全凭静脉与吸入麻醉

全身麻醉的最新进展和挑战,静安 理想的静脉麻醉药,吸入麻醉的应用标志着现代麻醉学的诞生,现代麻醉学是在1846年10月，以吸入麻醉剂乙醚在美国波士顿麻省总医院的公开演示成功为标志的；吸入麻醉具有可控性强，体内消除迅速，苏醒快等优点；但是，随着吸入麻醉在临床的应用，其缺点也日趋凸现，如对空气的污染、对术后认知功能的损害等，越来越受到人们的重视。,吸入麻醉剂对手术室空气的污染不可避免；与术后认知功能障碍的关系受到重视和研究,目录,麻醉结束时没有关闭流量控制阀不匹配的面罩回路的氧气冲洗挥发罐内加药气管导管无套囊（如儿科）儿科回路二氧化碳和麻醉气体旁路采样分析,开放/紧闭回路医院排放系统的阻塞医院真空处理系统的调节不当泄漏检查高压系统低压系统钠石灰罐的安装氧气环路体外循环回路,关于处理麻醉气体泄漏的指导意见. 中华医学会麻醉学分会. 2007-11-12.,中华医学会麻醉学分会在2007年制定的关于处理麻醉气体泄漏的指导意见中指出 ,吸入麻醉剂泄露于大气中是不可避免的,手术室泄露污染的原因,麻醉技术,麻醉机的输送和清除系统,日常职业操作均可能接触吸入麻醉药,有研究显示：儿童吸入七氟醚，麻醉科医师接触的七氟醚浓度可达2 ppm经体外循环吸入地氟醚，外科医师和灌注师吸入的地氟醚浓度可达0.5 ppm,使用吸入麻醉药的最大顾虑对工作环境空气污染所可能产生的不良后果,关于处理麻醉气体泄漏的指导意见 中华医学会麻醉学分会 2008年5月,长期接触麻醉废气可致慢性氟化物中毒,长期接触麻醉废气*可在机体组织内逐渐蓄积而产生慢性氟化物中毒和遗传的影响：致突变性致癌性对生育能力的影响白细胞减少,1. 关于处理麻醉气体泄漏的指导意见. 中华医学会麻醉学分会. 2007-11-12.2. Fink BR, Shepard TH, et al. Nature. 1967 Apr 8;214(5084):146-8.3. Vieira E, Cleaton-Jones P, et al. Anesth Analg. 1980 Mar;59(3):175-7.4. Lucchini R, Belotti L, et al. Med Lav. 1997 Sep-Oct;88(5):396-405.5. 李映兰. 高危科室护士职业安全防护存在问题及对策. Chin J Nosocomiol Vol. 13 No. 2 2003.,* 麻醉废气主要指安氟醚、异氟醚等，可从面罩活瓣、螺纹管等处泄露污染手术室空气。,美国麻醉医师学会（ASA）对手术室工作人员进行的研究显 示,1. American Society of Anesthesiologists Ad Hoc Committee on the Effect of Trace Anesthetics on the Health of Operating Room Personnel. Occupational disease among operating room personnel: a national study. Anesthesiology. 1974 Oct;41(4):321-40.2. Knill-jones RP, Rodrigues LV, et al. Lancet. 1972 Jun 17;1(7764):1326-8. 3. Rosenberg P, Kirves A. Acta Anaesthesiol Scand Suppl. 1973;53:37-42.4. Axelsson G, Rylander R. Int J Epidemiol. 1982 Sep;11(3):250-6. 5. Spence AA, Knill-Jones RP. Br J Anaesth. 1978 Jul;50(7):713-9.6. Cohen EN, Bellville JW, et al. Anesthesiology. 1971 Oct;35(4):343-7.,手术室工作妇女自然流产风险,肝脏疾病风险,女性肾脏疾病风险,风险增加比例（%）,30%,50%,30%,麻醉废气导致自然流产、子女先天异常、肝肾疾病及宫颈癌的风险增加,50,40,30,20,10,0,1999年OSHA（美国职业安全与健康管理局）发表了关于麻醉废气的推荐意见,1996年英国政府制定了职业暴露标准（OES）,OES 以8小时作为时间加权平均值的微量麻醉气浓度：氧化亚氮100ppm安氟醚和异氟醚50ppm氟烷10ppm,发达国家早已将吸入麻醉剂的空气污染问题纳入职业安全范畴,让我们远离空气污染,安氟醚 异氟醚笑气 地氟醚七氟醚,吸入麻醉剂对手术室空气的污染不可避免；与术后认知功能障碍的关系受到重视和研究,目录,术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）所带来的家庭和社会问题随着社会老龄化的进程而日趋严重,1. Zhongcong Xie, August 17, 2008. 2. Seattle Longitudinal Study of Aging Berlin Aging Study.,记忆力，注意力以及信息加工处理速度功能的减退；神经心理测验证实减退；认知功能的减退与手术或麻醉相关；POCD的诊断依赖于有效的手术期间认知功能的评估；老年人是已知的持续遭受POCD的年龄组。,什么是术后认知功能障碍（POCD）,POCD的危害：增加了患者术后死亡的风险,*,* P = 0.027，* P = 0.014,Monk et al. Anesthesiology 2001; 95: A-50.,出院时,3个月,无减退,认知减退,10%,8%,6%,4%,2%,0,术后1年死亡率（%）,3.4%,6.5%*,2.4%,8.1%*,早期POCD危险因素：年龄麻醉方式及持续时间受教育少二次手术术后感染呼吸系统并发症晚期POCD危险因素：年龄,POCD发生的危险因素,大量研究证实：吸入性麻醉药物可增加A，产生神经毒性，导致POCD风险的增加,Anesthesiology2004,Anesthesiology2006,J Neuroscience 2007,Neurobiol Aging2007,A沉积的毒性机理,吸入麻醉药可诱导细胞凋亡和A沉积，而A的沉积可导致进一步的细胞凋亡,动物离体试验结果显示：异氟醚强加半胱天冬酶的激活*，诱导细胞调亡1,1. Wei H, Kang B, et al. Brain Res. 2005 Mar 10;1037(1-2):139-47.2. Xie Z, Dong Y, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006 Dec;61(12):1300-6.,异氟醚是瞻妄的危险因素，长期使用可导致痴呆后遗症； 异氟醚诱导A 低聚反应和细胞凋亡，从而促进术后认知功能障碍风险的发生。2,40,30,20,10,0,40,30,20,10,0,*P0.001，与对照组比较；*P,BACE,对照组,异氟醚,6 kDa-,A,42 kDa-,-Actin,42 kDa-,-Actin,Xie et al. Submitted.,对照组,对照组,对照组,异氟醚,异氟醚,异氟醚,异氟醚,异氟醚,异氟醚,异氟醚,动物试验结果显示：异氟醚增加阿尔茨海默病的发生,由于APP代谢途径改变，导致A的过度聚集是阿尔茨海默尔病（也称早老性痴呆）主要的发病机制，故异氟醚可能与阿尔茨海 默尔病相关。,Xie Z, Dong Y, et al. Anesthesiology. 2006 May;104(5):988-94.,“建议对有阿尔茨海默氏病和有术后认知功能障碍等高危因素的老年病人应慎重选择吸入类麻醉药物”,谢淙仲哈佛大学麻省总医院麻醉科和神经变性疾病研究所,“麻醉操作，直接或间接地，可促使远期不利生物学事件的发生” “麻醉师应该通过调整麻醉药物和辅助疗法的使用影响这种长期的不良后果”“术后1年死亡率仅仅降低5%就能每年挽救4000050000个生命”2,Kalezi N, Dimitrijevi I, et al. Srp Arh Celok Lek. 2006 Jul-Aug;134(7-8):331-8.Meiler, Monk et al. APSF Newsletter 2003; 18(3):33.,Kalezi N等指出改善麻醉方法是预防POCD的有效措施之一1,静脉麻醉的应用开辟了临床麻醉的新篇章,1934年静脉麻醉的应用，为临床麻醉开辟了一种新方法，特别是90年代后期丙泊酚（静安）等短效静脉麻醉药的出现，加快了静脉麻醉的研究和临床应用。,丙泊酚理想的静脉麻醉药，更安全，更环保PONV发生率低，明显优于吸入麻醉剂术后躁动发生率显著低于吸入麻醉剂使用方便，无需担心空气污染的问题对患者术后认知功能影响小,Tong 等在PONV 管理指南中的建议： 麻醉医生应在术前合理评估患者发生PONV的风险，对高危患者尽可能选择区域阻滞麻醉，全麻中应减少吸入麻醉药的用量。,上海交通大学医学院附属仁济医院 王珊娟, 宋蕴安, 等. 静脉麻醉药与吸入麻醉药并发术后恶心呕吐的比较. 2007年9月.,静安PONV发生率显著低于吸入性麻醉药,呕吐患者比例,手术后时间（小时）,异氟醚,七氟醚,丙泊酚,Enthurane,Apfel, et al. N Engl J Med 350(2004) 2441-2451.,术后不良反应的相对危险度丙泊酚 vs. 七氟醚,Anesth Analg. 2004; 98: 632-641.,七氟醚更好,丙泊酚更好,PONV及应用止吐药的危险性小于七氟醚,Grundmann et al. Acta AnaesthScand 1998; 42: 845 50; Lodes et al. Anaesthesiol Reanimat 1999; 24: 13-18; Picard et al. Acta AnaesthScand 2000; 44: 307 10; Rsch et al. Anaesthesist 1999; 48: 80-8;,静安（TIVA）PONV发生率显著低于吸入性麻醉药,丙泊酚理想的静脉麻醉药，更安全，更环保PONV发生率低，明显优于吸入麻醉剂术后躁动发生率显著低于吸入麻醉剂使用方便，无需担心空气污染的问题对患者术后认知功能影响小,吸入麻醉是术后躁动的主要诱发因素,全麻术后苏醒期患者躁动的危害性极大，吸入麻醉可能是主要的诱发原因；中枢局灶敏感化是吸入麻醉诱发躁动的可能机制；由于患者对感觉的反应和处理能力发生障碍，在有害刺激下，中枢神经系统表现为过度兴奋而诱发躁动.,卢静,邓小明, 等. 2007年 第13卷 第10期.,全麻苏醒期七氟醚较丙泊酚更易发生躁动,随机、双盲、交叉试验，16例学龄前儿童参加接受七氟醚维持麻醉的患者苏醒期躁动的发生率为38%(6例),而接受丙泊酚维持麻醉的患者无一例发生躁动(P 0.05)家长对丙泊酚的满意度评分更高(P 0.05),Uezono et al (2000).Emergence agitation after sevoflurane vs. propofol in paediatric patients.Anesth Analg 91;563-599.,全麻苏醒期躁动发生率（%）,38%,0%*,*P0.05,丙泊酚理想的静脉麻醉药，更安全，更环保PONV发生率低，明显优于吸入麻醉剂术后躁动发生率显著低于吸入麻醉剂使用方便，无需担心空气污染的问题对患者术后认知功能影响小, 丙泊酚TIVA操作方便，麻醉深度易控，使静脉麻醉像使用“挥发罐”一样方便，却不会产生手术室空气污染，没有燃爆危险。,静安TIVA操作简单，无手术室空气污染,丙泊酚理想的静脉麻醉药，更安全，更环保PONV发生率低，明显优于吸入麻醉剂术后躁动发生率显著低于吸入麻醉剂使用方便，无需担心空气污染的问题对患者术后认知功能影响小,术后4小时MMSE评分显著高于异氟醚,初学亮.丙泊酚和异氟烷对老年病人全麻术后认知功能影响的比较. 中华医学实践杂志, 年第 卷第 期 .,MMSE评分,异氟醚,丙泊酚,20,25,30,* P 0.05,*,* MMSE：简易智能评分,异氟醚使A沉淀聚集，高于丙泊酚,Eckenhoff RG, Johansson J