脑卒中康复——结局及教育

脑卒中常见并发症及预后,郑州大学第四附属医院康复科李小云,1.痉挛2.吞咽障碍3.肩部并发症4.直立性低血压5.深静脉血栓形成6.肺部感染7.泌尿系感染8.废用、误用综合征,1.痉挛,痉挛（spasticity）是指在上运动神经元损伤后，由于脑干和脊髓反射亢进而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛的评定，现在大多采用Ashworth痉挛量表,痉挛的临床意义,痉挛的益处1借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走。2活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力，但向心收缩力弱。3可相对保持肌容积。4在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松。5降低麻痹性肢体的依赖性水肿。6充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性。,痉挛的弊端1由于阵挛、髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站立平衡。2由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期。3导致缓慢的自主运动。4由于屈肌痉挛导致皮肤应力增加，这一现象也可发生在床位和轮椅体。5由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛造成的挛缩危险。,6自发性痉挛导致睡眠障碍。7由于髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能。8由于痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等。9虽然大部分痉挛可无疼痛，但持续的屈肌痉挛可导致疼痛。10可增加骨折、异位骨化的危险性。,痉挛的常见诱因,活动速度各种疼痛各种情绪激动和紧张各种内脏器官疾病的发作尿潴留、泌尿系统感染便秘自主神经功能紊乱,处理方法,解除诱因运动：利用各种反射性抑制控制痉挛，增强主动肌运动功能来对抗痉挛肌肉，增强主动肌和拮抗肌的交互抑制来改善痉挛，合理采用痉挛肌肉的离心收缩来改善痉挛，牵伸训练物理因子：痉挛肌和拮抗肌的交替功能刺激（低频），热效应和冷疗（红外线；热传导；温水浴；蜡疗；合适时间的冷刺激）药物：巴氯酚；安定；盐酸替扎尼定，2利多卡因肌肉或神经阻滞，肉毒毒素神经阻滞手术：神经切断术,2.吞咽障碍,1定义： 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、面颊、食管括约肌功能受损，不能安全有效地把食物从口送到胃内而取得足够营养和水分的进食困难。2诊断标准： A.食物或饮品从口腔输送至食管上段的过程中出现问题。B.口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵不能正常吞咽，引起营养不良。C.食物误入气管，引起反复肺部感染、误吸性肺炎,吞咽障碍分类,功能性吞咽障碍: 无解剖结构异常，属于口咽、软腭舌、面颊、食管等运动异常引起的障碍。包括：肌肉病变：如重症肌无力、多发性肌炎等。神经系统疾病：如脑卒中、痴呆、帕金森病、运动神经元病等。食管动力性疾病如胃食管反流、食管贲门失迟缓症等。心理因素：如癔症。,器质性吞咽障碍： 口、咽、喉、舌、面颊、食管等吞咽的通道其解剖结构异常引起的吞咽障碍。如：吞咽通道及邻近器官的炎症、损伤、肿瘤、外伤、气管插管、手术或放疗等。,吞咽障碍分类,吞咽障碍不良后果,误吸： 由于气管和食管的毗邻关系，固体食物、流质、口咽分泌物可通过声门进入呼吸道。正常人可通过咳嗽反射排出呼吸道异物。吞咽障碍患者的吞咽生理机制受损，误吸频繁导致脱水、营养不良、肺部感染的发生率增高。食之愉悦的良好心态也会受影响，生活质量降低。营养不良： 与吞咽障碍有关的营养不良常由进食恐惧、吞咽困难、消化不良引起，病人体能、抵抗力下降，从而无法实施肢体功能康复计划。乏力、嗜睡、淡漠，进一步影响吞咽功能。脱水：指的是身体组织内缺少足够的水和电解质来维持健康。,正常吞咽分期,根据食团在吞咽时所经历的解剖位置，将吞咽全程分为3期：口腔准备期/口腔期、咽期、食管期1口腔准备期/口腔期：吞咽反应开始之前，食物在口腔被咀嚼并形成食团的过程叫口腔准备期。食团从口腔进入咽部的过程称为口腔期。食物进入口腔咀嚼舌后形成食团舌尖上举接触硬腭、下颌舌骨肌等肌群收缩食团推向软腭后方、咽腔。舌的运动对于这一期的吞咽动作很重要。舌上的食物通过舌的搅拌形成食团后，被传送至口腔后部，触发吞咽反射食物被送入咽。此期是在大脑皮层控制下进行的随意动作。,口腔准备期/口腔期病理,1口唇闭合不良：导致食物溢出，唇齿部的抿合动作是触发吞咽动作的要素之一。病人即便存在咽反射，也会因抿合动作不良而产生呛咳。2舌根与软腭闭合不良：导致食物容易向后落入气道引起误吸。齿龈沟残留：是颊肌瘫痪导致，而舌肌运动障碍则导致病人无法将食物从齿龈沟舔出。常见于偏瘫鼻唇沟变浅一侧，伴鼓腮漏气，提唇和示齿动作障碍。并且齿龈沟内残留食物未充分咀嚼，在不进食时容易漏入口腔并造成误吸。,3食团形成障碍：水、半流质不需咀嚼，也不易形成食团。半固体食物容易形成食团，但需要舌的搅拌和挤压。固体食物需要咀嚼。选择不适于病人咀嚼能力的食物，舌部的运动障碍以及唾液分泌功能异常等因素均可引起食团形成障碍。4颞下颌关节咬合障碍：常见于病人因鼻饲导致颞下颌关节长期制动引起的关节活动范围和障碍疼痛咀嚼肌由三叉神经下颌支支配，因此三叉神经损伤也可引起咬合障碍。此外，脑损伤病人还可能出现咬肌无力或痉挛。,口腔准备期/口腔期病理,正常咽期,2咽期：食团从咽进入食管的过程。该阶段从食团通过腭舌弓时开始，在喉部上抬后结束。由于咽腔与口腔、鼻腔喉腔、食管相通，必须关闭与鼻腔、喉腔的通道，食物才能经咽进入食管。吞咽时由于食团刺激了软腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收缩，结果使软腭上升，咽后壁向前突，从而封闭了鼻腔通道，食物不能进入鼻腔；同时声带内收，会厌软骨向后弯曲，喉头上抬升高并向前紧贴会厌软骨，声门关闭，封闭了与气管的通道，并使呼吸暂停，防止食物进入气管。此时由于喉头前移，食管上口环咽肌开放，食团就从咽被挤入食管。正常人仅需0.6秒。,咽期病理,1软腭异常：上抬无力导致颚咽部无法闭合，吞咽过程中口腔与鼻腔仍然相通，食物向鼻腔倒流，从而在吞咽后发生误吸。2咽喉部上提异常：甲状舌骨肌、颚咽肌功能障碍以及舌骨上提障碍均可导致咽和喉的上提异常，气道在吞咽过程中未能及时关闭，导致误吸。3咽缩肌无力：导致会厌谷和梨状隐窝食物残留，在吞咽结束后产生误吸。4环咽肌功能障碍：环咽肌松弛障碍、张力异常、纤维化、或肥大增生均可导致协调障碍。5延髓麻痹：分为真性延髓麻痹和假性延髓麻痹,正常食管期,食管期:食团由食管进入胃的过程。食团进入食管后，继而引起食管蠕动，通过食管上端的阶段性收缩和食管下端的括约肌放松，将食团推向前进。当食团到达食管下端时，贲门舒张，食团便进入胃内。此期也属于不随意运动，是由脑干（第IX和第X对脑神经）和肌间神经从的控制的一系列反射调节完成，食团正常运行时间约610秒。,食管期病理,1食管运动障碍：弥漫性食管痉挛、食管失迟缓、硬皮症、环咽肌功能障碍、老年性食管功能紊乱。2食管炎：胃食管返流症、食管感染、放疗性食管炎、药物性食管炎。3结构异常：异物嵌顿、肿瘤、或淋巴结肿大等因素均可导致吞咽异物感和吞咽困难。,吞咽障碍治疗,间接训练基础训练：口腔颜面肌、颈部屈肌、下颌关节关节活动度训练改善咽反射训练：反复冰刺激软腭及咽喉壁闭锁声门练习：让患者大声发“啊”。这项练习训练患者随意闭合声带，可有效地防止误咽。 声门上吞咽：这是一组训练动作，可先让患者充分吸气，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼气，最后咳嗽。这是利用停止呼吸时声门闭锁的原理进行训练，最后咳嗽是为了清除喉头周围残存的食物。适用于咽下过程中引起误咽的患者。,直接进食训练当患者神志清楚、病情稳定、有咽反射，并可随意咳嗽时就可练习进食。进食的体位患者在半*位时发生误咽少，程度轻，故开始练习进食时，以半*位头稍前倾进食为好。偏瘫者，可采取健侧在下的侧卧位，颈部稍前屈，这样易引起咽反射，并可减少误咽。另外，患者颈部向患侧旋转可减少咽部食物的残留。进食训练训练用的食物应选则既容易在口腔内移动又不易出现误咽的均质胶冻状或糊状食物，如蛋羹、面糊等，还要照顾到患者的喜好及营养成分等。因为液状食物虽容易在口腔移动，但对咽部刺激弱，易出现误咽。固态食物容易刺激咽反射，误咽少，但需充分咀嚼，且不易移至咽部。,吞咽障碍治疗,吞咽障碍治疗,因此，患者可用蛋羹、面糊等食物进行初期训练，逐渐过渡到进普通饮食和水。 训练时，一口的进食量以1小汤匙为宜，进食速度不要过快，每进食一口后，要让患者反复吞咽数次，尤其应注意的是，酸性和含脂肪多的食物吸入易发生肺炎。此外，还应定时进行口腔护理，防止食物残渣留存在嘴里。为防止食道反流造成误吸，患者在餐后应保持坐位半小时以上。,3.脑卒中肩部并发症 肩关节半脱位,肩关节半脱位1、肩关节半脱位特征： 肩胛带下降，肩关节腔向下倾斜 肩胛骨下角的位置比健侧低 病侧呈翼状肩 2、肩关节半脱位的原因： 解剖结构不稳定 肩关节固定结构起不到固定作用 病侧上肢自身重力牵拉,3.脑卒中肩部并发症 肩关节半脱位,3肩关节半脱位的预防： 上肢处于迟缓性瘫痪时，保持肩胛骨的正确位置（是否使用肩吊带尚有争议） 4肩关节半脱位的治疗： 按照肩胛骨的正确位置及肱骨头在肩关节腔内位置进行纠正，恢复肩部的固定机制。 通过逐步递加强度刺激，促进相关肌群的活动。 在不损伤肩关节及周围组织的条件下，做被动无痛性全关节活动。,3.脑卒中肩部并发症 肩手综合征,临床特征：手肿以腕关节以下为主伴；或者不伴肩痛；手指屈曲活动受限；皮温增高以手背为主；严重出现手指变形肌肉萎缩。发生机制：1腕关节不合理的体位 2病侧手的任何小的创伤,3.脑卒中肩部并发症 肩手综合征,临床表现 第一期： 病侧手突然浮肿，运动范围明显受限。 水肿在病例手背，掌指关节、拇指及其他4指 皮肤无皱褶，特别是指节、近端及远端指间关节 水肿有柔软感和膨胀感，终止于碗关节及其近端 手肌腱被掩盖而看不出 手颜色改变，橘红或紫色，特别是处于下垂状态 水肿表面有微热及潮湿感 指甲发生变化，与健手相比表现为苍白、不透明,3.脑卒中肩部并发症 肩手综合征,第二期： 手及手指有明显的难以忍受的压痛加重 肩痛及运动障碍 手的水肿减轻，皮肤湿度增高、发红 手皮肤肌肉萎缩，手掌呈爪形，手指挛缩 X线可见手骨质疏松样变化,3.脑卒中肩部并发症 肩手综合征,第三期： 水肿、疼痛完全消失 手的活动能力永久丧失 特征性的畸形手： 第三期是不可逆的终末阶段。病手完全废用，成为终身残疾。,3.脑卒中肩部并发症 肩手综合征,治疗：以预防为主，及时消肿，避免进展 1 首先是抬高肢体腕关节背屈位 2 冰水浸泡法 3 冷水-温水交替浸泡法 4 星状神经节阻滞 5 向心性缠线加压法,4.直立性低血压,直立性低血压是指突然站立时血压得急剧下降，引起内环境稳定受损。 治疗：高盐饮食；穿弹力紧身衣裤和弹力长袜 ；起床或下地时动作应缓慢 ，双下肢活动片刻后再缓慢起立 ；盐酸米多君有增加外周动、静脉阻力的作用 。,下肢深静脉血栓,原因：长期卧床或下肢下垂时间过长肌肉泵功能下降或消失血流减慢血液高凝状态血管内皮破坏血小板沉积增多,下肢深静脉血栓,临床表现：患侧下肢肿胀局部温度升高关节受限重时发绀或肢体远端坏死治疗：主动运动、被动运动、抬高下肢、穿压力筒袜、压力回流、功能电刺激、溶栓、介入或手术,肺部、泌尿系感染,昏迷、吞咽障碍者吸入食物、呕吐物、气管分泌物导致肺部感染。治疗上给予吸痰、排痰及抗生素应用。对尿潴留者，应严格掌握导尿和留置导尿管的适应证，尽量避免或减少泌尿道插管，做好护理预防感染，若感染者合理应用抗生素 。,压疮,预防：以预防为主，提前消除各种容易引起压疮的因素。了解导致患者产生压疮的潜在危险因素，如大小便控制能力，皮肤的感觉及张力等。摆放正确的体位翻身或转移时应注意避免拖、拉、推、拽，减少摩擦力和剪切力， 保持床单位平整、清洁，贴身衣物的柔软，无褶皱 维持足够的营养，可选择高蛋白高热量的食物。 认真检查，及时发现压红或破溃以便处理,压疮,创面处理：创面冲洗初期可选择减压贴、水胶体敷料、透明敷料它允许氧气与水蒸汽通过，但液体和细菌不能通过，可保持湿润环境促进肉芽生长。 后期可选择脂质水胶体敷料、水胶体敷料（减压贴、溃疡贴、透明贴、溃疡糊、溃疡粉）、水凝胶类敷料（水解胶、清创胶）、泡沫类敷料，此类敷料结合使用可使空气及水蒸气透过，降低伤口感染的机会，保持湿润的环境，促进自溶性清创，吸收渗液。手术治疗,废用综合征,定义：是指患者因长期卧床不活动，或活动量不足及各种刺激减少，全身或局部的生理功能衰退，出现了关节挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩等症状。心肺系统功能减退表现为废用性功能低下、体位性低血压、未稍循环障碍、肺部感染和肺梗塞等；其他系统的功能减退表现为食欲不振、便秘、泌尿系统感染、泌尿系结石、皮肤指甲萎缩等；精神智力方面的减退表现为忧郁、智力减退、假性痴呆等。,误用综合征,误用综合症：是指不正确地治疗所造成的人为的症候群，在脑卒中患者中常见的误用综合征有对关节不合理用力所致炎症，韧带、肌腱和肌肉等的损伤，骨关节变形，痉挛状态的增强，异常步态的习惯化及跌倒所致骨折等。一般上肢屈肌占有优势且痉挛明显，下肢伸肌占有优势且痉挛明显。,卒中后疼痛,措施：原发病治疗心理治疗物理治疗针刺治疗、HeNe激光进行穴位照射镇痛、或用强度较大的激光进行交感神经节照射治疗药物治疗 最为普遍，治疗中枢性疼痛的药物主要有三类：镇痛药、抗抑郁药和抗惊厥药。应首选中枢性非阿片类镇痛药，如曲马多、右旋美沙芬、可乐定等。阿片类,镇静药(如安定等)或中枢性肌松剂(如巴氯芬等) 。手术治疗，将电极植于丘脑腹后核进行刺激治疗，或以其他方式对丘脑腹后核进行毁损性治疗,第五节 脑卒中的康复结局,脑卒中的康复结局影响因素：病变的类型，大小，部位神经学治疗和康复学治疗开展的时机、方法、持续的时间康复的愿望或主动性其他 如年龄、全身状况（如心、肝、肺、肾疾患、恶性高血压、癌症、严重感染等）、认知障碍、心理障碍、言语障碍、吞咽障碍、平衡障碍感觉障碍、空间忽略症、视觉缺损、以及肩-手综合征、废用综合征、误用综合征、肩痛症、肩关节脱位、异位骨化、下肢深静脉血栓,第五节 脑卒中的康复结局,脑卒中的发病类型、发病部位、发病严重程度是不可控因素。脑卒中患者开展康复治疗的时机、方法、持续时间、渴望康复的程度、心理状态、基础疾病控制质量、并发症和合并症的预防和处理等是可控因素，直接影响脑卒中的康复结局。康复的理论基础，经康复治疗，通过脑细胞重塑，神经网络重建，脑功能代偿等生理机制，可使脑卒中功能障碍达到明显改善。,第五节 脑卒中的康复结局,康复治疗的时间开展得越早结局越好。原则上讲，只要生命体征平稳48小时，就可以开展康复治疗。一般的脑梗死，当天可以开展康复预防治疗大面积脑梗死、较严重的脑出血，有脑水肿、高颅压，积极控制颅压和脑水肿，待生命体征平稳后即可进行康复预防治疗，一般在2周内，多于310天开始康复预防治疗开展康复治疗晚，康复结局差，合并症多。一般说，3月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处,第五节 脑卒中的康复结局,康复治疗的时间开展得越早结局越好 康复治疗越规范系统结局越好 康复的主动性越高结局越好 脑卒中的并发症和合并症预防和处理得越好结局越好康复治疗的疗程越充足结局越好,第五节 脑卒中的康复结局,瘫痪恢复的次序一般为先下肢后上肢，先近端后远端。肩功能恢复早于手，拇指功能恢复最慢。但有例外，少数手指瘫痪较轻的患者，手功能恢复较肩部功能恢复快。,第五节 脑卒中的康复结局,言语障碍的康复结局卒中后失语症在我国约占卒中病人总数的22%32%。言语功能障碍影响医患沟通，直接影响运动功能的恢复和其它康复治疗，应高度重视、与PT同步进行。经适当康复治疗，绝大多数患者，可以在数周内，恢复一定的口语表达功能。,第五节 脑卒中的康复结局,吞咽障碍的康复结局:急性期的吞咽障碍发生率为30%50%，随着病情的推移，百分比逐渐下降。吞咽障碍常见于重症患者，常影响其它康复进行。必须对康复治疗目标给予正确的估计，吞咽障碍患者经康复治疗不但是功能水平的恢复，而且可能是能力水平的恢复。一般，初发者，85%以上可恢复；反复发病者，有11%以上最终鼻饲。长期鼻饲患者可选择空肠造瘘，可防止吸入性肺炎。,第六节 脑卒中的健康教育,一级预防教育是指对有脑卒中倾向但无脑卒中病史的个体发生脑卒中的预防。对危险因素的许多可控因素应积极防治。1.防治高血压 高血压是脑卒中发病的最主要因素。氯化钠每天的摄入量控制在36克禁烟限酒适量运动，每周做150分钟中等量有氧运动,第六节 脑卒中的健康教育,一级预防教育1.防治高血压放松心态，调整生活工作节奏控制血糖、血脂和体重不同的病要控制在不同的血压水平，一般人控制在140/90mmHg下，糖尿病人控制在130/80mmHg下，心血管病人舒张压控制在85mmHg下不同的病人要选择不同的降压药，糖尿病人首选血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂，心脏病人可选钙离子拮抗剂或受体拮抗剂等。并注意血压负荷，在血压高峰前服药，老年高血压患者应逐步降压以避免并发症,第六节 脑卒中的健康教育,一级预防教育2.防治高脂血症 控制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入，尽量食用不饱和脂肪酸；甘油三脂增高可加用贝特类或烟酸类降脂药，甘油三脂应控制在150mg/dl(1.7mmol/L)以下；LDL-C增高、HDL-C降低、总胆固醇增高、载脂蛋白B增高首选他汀类降脂药强化降脂，HDL-C应控制在40mg/dl(1.15mmol/L)以上，女性HDL-C目标值应高出男性10mg/dl,LDL-C控制在100mg(2.6mmol/L)以下。,第六节 脑卒中的健康教育,一级预防教育3.防治高血糖 控制总热量，控制蛋白、脂肪、碳水化合物比例，增加运动量，调整心态、调整生活方式。有糖尿病家族史，要定期复查血糖。血糖升高，应积极应对，根据血糖和胰岛素检测，合理选择磺脲类、双呱类或胰岛素等治疗，积极改善胰腺功能。糖化血红蛋白（Aic）应7%，在不引起明显低血糖的前提下，可6%。全球糖尿病患者2.46亿，中国糖尿病患病率居世界第二位，2006年统计2100万，每510年增长1-3倍。患病前预防糖尿病发生，患病后预防糖尿病并发症。,第六节 脑卒中的健康教育,一级预防教育4.防治超重或肥胖 适当增加食物纤维，每消耗1000千卡热量，摄入食物纤维14克，增加运动量，控制总热量。5.抗血小板预防