脑卒中急性期血压管理最新进展及指南解读

2015-07-12/星期日,神经内科 Department of Neurology,脑卒中急性期血压管理最新进展及指南解读,李 又 佳,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,主要内容,一、概述二、各国高血压指南；三、各国卒中指南（缺血性）；四、各国卒中指南（出血性）；五、指南小结及思考；六、个人体会及意见。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述,血压是指： 测血压要求：原发性高血压诊断：,体循环 动脉 血压,半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱，安静环境下在有靠背的椅子上安静休息至少5分钟。,成人在安静、清醒和非药物状态下，采用标准测量方法，至少3次非同日（“偶测血压”）收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg者。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述,为什么测血压有 这些要求？（禁烟、禁咖啡、排空膀胱、安静环境下安静休息）为什么原发性高血压的诊断要求有 这些前提条件？（安静、清醒和非药物状态下，采用标准测量方法，至少3次非同日测得高值）,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述,人体实际的血压测量值（“动态”血压）受多种内外环境因素的影响，如体位、心理、情绪、运动、进食、吸烟、饮酒、噪音、疼痛、气温、应激事件等因素。测量血压时要求排除各种干扰因素，要求在测量血压前必须在安静环境下休息之后，使身心放松，呼吸、心率平稳，避免测量时情绪紧张，精神不安及应激事件。这样测出的血压值（“静态”血压），才是真正反应体内的血压，否则没有统一标准，无法得出一个大家公认的参考值，各个研究之间也无法对比，各说各话。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述,给一个刚剧烈运动过 测血压高于140/90mmHg的人 降压治疗？卒中急性期测量的患者血压,符合前述的血压测量要求吗？,算“静态”血压吗？,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述,脑卒中发病时，血压往往或升高，可能的原因： 既往高血压； 卒中本身就是一个应激事件； 神经内分泌系统激活（交感神经、糖皮质激素和盐皮质激素）； 另一方面卒中急性期患者往往合并有 颅高压(Cushing反应)、缺氧、疼痛、恶心呕吐、尿潴留、躁动、紧张焦虑、病房环境的噪音、睡眠障碍、“白大衣效应” 等等因素情况， 另外部分患者使用了甘露醇后造成短时的高血容量，也可使血压进一步升高；,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述,脑卒中发病时，血压往往或升高，可能的原因：合并血管的狭窄者，可能需要更高的平均动脉压来维持适当的脑灌注压，机体通过神经体液因素自动调高机体血压。（卒中后Bayliss 曲线右移）,脑血流量的自动调节(Bayliss效应 ),神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述,卒中急性期测量的患者血压高 需要降压处理吗？,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述,有研究发现，脑梗死急性期约70%的患者血压增高，目前关于脑梗死急性期血压增高的发生机制尚未完全明确。近年部分研究结果发现脑梗死急性期血压与预后存在U型关系，即血压过低或过高预后均差。颅内出血则有所不同。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述,脑梗死后持续的高血压 加重脑梗死区域的脑水肿且增加缺血转化为 脑内出血的风险； 同时增加心、脑、肝、肾等器官功能损害； 使卒中再发的风险明显增加。,脑梗死后血压过低,脑灌注,侧支循环开放,缺血半暗带损伤加重,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述,卒中急性期测量的患者血压不符合前述的血压测量要求，不算“静态”血压；那么卒中后血压高怎么办？降？不降？,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述,脑卒中急性期,有害升高值（呕吐、疼痛、尿储留等） ？,有益升高值（开放侧支循环等） ？,“静态”血压值,假设：血压实测值（“动态”血压值） =,+,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述,“静态”不可知（往往无确切高血压病史或者患方忘记既往血压值高血压笔记），或者是“事后诸葛亮”。高的“动态”血压值很可能是有害的。2014年发表的CATIS研究提示强化降压可能是安全的。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述,脑卒中急性期,有害升高值（呕吐、疼痛、尿储留等）30,有益升高值（开放侧支循环等）20,“静态”血压值150,eg：血压实测值（“动态”血压值） 200 =,那应该是降多少对病人最有利呢？30?,理论上降低10mmHg？,止吐、止痛、导尿等 30-20=10,但实际工作中是不可能的：静态血压等多不可知！,+,（24-48h后）,-20,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述二、各国高血压指南；三、各国卒中指南（缺血性）；四、各国卒中指南（出血性）；五、指南小结及思考；六、个人体会及意见。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,二、各国高血压指南,2003年,JNC7： 在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。 在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平（大约160/100 mm Hg）。 ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低脑卒中复发率。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,二、各国高血压指南,2013年的JNC8没有提及急性期的这个问题。同年发布的ASH/ISH 社区高血压管理指南、 AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议也没有提到这个问题。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,二、各国高血压指南,2007年，ESH/ESC高血压治疗指南： 对于糖尿病以及高危或极高危患者，如有相关临床疾病（卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）的患者，目标血压应至少降至130/80mmHg以下。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,二、各国高血压指南,2013年，ESH/ESC高血压治疗指南：,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,二、各国高血压指南,2010年，中国高血压防治指南： “5.1. 治疗目标”： 处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,二、各国高血压指南,高血压指南总的趋势： 早年较积极，近年谨慎。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述二、各国高血压指南；三、各国卒中指南（缺血性）；四、各国卒中指南（出血性）；五、指南小结及思考；六、个人体会及意见。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,三、各国卒中指南（缺血性）,2007AHA/ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南： 指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在更确定的数据出现之前，建议以审慎的态度来处理高血压。（I类建议，证据水平C）；1.溶栓前血压185/110mmHg（I类，证据B）；2.不溶栓者收缩压220 mmHg 或平均血压120mmHg，才使用降压药（I类，证据C）； 3.既往高血压者，如神经情况稳定，应在约24h后重新开始使用降压药物（IIa类，证据B）。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,三、各国卒中指南（缺血性）,2013AHA/ASA急性缺血性脑卒中早期治疗指南： 未接受再灌注治疗患者的高血压管理仍然是难题。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24h，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，在急性卒中机构内处理高血压的获益仍不明确。（b类，证据水平C）。有恶性高血压或其他需要积极降压的内科疾病者，应当按需降压。1.溶栓前使血压185/110mmHg（I类，证据水平B）；2.对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压220 mmHg 或舒张压120mmHg 才使用降压药（I类，证据水平C）；3. 除非有特殊禁忌，以前有高血压的患者，如神经情况稳定，在发病24h 后重新开始使用降血压药物是合理的（IIa类，证据水平B）,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,三、各国卒中指南（缺血性）,ESO 2008缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南： 血压的管理和治疗是卒中管理中有争议的部分。 1.溶栓前将血压控制185/110mmHg(IV类证据，优良临床实践GCP点)。2.急性卒中后不建议常规降压(类证据,GCP点)。 3.血压过度升高(220/120mmHg)者，或伴有严重心脏衰竭、主动脉夹层或高血压脑病者，建议谨慎降压，反复测量(类证据, GCP点)。 4.建议避免急速降压(类证据,C级建议)。（避免舌下含服硝苯地平；北美通常静脉应用拉贝洛尔或乌拉地尔，有时硝普钠）。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,三、各国卒中指南（缺血性）,2005中国脑血管病防治指南：脑血管病患者多伴血压升高。由于合并高血压的机制及相关因素比较复杂，在处理高血压时，难以有一个统一的方案，必须进行个体化治疗，才能达到较理想的血压水平，有利于脑血管病的总体治疗和康复。急性期脑梗死如果220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。出血脑梗死，应使血压180/105mmHg。急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg。规范降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后4 周）开始。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,三、各国卒中指南（缺血性）,2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南：病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，发病24小时后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,三、各国卒中指南（缺血性）,2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南： 溶栓前应使收缩压180/100mmHg。缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。 应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。 血压持续升高（收缩压200mmHg或舒张压110mmHg）或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可谨慎降压，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,三、各国卒中指南（缺血性）,中国急性缺血性卒中诊治指南2014：病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分可靠的研究证据。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,三、各国卒中指南（缺血性）,中国急性缺血性卒中诊治指南2014: 溶栓前应使收缩压180/100mmHg。缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。 应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。 血压持续升高（收缩压200mmHg或舒张压110mmHg）或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。卒中后若病情稳定，血压持续140/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,三、各国卒中指南（缺血性）,缺血性卒中指南关于降压的趋势： 一直较谨慎，但2014年CATIS研究发表后有变化。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,三、各国卒中指南（缺血性）,2013年11月发表的CATIS研究，入组4071例48小时内发病的缺血性卒中，结果提示强化降压（入院24小时内降低收缩压10-25%，以在7天内实现收缩压低于140mmHg，舒张压低于90mmHg，并在患者剩余住院时间内维持该血压控制水平 ）无明显获益，但可能是安全的。2014年10月发表的ENOS试验：对于收缩压为140至220 mmHg，且无卒中以外靶器官损害的患者，急性卒中时降低血压治疗未被证明有益。2015年2月发表的FAST-MAG试验显示，卒中后第一时间给予静脉硫酸镁治疗，患者的结果并不优于安慰剂组。这提示我们：在缺血性卒中急性期如何调控血压也许并不如我们想象中的那么重要，顺其自然也许是对的。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述二、各国高血压指南；三、各国卒中指南（缺血性）；四、各国卒中指南（出血性）；五、指南小结及思考；六、个人体会及意见。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,四、各国卒中指南（出血性）,2010AHA/ASA 自发性脑出血诊疗指南：对于收缩压为150220 mmHg的ICH患者，快速将收缩压降至140mmHg很可能是安全的(IIa推荐，B级证据)。2015AHA/ASA 自发性脑出血诊疗指南：对于收缩压在150-220mmHg之间、无急性降压治疗禁忌的ICH患者，将收缩压紧急降至140mmHg是安全的(I类推荐，A级证据)，并有利于改善功能预后(IIa类推荐;B级证据)。依据：急性脑出血抗高血压研究 （ATACH）和急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT、INTERACT-2）三个研究,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,四、各国卒中指南（出血性）,2012AHA/ASA动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南:在从aSAH发病到动脉瘤修补期间，应使用静脉滴注药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关性再出血风险，并维持脑灌注压(I级推荐，B级证据)。旨在降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确，但将收缩压降至160mmHg是合理的(IIa级推荐，C级证据)。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,四、各国卒中指南（出血性）,2014ESO自发性脑出血管理指南：急性ICH的6小时内进行强化降压治疗，即1小时内达到目标收缩压140mmHg是安全的，而且可能优于目标收缩压180mmHg。无特别推荐的降压药物。（中级别、弱推荐）,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,四、各国卒中指南（出血性）,2013ESO颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南：在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在180 mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标(GCP标准)。如果在应用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步降低血压(级证据，C级推荐)。如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90 mmHg以上(GCP标准)。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,四、各国卒中指南（出血性）,2005中国脑血管病防治指南： 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。血压200/110mmHg 时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。 蛛网膜下腔出血：伴有不同程度的高血压时，可将血压降至正常水平。一般常规静脉点滴尼莫地平，既可达到降血压目的，又可有效防止脑动脉痉挛。脱水降颅压治疗也可达到抑制反射性高血压的效果。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,2010年，中国高血压防治指南： “5.1. 治疗目标”：处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。 “6. 特殊人群高血压的处理”：急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据。仅供参考建议。脑出血部分：急性脑出血患者，1.如果收缩压200mmHg 或平均动脉压150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5 分钟一次。2.如果收缩压180mmHg 或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；3.如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg 或目标血压为160/90mmHg），密切观察病情变化。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,四、各国卒中指南（出血性）,2006中华医学会编著了“出血性脑血管病诊疗指南”；卫生部疾病控制司与中华医学会神经病学分会发表了“SAH治疗指南”。这两个指南都是简洁、易操作的流程，但均无证据说明。 指南 ？诊疗规范？ 2015国家卫计委脑防委公布了中国脑出血诊疗指导规范，亦无证据说明，关于血压调控与2015AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南一致。 2013年由中华神经外科学分会神经介入学组发布了“颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识”，这是一个接近SAH的共识。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,四、各国卒中指南（出血性）,中国急性脑出血治疗指南（2010）？中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011修改稿) ？ 山寨版？,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,四、各国卒中指南（出血性）,很多观察性研究资料和神经影像学研究并未发现ICH患者存在缺血半暗带。2008年INTERACT和ATACH证实了ICH早期快速降低血压的可行性和安全性。（但降压目标值、治疗持续时间以及这种治疗能否改善临床转归仍不清楚）2013年5月发表的INTERACT-2研究结果显示，对于脑出血患者，强化降压治疗（目标SBP140mmHg）没有产生显著意义的死亡和严重致残的下降。mRS分析发现强化降压治疗患者功能预后改善。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,四、各国卒中指南（出血性）,2014年4月发表的INTERACT-2事后分析的结果显示：血压波动与颅内出血预后差相关。正在进行中的ATACH II试验明年或将有望为脑出血后早期降压治疗的获益提供更多证据。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,四、各国卒中指南（出血性）,从谨慎到积极降压。INTERACT-2事后分析结果显示：血压保持平稳很重要。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述二、各国高血压指南；三、各国卒中指南（缺血性）；四、各国卒中指南（出血性）；五、指南小结及思考；六、个人体会及意见。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,五、指南小结及思考,高血压指南中关于卒中急性期血压管理，早期的指南降压较积极；最近指南：ESH/ESC2013不推荐降压、中国高血压指南2010建议“按照相关指南进行血压管理”。其他近期的指南没有提及卒中急性期。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,五、指南小结及思考,卒中指南（缺血性）：急性期高血压管理仍是难题。各个研究相互矛盾或仍无定论，尚缺乏可靠研究证据；除特殊情况外（拟溶栓或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病等情况者），起病24h内一般200220/110 120mmHg，24h内降15%；无特殊禁忌，既往高血压者，如神经情况稳定，在发病24h后可考虑开始降压无高血压者，起病24小时后怎么办呢？,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,五、指南小结及思考,中国急性缺血性卒中诊治指南2014（纳入了CATIS）: 病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,五、指南小结及思考,脑出血：目标SBP ：140mmHg；SAH（A瘤处理前）：目标SBP 160/180mmHg。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,五、指南小结及思考,各国脑卒中指南多数内容是相同的。纵向差异的原因：不断有新的研究成果出现。横向差异的原因：证据不充分（根本、主要），对现有证据理解、解读的差异，人群基因、社会因素的区别（国情，非主要），利益因素的干扰（非主流）。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,五、指南小结及思考,指南是什么？即指南针，是正确方向的指导，它不是法律，不是强制性的措施。指南只是工具，不是圣经，任何一个指南都不可能完美无缺。指南不可能解决所有临床诊治难题 ，要正确理解灵活使用指南，指南与个体化处理不矛盾 。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,五、指南小结及思考,临床实践,文献,指南,教材,文献要看高质量的，不能只看结果，要看全文，特别是试验方法（每个好的试验，是一个创新，但也有局限，有适用范围）,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,五、指南小结及思考,“跟着指南走”两种不好的现象：1.以前不理会指南，完全按自己的“经验”、按“师傅”、“书本”教的做。2.唯指南论。指南不是圣经，不能解决所有我们所面对的问题，只是医生手里所有工具中最重要的一个工具。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,一、概述二、各国高血压指南；三、各国卒中指南（缺血性）；四、各国卒中指南（出血性）；五、指南小结及思考；六、个人体会及意见。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,六、个人体会和意见,“证据不充分”，为什么？,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,六、个人体会和意见,脑血液循环系统和脑组织细胞存在独特于其他的特点。脑卒中，特别是缺血性，不同患者存在不同的病因，不同的病情，个体差异较大，存在不同的复杂的病理生理机制和发展过程，所以不同的研究纳入的研究病例可能不同，可能得出不同的结论。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,六、个人体会和意见,继发性增高血压的因素实际情况中不易排除（颅高压、缺氧、疼痛、恶心呕吐、尿潴留、躁动、紧张焦虑、病房环境的噪音、睡眠障碍等）此时测量患者的血压当然达不到前述血压测量的要求，也就是说此时的血压升高并不是真正的“高血压” ，不是“静态血压”，可能是一过性的血压高。强行降压后果也许是灾难性的。这也给临床研究带来很大的干扰，致使不同的研究结果存在差异。,神经内科 Department of Neurology,2015-07-12/星期日,六、个人体会和意见,脑卒中急性期,有害升高值（呕吐、疼痛、尿储留等）30,有益升高值（开放侧支循环等）20,“静态”血压值150,eg：血压实测值（“动态”血压值） 2