玉： 正确地评估管道风险 医护共同关注合理镇静、镇痛、约束 管道固定技术培训与考核 引进或设计合适的约束用具 关注健康宣教效果 修订实践指南或标准作业程序 借鉴：压疮实践指南,借鉴：压疮实践指南,预防措施,抛砖引玉： 正确地评估管道风险 医护共同关注合理镇静、镇痛、约束 管道固定技术培训与考核 引进或设计合适的约束用具 关注健康宣教效果 修订实践指南或标准作业程序 ,前沿信息,敬请关注：管道护理小组2014年9月份国家级继续教育课程,参考文献,Epstein SK, Nevins ML, Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilationJ.Am J Respir Crit Care Med, 2000,161:1912-1916.陈爱萍，蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展J.中华护理杂志,2007,42（10）:934-937.Shu-Hui Yeh,Li-Na Lee ,Tien-Hui Ho,et al.Implication of nursing care in the occurrence and consequences of unplanned extubation in adult intensive care unitsJ.International Journal of Nursing studies,2004,41:255-261.范河谷,关月嫦,许智红.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策J.南方护理学报,2002,9（6）:34-36.钱淑清.ICU病人非计划性拔管的原因分析与护理J.护理研究，2005,19（3）:480-481,参考文献,何海崧ICU患者意外拔管因素分析及护理对策J.现代临床护理,2005,4(1):16-17.Kapadia F. Effect unplanned extubation on outcome of mechanical ventionJ. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2001,163:1756.Tung A,Tadimeti L,Caruana-Montldo B,et a1.The relationship of sedation to deliberate self-extubationJ. J Clin Anesh,2001,13(2):24-27. Paulo Sergio Lucas da Silva,Marcelo Cunio Machado Fonseca.Unplanned endotracheal extubations in the intensive care unit: systematic review, critical appraisal, and evidence-based recommendations.Society of Critical Care Anesthesiologists,2012;114(5):1003-14.,参考文献,Moons P,Sels K,De Becker W,et al.Development of a risk tool for deliberate self-extubation in intensive care patientsJ.Intensive care medicine,2004,30:1348-1353.Krinsley JS,Barone JE.The drive to survive unplanned extubation in the ICU.Chest,2005,128:560-566.陈瑞贞，詹秀妹某区域教学医院神经外科加护病房病患管路异常滑脱改善专案G护理研究论文集台北：新光医院，2001：233-236Angers G,Bouachour JP.Gouello B,et al. Unplanned Extubation in Adult Intensive care u