小脑出血护理查房

小脑出血患者护理查房,ICU 孙明烁 马辉 2015.1.,主要内容,疾病介绍,小结,相关知识,护理措施,相关知识,疾病概述,病理生理,临床表现,诊断治疗,疾病概述,小脑出血与高血压病有直接关系，是由小脑齿状核动脉破裂所致。吸烟、酗酒、食盐过多、体力和脑力劳动过度，都会发生小脑出血。小脑出血多数表现为突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，可有眼球震颤。,小脑位于颅后窝，居脑桥和延髓的背侧，其上面平坦，与硬脑膜形成的小脑幕贴近，下面的中部凹陷，两侧呈半球隆起，依托在颅窝底。小脑两侧的隆起为小脑半球。中间比较狭窄为小脑蚓区。,小脑的位置、结构、特点、功能,小脑的功能主要表现在3个方面：维持身体平衡、维持和调节肌肉的张力、维持肌肉间运动的协调。,小脑的位置、结构、特点、功能。,易患因素：,小脑出血是指小脑实质内的出血，与高血压病有直接关系。1、高血压，以收缩压升高尤为重要； 2、脾气急躁或情绪紧张，常见于生气、与人争吵后； 3、吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重； 4、过分疲劳，体力和脑力劳动过度，排便用力，运动。,疾病病因,1、发病率：小脑出血约占脑出血的10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位2、病因：高血压病为最常见原因，其他如血液病或出、凝血障碍、肿瘤、血管畸形亦可引起小脑出血。,病理生理,起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病处意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。大量出血可在1224小时内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧（脑桥侧视中枢受压）、瞳孔缩小而光反映存在、肢体瘫痪及病理反射等；晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，可因枕大孔疝死亡。爆发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别。,临床表现,小脑出血：多数表现突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在48小时内引枕大孔疝而死亡。,诊断要点,1.头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。2.突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，可有眼球震颤。,小脑出血治疗,降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术.脑室引流术等,治疗要点,控制脑水肿常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,控制血压,防止再出血应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用,血压随颅内压下降亦降低，血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症,小脑出血的手术治疗,手术治疗：出血量10ml或血肿直径3cm，病情逐渐加重者；或出血量虽10毫升，但破入第四脑室，形成铸型，出现急性颅内压增高、脑干体征明显者。非手术治疗：血肿量10ml，临床症状轻微者。,手术禁忌症：,1.脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。2.多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压，且手术会造成正常脑组织破坏。,手术方法,钻孔微创颅内血肿清除术,脑室引流术,手术方法,开颅血肿清除术,小脑减压术,病情简介,17床，郭保华，女性，61岁，因“突发头痛头晕3小时”于2015.1.2 10:05入我院神经外科。入院病史：入院3小时前无明显诱因出现头痛头晕，呈持续性，休息后不能缓解，无昏迷史，伴恶心，呕吐，为胃内容物。头颅CT提示：右侧小脑出血，破入脑室。 予保守治疗后，病情逐渐加重，出现呼吸浅慢，SPO2下降85%左右，复查CT提示：脑积水，四脑室积血，出血区域水肿。在手术室行“双侧侧脑室外引流术”术后转入ICU。入院 PE:36.3 P85次/分 R19次/分 BP210/1106mmHg 目前诊断：小脑出血，脑疝，呼吸衰竭，循环衰竭，肺部感染,病情简介,2015.1.4 23:50术后转入ICU。深昏迷，双瞳孔直径2mm,对光反射迟钝。经口气管插管在位，接呼吸机支持呼吸，大量黄浓痰；心率：85次/分，呼吸：15次/分，血压：170/79mmHg，血氧饱和度：100%。查体：颈软，颈静脉无怒张；双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及痰鸣音;四肢肌力检查不合作，肌张力降低；双侧巴氏征未引出。呼吸机模式：SIMV，FiO2 100%,潮气量 400ml，F 15次/分，压力支持 12cmH2O ,PEEP 5cmH2O。带入双侧侧脑室引流管各一根，左侧少量血液，右侧无液体且无水柱波动。右股静脉置管一根，刻度13cm。给予脱水降颅压，维持内环境，脏器支持，营养支持等对症治疗。加强医患沟通。,予托拉塞米20mg静推,病情简介,2015.1.5 患者浅昏迷，GCS评分5分，双瞳孔等大等圆，直径2mm.呼吸机支持呼吸，SIMV, VT 400ml,F 18次/分，FiO2 60% ,PEEP 5cmHO2,压力支持 15cmHO2 。2015.1.5 15:00 手术室全麻下行“颅内血肿清除术”术后安返病房。浅昏迷，GCS评分8分，双瞳孔等大，直径2mm,对光反射迟钝。呼吸机支持呼吸，带一根硬膜外引流管。双侧脑室引流管。2015.1.6患者嗜睡，左侧肌力2级，肌张力降低，右侧肌力4级，肌张力基本正常。较烦躁，予丙泊酚应用。后血压低予以停用。 HR58-62，BP158/103，予甘露醇250ml静滴。,1.7拔除右脑室引流管级硬膜外引流管，左侧脑室引流管在位，畅，引流134ml淡血性液体。1.8 患者体温升高，予物理降温。拔除右锁骨下中心静脉置管。左脑室引流管引流174ml。1.9脑室引流管夹闭。1.11两次痰培养示鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯（院内感染，且多重耐药。应用依替米星，舒普深。），一次示流感嗜血菌，铜绿假单胞菌（污染）。1.121.131.14 嗜睡状态，GCS评分10分。呼吸机支持呼吸，少量黄浓痰。左侧脑室引流管夹闭状态。,病情简介,病情简介（补充）,患者留有中心静脉置管期间CVP基本正常血糖监测在可控制范围患者进食后消化功能有所降低 目标血压，收缩压在120150mmHg,实验室检查,予钾泵应用1.7K 4.17,补充白蛋白，肠内营养支持,护理诊断,护理诊断,便秘,清理呼吸道低效气体交换受损体温过高,舒适的改变恐惧,首优问题,中优问题,次优问题,皮肤完整性受损有管道滑脱的危险营养失调：低于机体需要量,Company Logo,护理诊断及措施,P1:,I:,O:,气体交换受损：与肺组织功能下降有关,协助医生予经口气管插管，呼吸机支持呼吸， 之后给予气管切开2.雾化吸入，及时吸出痰液，保持呼吸道通畅3.床头抬高至少30或取半卧位，加强拍背4.密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化5.保证病室空气流通、湿度适宜，保证病人足够水分摄入,预期目标：呼吸道通畅、呼吸平稳、SPO2正常,评价：患者至转科SPO2正常，呼吸道通畅,Company Logo,护理诊断、措施、评价,P2:,I:,O:,清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多、粘稠， 患者镇静状态有关,1.密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果2.按需吸痰3.抬高床头30-454.遵医嘱雾化吸入及适宜的气道湿化5.给予氨溴索q6h静推 化痰6.Q2h翻身拍背,预期目标：不发生管道堵塞，气道通畅,评价：患者机械通气至转科，气道通畅；,Company Logo,护理诊断、措施、评价,P3:,I:,O:,有管道滑脱的危险-与病人烦躁有关,1.管道标示明确，妥善固定2.合理使用镇痛镇静药物（芬太尼、力月西）3.加强床边看护及适当约束4.加强心理护理5.动态进行性管道滑脱评估,预期目标：无意外脱管,评价：患者至转科发生意外拔管一次,Company Logo,护理诊断、措施、评价,P4:,I:,O:,有皮肤完整性受损的危险-与长期卧床、摩擦力、剪切力有关,1.气垫床应用2.Q1-2h翻身，局部减压，垫软枕3.保持皮肤清洁干燥，避免大小便、汗液等体液刺激4.加强营养5.保持床单元平整、干燥，翻身时避免牵拉6.约束部位定时松观察局部血运，血压袖带定时放松,预期目标：住院期间无压疮等皮肤受损发生,评价：患者住院期间未发生皮肤受损,Company Logo,护理诊断、措施、评价,P5:,I:,O:,体温过高-与感染有关,1.遵医嘱予物理降温结合药物降温2.遵医嘱使用抗生素，并根据痰培养结果及时更换抗 生素3.及时吸痰，严格无操作，加强气道管理4.根据患者情况，尽早拔出脑室引流管,预期目标：体温降至正常,评价：体温正常,Company Logo,护理诊断、措施、评价,P6:,I:,O:,活动无耐力-与疾病、及约束带应用有关,1.合理约束，鼓励患者能耐受的床上肢体活动2.呼吸机支持呼吸，保证足够供氧3.心理护理4.协助肢体活动,预期目标：助于期间患者可保持适量活动水平,评价：患者可配合改变体位,Company Logo,护理诊断、措施、评价,P7:,I:,O:,营养失调：低于机体需要量-与患者食欲下降、鼻饲流质营养物质摄入不足有关,1.瑞素500ml鼻饲Q8H,注意观察胃内有无潴留2.指导家属自备营养流质饮食，结合肠内营养3.心理护理，鼓励患者饮食4.注意评估营养状况,预期目标：营养均衡，保证机体需要量,评价：至出院患者白蛋白正常,Company Logo,护理诊断、措施、评价,P8:,I:,O:,舒适的改变-与原发病及口插管不耐受有关,1.适量镇痛镇静，减少刺激2.进行操作时，动作轻柔3.保持患者床单位清洁，平整，卧位舒适4.做好皮肤护理，减少大小便刺激5.针对疾病对症用药6.及时评估病情，尽早拔管7.心理护理，指导家属给予病人鼓励,评价：患者改为气管切开，稍有躁动,预期目标：患者能耐受并配合治疗,Company Logo,护理诊断、措施、评价,P9:,I:,O:,恐惧、焦虑-与担心疾病预后与环境改 变有关,1.避免在病人床边谈论病情2.向病人讲解所处环境，注意保护隐私3.在实施各项操作时要向患者解释操作目的4.加强心理护理，鼓励病人5.指导家属给予鼓励,预期目标：病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况,评价：在病人家属的配合下，患者恐惧减轻，配合