休克病人的护理a

,术中大出血休克病人的护理,遵义市保健院手术室-赵晓松,休克的概念,休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。,休克的分类（按原因）,低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克,休克时的微循环变化,微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）,微循环收缩期（休克代偿期）,血容量,BP,压力感受器,交感肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺大量释放,选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和cap前括约肌为著）,保证重要器官供血,微循环缺血,回心血量,心跳心输出量,微循环扩张期（休克抑制期）,微循环内缺血,组织细胞缺血、缺氧,无氧酵解出现代谢性酸中毒,微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性,微动脉和cap前括约肌收缩减弱,血液涌如cap网、微循环瘀血,血浆外渗,血液浓缩、回心血量、BP,微循环衰竭期（休克失代偿期）,血液浓缩,血粘度,酸中毒,血液高凝状态,DIC,凝血因子大量消耗、激活纤溶系统,组织细胞缺血、缺氧 ,严重出血倾向,细胞功能障碍、坏死,微血栓,休克时的体液代谢变化,儿茶酚胺释放,胰高血糖素生成,糖元分解,血糖,胰岛素产生,组织细胞缺血、缺氧,无氧代谢,代谢性酸中毒,能量生成,蛋白质分解代谢,血尿素、肌酐、尿酸,细胞膜Na-K泵功能失常,血容量减少,ADH和醛固酮分泌,Na和水的排出,细胞肿胀、死亡,内脏器官的继发性损害（1）,肺：DIC、肺组织缺氧肺上皮细胞和肺cap内皮细胞受损 表面活性物质肺顺应性肺泡萎缩、肺不张 血浆外渗肺间质水肿肺泡内水肿 ARDS肾：肾血流肾小球滤过率尿量 肾皮质血流肾小管上皮细胞变性坏死 肾cap内DIC肾血管内血栓急性肾衰心：抑制期，回心血量，BP冠脉灌流量，心肌缺氧、坏死、心衰。,内脏器官的继发性损害（2）,脑：后期，持续低BP脑灌流脑细胞水肿、坏死脑水肿、脑疝。肝：肝血流微血栓形成肝小叶中心坏死细胞缺血肝功能障碍内毒素血症代酸胃肠： 胃肠缺血粘膜糜烂出血应激性溃疡 胃肠瘀血及粘膜受损细菌及毒素入血菌血症或毒血症多系统器官功能衰竭（MSOF）是休克病人的主要死因,休克时的临床表现,休克代偿期：中枢神经系统兴奋性，交感N活动，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，HR，R，BP正常或稍高，脉压，尿量正常或。休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，P细速，BP至10.7kPa以下，脉压，尿量。可出现ARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向，可出现MODS。,休克的临床表现,分期,程度,神志,口渴,皮肤粘膜,色泽 温度,脉搏 血压,体表血管,尿量,估计失血量,休克代偿期,休克抑制期,明显,轻度,中度,重度,很明显,非常明显，可能无主诉,清楚，伴痛苦表情，精神紧张,尚清楚，表情淡漠，,意识模糊，昏迷,开始苍白,苍白,显著苍白，肢端青紫,正常，发凉,发冷,厥冷（肢端更明显）,100次/分以下，尚有力,100120次/分,速而细弱，或摸不清,收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小,收缩压9070mmHg，脉压小,收缩压小m于70mHg，或测不到,正常,表浅静脉塌陷，cap充盈迟缓,cap充盈更迟缓，表浅静脉塌陷,正常,尿少,少或无尿,20%（800ml）,20%40%（8001600ml）,40%（1600ml）,休克的治疗原则,一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克位等。补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的cap床的量。治疗原发病。纠正酸碱平衡失调。心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。改善微循环。皮质类固醇的应用。,休克病人的一般监测,精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量体温呼吸,休克病人的特殊监测,中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）心排出量（CO）和心脏指数（CI）动脉血气分析动脉血乳酸盐测定血浆电解质测定DIC的监测,CVP与补液的关系,CVP BP 原 因 处理原则,休克时常见的护理诊断,体液不足 与大量失血、失液有关。气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。 体温异常 与感染、组织灌注不足有关。有感染 的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性治疗有关。有皮肤受损和意外受伤的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力有关。,护理措施 一、迅速补充血容量，维持体液平衡,迅速建立静脉输液通路。监测BP、CVP。合理补液。准确记录液体出入量。严密观察病情变化。,二、改善组织灌注、促进气体正常交换,休克体位抗休克裤的应用血管活性药的应用维持有效的气体交换,休克体位头和躯干抬高2030、下肢抬高1520,三、观察和防治感染,严格无菌操作遵医嘱合理运用有效抗菌药避免误吸加强尿管的护理，防治泌尿道感染有创面或伤口的患者，注意观察，及时清洁和更换敷料，保持创面和伤口清洁干燥,四、维持正常体温,监测体温保暖降温库存血的复温,五、预防皮肤受损和意外受伤,预防压疮适当约束,术中大出血的护理要点,术中大出血洗手护士工作积极的手术配合洗手护士应熟悉手术配合的全过程和步骤，做到动作迅速敏捷。准确无误地传递手术器械，密切配合手术医生操作，严格执行无菌操作和查对制度。打开体腔前、关体腔前后与巡回护士认真清点台上所有器械和敷料，杜绝异物遗留在体腔内。定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医生沟通，共同评估大量微血管出血（即凝血障碍），并使用定量法测量失血量（如吸引器和纱布）。,术中大出血巡回护士工作,迅速建立2条及2条以上静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。如患者有腹腔内出血，尽量不采用下肢静脉补液，因为液体易从破裂血管进入腹腔，加重患者病情。改善组织灌注，可取平卧位或休克体位，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。正确输血,扩容剂的选择？ 首选胶体液错,休克时由于微循环障碍、毛细血管通透性增加、血液浓缩、血细胞易于聚集、血液黏度增强、周围循环阻力增加。当输入全血时,血容量虽可得到暂时补充,但由于血浆易涌漏至血管外而使血液浓缩,加重微循环障碍。因此我们在抢救失血性休克时首选乳酸钠林格液,在循环改善后继续补充葡萄糖液,对失血过多的患者适当补充成分血。,迅速扩充血容量 首选晶体液这样才对,输液种类主要有两种：晶体液和胶体液。一般应先输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶体液可起到快速扩容的作用，再输入维持扩容时间较长的胶体液，如成分血、血浆等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。,滴速计算法,每分钟滴速=(15滴/ml每小时输入量）/60min每小时输入量=（每分钟滴速60min）/15滴/ml,输血三查八对,“三查”血制品有效期、血制品质量、输血袋装置是否完整；“八对”床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、 血制品种类、剂量。,Thanks,1. 下列关于休克护理不妥的是c A.平卧位 B.常规吸氧 C.保暖，给热水袋 D.观察每小时尿量 E.每l5min测血压、脉搏l次 2.休克的主要致死原因是e A.心功能衰竭 B.肺问质水肿 C.DIC D.肾小管坏死 E.MSOF 3.反映休克病人组织灌流量最简单、有效的指标是D A.血压 B.脉搏 C.神志 D.尿量 E.肢端温度 4.反映休克病人的危重征象的指标是 EA.收缩压低于l0.7kPa(80mmHg) B.伴代谢性酸中毒 C.脉搏细速120次/分 D.神志淡漠 E.皮肤出现多处瘀点、瘀斑 5.休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是 e A.表情淡漠 B.皮肤苍白 C.尿量减少 D.血压下降 E.全身广泛出血,6.微血栓形成在 cA.微循环痉挛期 B.微循环扩张期 C.微循环衰竭期 D.休克早期 E.休克期 7.休克的实质是 EA.血压下降 B.中心静脉压下降 C.脉压下降 D.心脏指数下降 E.微循环灌流不足 8.中心静脉压(CVP)是指DA.主动脉内的压力 B.肺动脉内的压力 C.左心房内的压力 D.右心房及上、下腔静脉的压力 E.左心室的压力 9.休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是 CA.纠正酸中毒 B.心功能正常 C.补足血容量 D.先用血管收缩药 E.与皮质激素同用 10.休克早期的表现是 AA.脉压(23mmHg) B.皮肤发绀 D.神志淡漠 D.全身淤点 E.尿量40ml/h,11.休克扩容治疗时，反映器官灌流情况的简单、有效的指标是 B A.血压、脉搏 B.尿量 C.中心静脉压 D.肺动脉楔压 E.呼吸、脉搏 12.一病人精神紧张、烦躁不安、面色苍白、量减少、脉压小。此时治疗上应首先给予 A.血管收缩药 B.血管扩张药 C.全血 D.强利尿剂 E.平衡盐溶液 13.一病人严重创伤，血压降低，脉搏细速，面色苍白，诊断为休克，治疗时重点应注意 A A.急性肾衰竭的发生 B.及时扩充血容量 c.及时使用甘露醇 D.避免使用血管收缩药 E.药物对各脏器的毒性 14.一人外伤后出血、烦躁，肢端湿冷，脉搏105次/分，脉压低。应考虑为 B A.无休克 B.休克早期 c.休克中期 D.休克晚期 E.DIC形成,1516题共用题干 男性，40岁。因车祸发生脾破裂、失血性休克，准备手术。 15.在等待配血期间，静脉输液宜首选C A.5%葡萄糖液 B.5%葡萄糖等渗盐水 C.平衡盐溶液 D.林格液 E.5%碳酸氢钠 16.在下列抗休克措施中，错误的是B A.吸氧，输液 B.置热水袋加温 c.平卧位 D.测每小时尿量 E.测中心静脉压,1719共用病例 何先生，因车祸致创伤性休克，烦躁不安、皮肤湿冷。正在快速补液。现测得其R：26次/分，P：120次/分，BP：80/50mmH9，CVP：3emil 20，尿量：20ml/h。 17.对循环功能的判断是 A A.血容量不足 B.血容量过多 C.心功能不全 D.微循环衰竭 E.肾功能不全 18.正确的处理方法是A A.加快补液速度 B.按原输液速度 C.按原输液速度，加利尿剂 D.减慢输液速度，用强心药 E.减慢输液速度 19.病人输液中不补钾的情况原因是 A.体温38 E B.脉搏120次/分 C.呼吸26次/分 D.血压80/50mmHg E.尿量20ml/h,2022题共用备选答案 A.中心静脉压很低，尿量多 B.中心静脉压偏低，尿量少 C.中心静脉压偏低，尿量多 D.中心静脉压偏高，尿量多 E.中心静脉压很高，尿量少 20.提示血容量不足 B21.说明血容量已补足 D22.可能有心功能不全存在 E 2324题共用备选答案 A.肺 B.肾 C.心脏 D.脑 E.肝 23.休克代偿期儿茶酚胺分泌增加但不减少血液供应的脏器 C 24.休克时很少发生不可逆变化的脏器 E,1静脉输液导管内空气未排尽可能发生什么危险？C 脑气栓引起昏迷 冠状血管气栓引起心肌坏死 肺动脉气栓引起严重缺氧或死亡 左心房气栓引起心律不齐 右心房气栓引起心室早搏 2输液速度过快，短时间内输入过多液体可能引起什么症状？A 突然胸闷、呼吸困难、咳大量泡沫痰 频繁早搏 穿刺部位红肿热痛、条索状红线 血压升高 血红蛋白尿医学全.在.线网站3静脉输液发生空气栓塞应立即让病人采取什么卧位？C 直立位 垂头仰卧位 左侧卧位 右侧卧位 半坐卧位 42000毫升液体要求10小时匀速输完，每分钟的滴速应是多少？C 30滴/分 40滴/分 50滴/分 55滴/分 60滴/分 5静脉输液发生空气栓塞时，造成病人死亡的原因是空气阻塞了C 上腔静脉入口 下腔静脉入口 肺动脉入口 肺静脉入口 主动脉入口,6大量输入库存血后容易出现：D 碱中毒和低