重症感染及感染性休克

严重感染及感染性休克severe sepsis and septic shock,背景,严重感染(severe sepsis) 及其相关的感染性休克(septic shock )和多脏器功能障碍综合征是当前重症加强治疗病房内病人主要的死亡原因, 也是当代重症医学面临的主要焦点及难点,每年都影响着全球范围内成千上万的患者, 其中有四分之一甚至更多的患者发生死亡。在严重脓毒症发病第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施极有可能影响患者的预后。,概 念,严重感染（severe sepsis）指全身感染伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。感染性休克（septic shock）严重全身性感染患者经足量液体复苏仍难以逆转的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。,概 念,全身炎症反应综合症（SIRS）指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特点。,概 念,全身炎症反应综合症（SIRS） 1.体温38或36 2.心率90次/分 3.呼吸频率20次/分或PaCO2 32mmHg 4.外周血白细胞计数12109/L或 4109/L或未成熟白细胞10% 患者符合其中2项或2项以上,诊断标准,感染性休克的诊断标准包括:(1) 临床上有明确的感染; (2) 有SIRS 的存在; (3) 收缩压90mmHg 或较原基础值下降的幅度40mmHg至少1 小时或血压依赖输液或药物维持;(4) 有组织灌注不良的表现如少尿( 30ml/ h)超过1 小时或有急性神志障碍。,血流动力学监测,一般表现平均动脉压尿量皮肤温度或花斑神志改变缺点：不够敏感，不能较好反映组织氧合,血流动力学监测,中心静脉压（CVP）和肺动脉嵌压（PAWP）反映前负荷的压力指标CVP812mmHg、PAWP1215mmHg为治疗目标单一测量值意义不大，应连续动态观察,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险,容量负荷试验,SSC指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 min,Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,容量负荷试验,每10分钟测定CVP CVP2mmHg 继续快速补液 CVP25mmHg 暂停快速补液，10分钟后再次评估CVP5mmHg 停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,治疗,1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做)A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究)B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)C (完成良好、设对照的观察性及队列研究)D (病例总结或专家意见,低质量研究),集束化治疗,集束化治疗（sepsis bundle）：对于重症感染及感染性休克患者，除了积极有效的血流动力血支持外，还需要联合其他有效的治疗，形成一个联合治疗的套餐。,集束化治疗,Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004; 32:858873,严重感染的治疗,早期复苏 一旦确定存在组织低灌注，应立即早期复苏，而不是在转入ICU后进行。目标：保证足够的组织灌注。6小时内达复苏目标。,早期复苏,6小时内复苏目标（1C） 中心静脉压（CVP）812mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kghr 中心静脉混合静脉血氧饱和度和（ ScvO2 ）70%或者混合静脉血氧饱和度（SvO2）65%,Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327.,早期复苏,如果在早期复苏6小时中，CVP已经达标，但是对应的ScvO2和SvO2值没有达标，可以输入浓红使HCT30%，或使用多巴酚丁胺，最大剂量为20ug/minkg(2C),Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327.,病原学诊断,如延迟抗生素治疗不会延误病情，在使用抗生素之前进行细菌培养。（1C）血培养：经皮穿刺血培养 经48小时血管内置管处血培养其他培养：尿液、痰液、伤口分泌物等 尽可能及时快速进行影像学检查以早期确 定潜在感染灶。 （1C）,Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327.,抗生素治疗,在确认感染性休克（1B）或严重感染还没出现感染性休克（1D）1小时之内尽早使用静脉抗生素。早期经验性抗感染治疗应使用一种或多种广谱抗生素，并要有足够的药物浓度以渗透到可能导致重症感染的病灶中。（1B）,Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327.,抗生素治疗,每天评价抗生素治疗方案，以达最佳疗效，并防止产生细菌耐药，减少药物毒性降低医疗费用。（1C）,抗生素治疗,对重症感染患者进行经验性治疗时，联合治疗不超过35天，一旦找到敏感病原应选择敏感的单一治疗。（2D）抗生素疗程一般为710天，但对于治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或免疫缺陷的患者，应适当延长疗程。（1D）如患者现有临床症状确定为非感染性因素引起，应迅速停止抗生素治疗。（1D）,病原学治疗,特殊解剖部位的感染要尽快做出病因诊断或者排除诊断（1C），并尽可能在症状出现6小时内完成。（1D）对病原学进行治疗时，采用对生理损伤最小的有效干预措施。 （1D）,液体治疗,复苏液体选择 晶体液：生理盐水、平衡液 胶体液：血浆、白蛋白、人工胶体 5%葡萄糖无扩容作用,液体治疗,理想情况下,输注的晶体液约有25%存留在血管内，其余75%分布于血管外间隙。临床上输注1 L 晶体液后,血管内容量可增加100200 ml。在最初的24 h 内,感染性休克的复苏治疗常常需要大量的晶体液(610 L) 。,液体治疗,白蛋白是一种天然的血浆蛋白质，构成了正常人血浆胶体渗透压的75 %80 %。输注1 L的5 %白蛋白溶液，血管内容量增加5001000 ml。,液体治疗,羟乙基淀粉是一种人工合成的胶体溶液。为6 %的生理盐水溶液。胶体渗透压约为300 mmol/ L。输注1 L 羟乙基淀粉能够使循环容量增加7001000 ml ，至24 h 后仍可维持40 %的最大扩容效果。,液体治疗,目前没有证据支持某种液体复苏效果优于其他种类液体。（1B）有研究表明晶体液和胶体液复苏效果没有差异。要达到同样治疗目标，晶体液用量是胶体液的45倍。晶体液价钱更便宜。,液体治疗,液体复苏的初始目标：CVP至少到8mmHg，机械通气患者达12mmHg。(1C)采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善。(1D)对怀疑有容量不足的患者进行液体冲击时，在开始的30分钟，至少用1000ml晶体液或300500ml胶体液。CVP或PAWP增加而无血流动力学改善时，应降低输液速度。(1D),血管加压类药物,平均动脉压应保持65mmHg。(1C)去甲肾上腺素或多巴胺为纠正感染性休克时低血压的首选。(1C)如效果不明显，可将肾上腺素作为首选。(2B)不推荐将低剂量的多巴胺作为肾脏保护药物。(1A)所有需要血管升压药物的患者在条件允许情况下尽可能建立动脉通路。(1D),心肌收缩性治疗,出现心脏充盈压升高心输出量降低时，提示心肌功能障碍，应加用多巴酚丁胺。(1C)已予液体复苏及应用了血管加压药物的前提下，心输出量仍然低，应使用多巴酚丁胺。(1C),皮质激素,对于成人脓毒性休克患者静脉肾上腺皮质激素的给与，只建议在血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感时应用（2C）针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。,血液制品,当血红蛋白低于70g/L时输注红细胞，使血红蛋白维持在7090g/L。(1B)在无出血或有计划的侵入性操作时，如凝血试验正常，不建议用新鲜冰冻血浆。(2D)当血小板5109/L，无论是否出血都推荐输注血小板。当血小板530109/L，并有明显出血危险时，可考虑输血小板。外科手术或侵入性操作需要高血小板计数50109/L 。(2D),严重感染的支持治疗,对ALI/ARDS患者采取小潮气量，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg (1B)。把被动通气病人的最初平台压高限设置为小于等于30 cmH2O。在评估平台压时应考虑病人胸廓的顺应性（1C）。应建立一定的PEEP，以防止呼气末肺泡萎陷。 (1C)如无禁忌，机械通气患者床头抬高3045度。(1C),严重感染的支持治疗,机械通气患者建议予镇静镇痛治疗。(1B)镇静治疗可以间断镇静，或者持续镇静每日唤醒。 (1B)严重感染患者应避免使用神经肌肉阻滞剂，除非