脑静脉系统脑出血诊治

脑静脉系统相关性脑出血诊治进展,现 状,脑出血年发病率为60-80/10万，急性期病死率达30%-40%高血压并小动脉硬化为主要病因，随着脑动脉血管成像技术的普及，动脉瘤、烟雾病、淀粉样脑血管病等其他动脉病变性脑出血也普遍被认识静脉系统相关性脑出血尚未得到重视,高血压性脑出血,机制：长期高血压导致动脉硬化和小动脉瘤的形成，血压骤然升高后可导致动脉破裂引发脑出血特点：急性起病多分布于基底节区、小脑、桥脑等处先有血肿，后出现脑水肿等继发性损害,静脉相关性脑出血发病机制,主要脑静脉系统血栓的发生率,横窦血栓形成 86上矢状窦血栓形成 62直窦血栓形成 18脑浅部静脉血栓形成 17颈内静脉血栓形成 12Galen静脉及脑内静脉血栓形成 11,易感因素,遗传性因素：抗凝血酶/蛋白C/蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗、凝血因子V Leiden突变、凝血因子 G20210A突变等获得性因素：妊娠、产褥期、药物（避孕药等）、血流动力学异常、自身免疫性疾病、感染脑静脉系统血栓形成常为多因素协同作用所致,静脉相关性脑出血临床表现,临床症状,全脑症状头痛： 80%90%患者，全颅，进展，持续。视乳头水肿意识障碍痫性发作：发生率约为40%，早期癫痫的发生率为6.9%局灶性神经功能缺损少见或罕见：海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏头痛发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯精神症状、单一或多发性颅脑神经损害等,诊断与鉴别诊断,静脉相关性脑出血影像学表现,AHA/ASA脑静脉系统血栓形成（CVT） 诊断和管理指南（2011）,临床诊断,临床拟诊原发性颅内压增高的患者，指南推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（级推荐；C级证据）对于非典型头痛患者，也推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（a级推荐；C级证据）,CVT诊断的重要手段：,CVT诊断的重要手段：分为三个阶段：CT或MRI平扫；CTV或MRV；DSA；对于病情稳定的患者，应在36个月后复查CTV或MRV,实验室检查,常规血液学检查：血常规、血生化、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间（I级推荐 C级证据）筛选导致高凝状态的病因：口服避孕药、潜在炎症性疾病、感染状态（I级推荐 C级证据）D-D二聚体： 高敏免疫学或快速ELISA检测有助于诊断， 结果正常提示脑静脉系统血栓可能性小（IIb 级推荐 B级证据） 如临床高度怀疑脑静脉系统血栓，即使D-D二 聚体正常也应进一步检查评估,影像学检查CT/MRI平扫 I级推荐 C级证据,CT/MRI平扫用于疑诊患者的初步评估 阴性结果不能排除CVT诊断 对平扫阴性但临床疑诊CVT或平扫发现CVT需明确血 栓范围者，应行静脉系统检查(CTV/MRV),影像学检查血管造影（DSV）,IIa级推荐，C级证据 临床高度怀疑CVT者，如CTV/MRV不能 确诊，推荐脑血管造影检查. DSA清晰显示上矢状窦血栓形成及皮层静 脉充盈扩张,CVT合并脑出血的治疗与管理 抗凝及血管内介入治疗,IIa级推荐 B级证据 CVT无论是否合并颅内出血，均应立即给予抗凝治 疗，可选用肝素或低分子肝素，之后用维生素K拮抗 剂治疗 IIb级推荐 C级证据 充分抗凝治疗后病情仍恶化者，可考虑血管内介入 治疗,CVT合并脑出血的治疗与管理 对症治疗,严重占位或合并持续颅内高压的颅内出血导致神经系统功能恶化者，可考虑去骨瓣减压术（IIb级推荐 C级证据）不推荐使用类固醇药物，除非存在其他需类固醇治疗的潜在疾病（III级推荐 B级证据）,急性CVT的治疗与管理 对症治疗,癫痫发作，有脑实质损害者推荐尽早给予足量抗癫痫药物治疗预防癫痫发作（I级推荐 B级证据）; 无脑实质损害者，可推荐抗癫痫治疗预防癫痫发作（IIa级推荐 C级证据）无癫痫发作者不推荐常规给予抗癫痫治疗（III级推荐 C级证据）,病例1,女性患者 21岁因头痛伴恶心呕吐3天入院既往有反复头痛病史查体示脑膜刺激征（+）CT示双侧脑室出血D-D二聚 体4.06 ug/mL正常值范围0-0.5 ug/mL）,病例1,头颅MRI（2014.1.23 治疗前）：示双侧丘脑、左侧颞叶、胼胝体压部肿胀，直窦及左侧横窦、乙状窦、双侧大脑内静脉T1WI呈高信号，MRV示直窦及大脑大静脉未 见明确显影抗凝治疗2周，症状好转，复查头颅MRI（2014.2.5）示直窦及大脑大静脉显影,病例2,女性患者 27岁 因突发右上肢无力1天，意识障碍 伴四肢抽搐6小时入院 既往体健 意识模糊，双瞳孔等大等圆，眼 球向右侧凝视，四肢肌力、肌张 力查体不配合，病理征（-）。 头颅CT示双侧顶、额叶多发出血 D-D二聚体定量 13.91 ug/mL,病例2,头颅MRV（2013.8.9）示上矢状窦及左侧横窦未见显影抗凝治疗2月，症状好转，复查头颅MRI（2013.10.16）示直上矢状窦及左侧横窦显影,病例3,女性患者 27岁因突发头痛伴恶心呕吐4天入院1月前有剖宫产手术史神清，右下肢肌力IV级，右侧腱反射大于左侧，右侧巴氏征（+）头颅CT示左侧颞叶脑出血D-D二聚体定量 3.49 ug/mL,病例3,头颅MRV（2013.9.18） 示左侧乙状窦和横窦血栓 形成 抗凝治疗近2月后复查头 颅MRV（2013