重症肺炎ICS

雾化吸入布地奈德联合特布他林在治疗重症肺炎中的临床应用与观察,泰达医院儿科,案例,案例分析,疗效评估,病史,患儿男，3岁11月，主因“咳嗽1周，加重伴喘1天，气促、精神差3小时”入院。现病史：患儿于入院前1周无明显诱因出现咳嗽，单声咳，无痰，不伴发热，口服“头孢地尼、蒲地蓝口服液”6天病情无改善，入院前1天咳嗽加重，阵发性刺激性咳嗽，伴喘息，夜间不能平卧，口服“丙卡特罗”1天，入院前3小时出现气促、不能平卧，伴精神食欲差。尿量减少。来我院门诊以“支气管肺炎”收入院。患儿发病以来无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无盗汗、消瘦等症。,体格检查,T 37.2，P 152次/分，R 56次/分，TcSO2 85% BP 105/75mmHg ，烦躁，呼吸促，端坐呼吸，三凹征（+），鼻翼扇动，口周发绀。全身皮肤未见出血点、瘀斑。颈软，无抵抗。双肺呼吸运动度一致，双肺呼吸音粗，闻及密集湿性啰音及哮鸣音。心率 152次/分，心音低钝，律齐。腹软，肝脏肋下1.5cm，质韧边钝。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。,实验室检查,胸部CT（治疗前）,2015年3月15日,诊断及依据,1.重症肺炎：患儿3岁11月，咳嗽、喘息为主诉入院，入院时P 152次/分，R 56次/分，TcSO2 85% ，三凹征阳性，端坐呼吸，鼻翼扇动，双肺可闻及密集湿性啰音及哮鸣音，外院胸片示左肺炎症改变。2.急性充血性心力衰竭：患儿3岁11月，咳嗽、喘息为主要临床表现，尿量少，烦躁，端坐呼吸，三凹征（+），心率156次/分，呼吸 56次/分，心音低钝，律齐，入院后肝脏进行性肿大，肋下1.5cm-2.5cm，质韧边钝，故诊断。3.肺炎支原体感染：患儿咳嗽、喘息为主要临床表现，血MP-IgM 1:1280。4.大肠埃希菌感染：痰培养回报：大肠埃希菌。,鉴别诊断,支气管异物：患儿喘息、气促，双肺闻及哮鸣音，呼吸音对称，家属否认异物吸入。支气管哮喘：否认家族史，无过敏性疾病史，喘息首次发作，过敏源筛查及肺功能未见异常。气胸：双肺听诊无呼吸音减弱，双肺呼吸音对称，胸片及胸部CT未见气胸表现。,治疗方案,氧气吸入,静脉甲强龙1-2mg/kg雾化吸入布地奈德+特布他林,阿奇霉素10mg/kg 静脉3天停4天,哌拉西林他唑巴坦90mg/kg.ci q8h,西地兰速尿,改善通气,抗炎平喘,抗支原体治疗,抗感染治疗,强心治疗,主要治疗方案,治疗评估,胸部CT（治疗1周）,2015年3月21日,治疗前后胸部CT对比,2015年3月15日 2015年3月21日,出院时情况,患儿无发热，偶有干咳，无喘息，无痰，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，睡眠食欲好，大小便正常。查体：T 36.2，P 110次/分，R 25次/分，TcSO2 98% BP 100/70mmHg ，神志清，反应好，呼吸平稳，三凹征（-），口周无发绀。全身皮肤未见出血点、瘀斑。颈软，双肺呼吸运动度一致，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率 110次/分，心音有力，律齐。腹软，肝脏肋下未触及。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。,出院带药,雾化吸入：布地奈德 1mg 雾化吸入 qd4周阿奇霉素150mg qd2疗程（共6天）,随诊情况,1周后随诊，有晨起及运动后咳嗽4周后随诊，临床症状消失建议继续家庭雾化吸入，仍在随访中。,讨 论,讨论（一）,病例特点：结合患儿临床表现及胸部CT表现，根据2013年新版社区获得性肺炎诊断与治疗指南对本患儿病情评估属于重症肺炎本例重症肺炎为肺炎支原体混合大肠埃希菌感染，有联合应用抗生素指征。重症肺炎急性喘息期选择全身糖皮质激素联合雾化吸入ICS减轻炎症反应。本例重症肺炎急性期存在缺氧表现，给予氧气驱动雾化吸入（氧流量6L/min）,非经典途径（非基因途径）,高浓度GS分子嵌入细胞膜,GS分子与细胞膜受体结合,GS分子与细胞膜特殊位点结合,通过细胞膜理化作用,减少ATP形成,使得炎症反应下降,调整Ca、K离子通道活性,抑制ATP转化,从而降低细胞活性,产生非基因血管效应,导致气道血管平滑肌收缩,从而减少气道血流,控制气道炎症，快速改善症状,根据ICS快速有效控制气道慢性炎症的作用机理非经典作用途径，急性喘息发作选择高浓度ICS雾化吸入。,讨论（二）,讨论（三）,2受体激动剂与糖皮质激素（布地奈德）联合应用具有协同抗炎和平喘作用，等同于吸入加倍计量的糖皮质激素时的疗效。其短效制剂特布他林是缓解喘息急性症状的首选药物。2受体激动剂可使心率加快，有加重心衰及影响心衰评估等因素。联合雾化吸入在治疗患儿重症肺炎，尤其是并发症较多、小儿依从性差、家长护理经验缺乏等情况下需要全面详细评估患儿病情，根据患儿临床情况结合个体差异，酌情适时选择是否联合雾化吸入用药，避免加重病情。,Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.,促进气道细胞膜 2受体合成,缓解支气管痉挛,加强激素受体敏感性,速效2受体激动剂,高剂量吸入激素,舒张气道平滑肌抑制气道高反应性,非基因作用减少局部微血管渗出,控制气道非特异性炎症,缓解症状更迅速,在本病历中，应用大环内酯类药物抗肺炎支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，,减轻气道炎症反应,促进纤毛上皮细胞功能的恢复,对减轻气道高反应和非特异性炎症能有较好的疗效,有助于肺炎支原体病原体的清除,讨论（四）,雾化吸入布地奈德混悬液治疗儿科疾病的推荐使用剂量及疗程,家庭雾化,目的：,抗炎治疗-维持缓解治疗降低肺炎支原体感染导致的气道高反应性,优势：,增加了患者治疗的依从性。