医学脑出血

脑出血Intracerebral hemorrhage ICH,2018/1/20,潍坊市益都中心医院神经内二科,脑出血,定义：指非创伤性脑实质内的出血,每年发病率60-80/10万。占全部脑卒中的20%-30%，急性期死亡率30%-40%颅内动脉特点：中层肌细胞和外层结缔组织少，外弹力层缺失,脑出血,高血压性脑出血:最常见的病因.高血压伴发脑内小动脉病变,血压骤升使动脉破裂所致。高血压患者约有1/3的机会发生脑出血，而约95%的脑出血患者有高血压 。以下因素可能与出血有关：微动脉瘤（microaneurysm)又称粟粒状动脉瘤小动脉壁的脂质透明变性（lipohyalinosis)脑软化后出血,病因：,脑出血,其他病因：脑动脉粥样硬化，脑淀粉样血管病，动脉瘤破裂、脑血管畸形破裂、梗死后脑出血败血症、动脉炎、脑肿瘤出血血液病、维生素C缺乏症抗凝或溶栓治疗慢性肾功能衰竭,发病机制,脑内细小动脉在长期的高血压作用下发生慢性病变破裂所致。一般高血压性脑出血在30分钟内停止出血，血肿保持相对稳定，仅在出血后30-90分钟内进展，少数在发病3小时内血肿迅速扩大，血肿形态往往不规则，密度不均一。,大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面,高血压性脑出血好发部位 基底节区约70% 脑叶脑干小脑齿状核各10%,脑出血,病理生理,豆纹动脉（出血动脉）-42% 基底动脉脑桥支-16% 大脑后动脉丘脑支-15% 小脑上动脉支(供应小脑齿状核)-12% 顶枕叶&颞叶白质分支-10%,脑出血,病理生理新鲜出血与周围脑组织分界清楚，出血24小时后，血肿周围出现大量多核白细胞浸润，紧靠血肿四周的脑组织破碎坏死。出血灶周围为水肿带，脑水肿使局部静脉回流受阻，出血小静脉、毛细血管渗血，引起斑点状出血。,脑出血,大量出血形成较大血肿时，可在数小时内形成脑水肿，其占位效应导致颅内压增高，使邻近脑组织受压，移位形成脑疝小脑幕疝中心疝枕大孔疝脑疝是各类脑出血最常见的直接致死原因,脑出血,大的血肿吸收需要数周时间,血肿和坏死脑组织被清除后的空间由胶质细胞、胶质纤维和胶原纤维取代，形成永久性的胶质瘢痕，其中心常有一被称为中风囊的囊腔，囊内含有深黄色或淡黄色的液体，由于含铁血黄素的沉积，局部呈棕黄色。,脑出血,临床表现 发病年龄 50岁以上，有年轻化倾向；男性略多，多有高血压病史。 活动/激动时发病。寒冷的季节发病较多，常见诱因：情绪紧张、工作劳累、饮酒、用力等。 起病急骤，临床症状数分钟至数小时达到高峰。,脑出血,临床表现 症状/体征因出血部位、出血量而异剧烈头痛、呕吐、血压明显升高；偏瘫、失语是基底节/丘脑/内囊出血常见的早期症状；脑干和小脑出血者，主要症状眩晕； 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性； 重症迅速转入意识模糊、昏迷。,高血压性脑出血临床类型和特点,脑出血,临床表现,脑出血,壳核出血约占50-60%系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致；出血量较小,仅限于壳核时，临床症状较轻，仅表现纯运动、纯感觉障碍；出血量较多时，“凝视病灶征”、“三偏”症状、主半球出血可有失语；血肿破入脑室者，病人出现不同程度的意识障碍，脑膜刺激症状和急性脑水肿的症状。,脑出血,丘脑出血约占10-15%系丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂而致，前者常为丘脑外侧核出血，后者常为丘脑内侧核出血。偏瘫5ml，长破入第四脑室，迅速出现昏迷、双侧瞳孔呈针尖样、高热、中枢性呼吸衰竭、眼球浮动、四肢瘫、去大脑强直发作。小量出血，交叉瘫，凝视，核间性眼肌麻痹。,脑出血,中脑出血少见，常伴有头痛、呕吐、意识障碍，一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴，同侧肢体共济失调。重症患者有昏迷、四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。,脑出血,延髓出血更少见病人突然出现意识障碍，影响生命，继而死亡。,脑出血,小脑出血占全部脑出血的10，多由小脑上动脉破裂所致。发病初期大多意识清楚或有轻度意识障碍表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍，但无肢体瘫痪是其常见的临床特点，当出血量较大时锥体束受到压迫，可出现肢体瘫痪。当出血破入第四脑室，有蛛网膜下腔出血，很容易影响到脑干和脑脊液循环通路，出现脑干受压和急性梗阻性脑积水，可因小脑扁桃体下疝突然死亡。,脑出血,约占脑出血的3-5%，原发性脑室出血是指脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血小量脑室出血(多数) 头痛、呕吐、脑膜刺激征、血性CSF； 无意识障碍&局灶神经体征，预后好。大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐； 四肢弛缓性瘫、去脑强直发作； 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视和浮动； 病情危重, 迅速死亡。,脑室出血,脑出血,辅助检查 头颅CT检查（首选） 核磁共振成像检查（MRI） 数字减影脑血管造影（DSA） 脑脊液检查（CSF） 其他,CT检查-首选 圆形或卵圆形高密度血肿, 边界清楚 不规则/分叶状/密度不均预示血肿可能增大 可显示穿破脑室/血肿周围水肿带/占位效应 /脑室铸型(大量积血)/脑室扩张 血肿吸收低密度&囊性变,CT显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查1.头颅CT检查,脑出血,头颅CT检查血肿量的估算：,血肿量（ml）长X宽X层数X1/2,10mm层面除25mm层面除4,脑出血,辅助检查2. MRI检查反映出血区红细胞的溶解和血 红蛋白分子的化学变化过程分辨45w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血/脑梗死 显示血管畸形流空现象发现脑血管畸形、血管瘤及肿瘤等出血原因。,脑出血,MRI检查从新鲜红细胞构成的血肿到红细胞溶解吸收后残余的含铁血黄素沉积，可人为地划分以下几个时期： 超急性期（24h）：血肿长T1、长T2信号 急性期（2448h）：血肿等T1、短T2信号 亚急性期（3d2w）：血肿短T1、长T2信号 慢性期（3w）：血肿长T1、长T2信号,脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎,3. 数字减影脑血管造影(DSA),检出,脑出血,辅助检查,适用：无CT检查条件、无颅内压增高表现,4. CSF检查,表现：颅内压增高、CSF洗肉水样，均匀血性,注意：脑疝风险、疑诊小脑出血不作腰穿,辅助检查,脑出血,脑出血,5. 其他检查 血尿便常规 肝、肾、凝血功能 心电图检查，胸片检查,辅助检查,脑出血,诊断要点 50岁以上中老年高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状应首先想到脑出血的可能，头颅CT检查可提供直接证据。,脑出血与脑梗死鉴别要点 脑出血 脑梗死发病年龄 多在60岁以下 多在60岁以上起病状态 活动中 安静状态或睡眠起病速度 数十分钟至数小时达到高峰 十余小时或12天达到高峰高血压史 较多 较少全脑症状 颅内压增高表现 轻或无意识障碍 较重 较轻或无神经体征 多为均等性偏瘫 多为非均等性偏瘫 脑脊液 血性 无色透明,脑出血,2.对发病突然迅速昏迷且局灶体征不明显者,应注意引起昏迷的全身性中毒（酒精、药物、CO）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症）鉴别，病史及相应的实验室检查可提供诊断线索，头颅CT无出血性改变。3.外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅CT可发现血肿4.出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑桥、小脑者，若病前有高血压病史，基本上可诊断为高血压性脑出血。,脑出血,原则与目标：挽救生命减少神经功能残疾降低复发率,步骤与方法： 现场急救处理 内科治疗 手术治疗,治 疗,脑出血,内科治疗安静卧床；重症严密观察生命体征、瞳孔、意识变化；保持呼吸道通畅，吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理, 保持肢体功能位。,脑出血,内科治疗合理降压血压维持在略高于出血前水平，一般在160/90mmHg左右；收缩压180200mmHg或舒张压100110mmHg，超过宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药。急性期血压骤然下降提示病情危重，应及时给予多巴胺、阿拉明等。,脑出血,内科治疗控制脑水肿，降低颅内压（ICP）：甘露醇 可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分，约8g甘露醇可带出100ml水分；用药2030分钟后ICP开始下降，可维持46小时；20甘露醇125250ml，Q6-8h，710天；冠心病、心肌梗死、心衰和肾功能不全者肾用。,脑出血,利尿剂 常用速尿，与甘露醇和用可增加脱水效果，40mg次，24次日，静脉注射。甘油 常用10复方甘油溶液500ml，Qd，静滴，36h滴完。10血清白蛋白50100ml，Qd，静滴,脑出血,水电解质平衡和营养： 每日入量按尿量500ml计算，维持中心静脉压5-12mmHg或肺楔压在10-14mmHg。 每日 补钾 40-50 mmol/L， 补钠 50-70 mmol/L， 补糖 13.518g。,脑出血,内科治疗并发症的防治：感染 肺部感染 尿路感染应激性溃疡 甲氰咪胍 0.2-0.4g/d，vd. 洛赛克 20-40mg/d，po./vd 氢氧化铝凝胶 4060ml,q6h,po. 一旦出血按上消化道出血常规进行治疗，应用止血药。,脑出血,内科治疗并发症的防治：抗利尿激素分泌异常综合征（稀释性低钠血症）限制水摄入量8001000ml/d，补钠912g/d癫痫发作 安定1020mg/次,脑出血,内科治疗并发症的防治：亚低温治疗：物理降温 多巴胺受体激动剂：溴隐亭3.75mg/d，逐渐加量至7.515mg/d，分次服用。下肢深静脉血栓形成 普通肝素100mg，vd. Qd 或 低分子肝素4000u皮下注射，bid。,外科治疗,脑出血,手术治疗目的：清除血肿，解除脑受压，改善脑循环及脑血流量，防止脑疝形成。挽救重症患者生命、促进神经功能恢复手术时机：宜在超早期（发病624h内）进行预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身情况决定。,手术适应证基底核区中等量以上的出血，壳核超过30ml，丘脑出血超过15ml ；小脑半球血肿量10ml或直径3cm，明显脑积水重症脑室出血合并脑血管畸形、动脉瘤等血管