脑出血教学查房

脑出血教学查房,姓名：潘维（本科生）科室：神经外科12病区指导老师：凌淑芳,患者基本病史,患者：韩宪荣，女，74岁，因急起头痛、右侧肢体无力一天入院现病史：患者于一天前大便时突然出现头痛、恶心，无呕吐，右侧肢体活动不利，右上、下肢抬起困难，伴言语不清，无肢体抽搐，来我院急诊就诊，查头颅CT示左侧脑出血破入脑室，现为进一步治疗，收入我科，病程中患者无复视、视物旋转，无发热，无饮水呛咳，小便失禁，未进食既往史：患者既往有“高血压病”病史多年，未服药时血压在180/110mmHg以上。有2型糖尿病病史，血糖控制不详。两年前患者右侧股骨粗隆间骨折，行牵引治疗，一直卧床。否认“肝炎、伤寒、结核”等病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史个人史：生居于原籍，否认长期外地拘留史，否认血吸虫疫水接触史，否认工业粉尘及毒物接触史,入院查体：BP186/149mmHg,嗜睡，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿专科检查：神经系统：嗜睡，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，右侧肌张力低，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，感觉基本对称，指鼻实验准，右侧病理征阳性。不全运动性失语头颅CT：左侧脑出血破入脑室,概念和病因,概念：脑出血是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。病因：高血压合并细小动脉硬化（最常见）、脑动脉粥样硬化、颅内动脉瘤和动静脉畸形、脑动脉炎、血液病、梗死后出血、脑淀粉样血管病、脑底异常血管网病、抗凝和溶栓治疗等。,临床表现,多见于50岁以上有高血压病史者，男性较女性多见，冬季发病高体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状发病时血压明显升高,常见出血部位,壳核出血：最常见，约占脑出血的50%60%丘脑出血：约占脑出血20%脑干出血：约占脑出血10%小脑出血：约占脑出血10%脑室出血：约占脑出血3%5%脑叶出血：约占脑出血5%10%,脑出血的实验室及其他检查,头颅CT：是确诊脑出血的首选检查方法，可清晰、准确显示出血部位、出血量大小、血肿形态、脑出血情况及是否破入脑室等。发病后即刻出现边界清楚的高密度影像。头颅MRI：对检出脑干、小脑的出血灶和检测脑出血的演进过程优于CT，比CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。脑脊液：重症依据临床表现可确诊者不宜进行此项检查，以免诱发脑疝。DSA：可显示脑血管的位置、形态及分布等。其他检查：包括血常规、血生化、凝血功能、心电图等，有助于了解病人的全身状态。,诊断,50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状，进展迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血CT检查：脑出血部位出现高密度影脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿MRI、DSA适于排除非高血压性脑出血,治疗要点,一般治疗：卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体功能位，鼻饲，预防感染，维持水电解质平衡等脱水降颅压：20%甘露醇125-250ml，快速静滴，1次/6-8h，疗程7-10天。呋塞米20-40mg静注，2-4次/天。甘油果糖250ml静滴，3-6小时滴完，1-2次/天，脱水降颅压作用较甘露醇缓和，用于轻症、重症病人病情好转期和肾功能不全者。控制血压：脑出血急性期一般不予应用降压药物，而以脱水降颅压治疗为基础。但血压过高时，应及时控制血压。注：脑出血病人血压降低速度和幅度不宜过快、过大，以免造成脑低灌注。,治疗原则为脱水降颅压、控制血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、加强护理防治并发症。,止血和凝血治疗：仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，对高血压性脑出血无效外科治疗：一般认为手术应在发病后6-24小时内进行亚低温疗法：局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法,可减轻脑水肿，减少自由基生成，促进神经功能缺损恢复，改善病人预后，且无不良反应，安全有效康复治疗：病人生命体征稳定、病情不再进展，应尽早进行肢体、语言功能和心理的康复治疗，以恢复其神经功能，提高生存质量。,护理,一、潜在并发症：脑疝2013-05-23护理目标：病人住院期间不发生脑疝护理措施：1、评估脑疝先兆：剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不 安、血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍。一旦出现 要立即汇报医师 2、经常巡视病房，观察病人 3、告知病人保持情绪稳定的重要性，尽量减少搬动， 减少打扰 4、备好抢救设备，随时配合抢救2013-06-03护理评价：病人入院至今没有发生脑疝,二、头痛：与颅内压增高有关2013-05-23护理目标：病人住院期间头痛症状得到改善护理措施：1、病人出现剧烈头痛、严重呕吐伴意识障碍应立即静脉 输注20%甘露醇250ml内加地塞米松5mg-10mg。协助 医师做好对症处理、脑室引流术前准备等。严密观察意 识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及肢体活动，做好护理记 录 2、病人保持情绪稳定，尽量减少探视人数，情绪激动可 引起血压升高导致再次出血。 3、保持大便通畅，避免用力咳嗽2013-06-03护理评价：病人入院至今头痛症状得到改善,三、躯体移动障碍：与脑出血导致运动功能受损有关2013-05-23护理目标：病人住院期间能够适应进食、穿衣等缺陷的状态，生活 需要得到满足护理措施：1、经常巡视病房，了解病人需求 2、保持床单整洁、干燥，减少对皮肤的刺激 3、正确使用便器 4、保证病人安全，防止坠床等意外发生 5、协助病人洗漱、进食等 6、注意保暖，防止感冒 7、协助其增强自我照顾的能力与自信心2013-06-03护理评价：病人入院至今生活需要得到满足,四、有皮肤完整性受损的危险：与肢体活动障碍有关2013-05-23护理目标：患者住院期间皮肤完好无破损护理措施：1、评估患者营养状况、皮肤完整性 2、讲解定时翻身的意义 3、协助患者每两小时翻身一次，避免拖拉推等动作。检 查受压处皮肤情况 4、保持床单、衣服清洁干燥 5、保持皮肤清洁干燥2013-06-03护理评价：患者住院至今皮肤完好、无破损,五、便秘：与长期卧床、运动减少有关2013-05-23护理目标：患者在三日内能自行排出软便护理措施：1、评估病人排便习惯 2、嘱病人多吃含纤维素的食物，如芹菜、豆角、白菜 等。水果或其他多渣食物如笋类、面粉、麦片、麸皮等 也利于通便 3、鼓励病人多饮水，每日2500ml以上 4、告知病人养成定时排便的习惯，排便时不要太用力 5、每天可顺时针按摩腹部，促进肠蠕动 6、一旦出现排便困难，应立即告知医护人员，可使用 开塞露或低压盐水灌肠2013-05-25护理评价：病人自行排出软便一次,六、有使用综合症的危险：与右侧肢体活动障碍有关2013-05-23护理目标：患者住院期间能配合运动训练，不发生关节僵硬、挛缩及 肌肉萎缩护理措施：1、评估患者右侧肢体活动障碍程度 2、告知病人及家属早期康复的重要性 3、活动或康复训练时应注意劳逸结合，避免受凉或体 力活动过度 4、避免在右侧瘫痪肢体进行输液2013-06-03护理评价：患者住院至今能配合运动训练，未发生关节僵硬、挛缩 肌肉萎缩,七、知识缺乏：缺乏疾病相关知识及保健知识2013-05-23护理目标：病人及家属在三天内了解疾病相关知识，知晓保健的重 要性护理措施：1、用通俗的语言向病人及家属讲解相关知识 2、鼓励病人及家属提出问题，耐心给予解答 3、告知病人及家属控制血压的重要性，要长期控制 血压 按时按量服药，不可擅自增减药物 4、告知病人及家属要保持情绪稳定，保持大便通 畅，戒烟戒酒 5、可用询问的方式让病人或家属复述所说内容 6、定时发放健康教育处方，提供适合病人学习的 知识2013-05-25护理评价：病人及家属在三天内了解相关知识,健康指导,疾病预防指导：指导高血压病人避免使血压骤然升高的各种因素，如保持情绪稳定和心态平和，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激；建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力活、脑力过度劳累和突然用力；低盐、