羊水栓塞抢救中的细节问题

羊水栓塞诊治中的细节问题附病例解读,深圳市人民医院妇产科苏放明,一、概况,羊水栓塞是由于羊水物质进入母体血循环引起的一系列严重症状的综合征。典型的表现为过敏性休克、肺动脉高压及凝血功能障碍为主的三大症候群。,发病率：各家报道不一，1/800080000。病死率：80%以上，一半死于发病后1h，占孕产妇死亡的10 15%，城市为第二死因，农村为第三死因。产前多以休克、心肺功能障碍为主，产后则多以凝血功能障碍为主。,特点,发病率低死亡率高起病急病情凶险救治困难临床表现千差万别,发病率的变化： 跨度大，1/800080000，最近1/1694 原因：诊断标准不一，误诊 产后出血； 漏诊 一过性羊水栓塞死亡率的变化： 明显下降，8626 原因：认识水平的提高。预防、诊断、救治,我院发生率：1998.1 2008.6 23/41535，5.54/万 剔除5例诊所滥用催产素的输入病例则为 18/41533，4.33/万 死亡率：4/23，17.39% 剔除2例诊所滥用催产素的输入病例则为 2/21，9.52%,考虑到我院病理妊娠的病例比较多，阳性诊断率较高，推断深圳地区合理的发病率应为：1/800010000左右。 孕产妇死亡医疗纠纷的变化： 处理不当的羊水栓塞不能免责,我院23例羊水栓塞病人情况,经产妇15例，初产妇8例，平均出血2650ml 例数 死亡数剖宫产 14 1阴道产 9 3用肝素 11 1未用肝素 12 3,二、发病机理,羊水进入母体循环的途径有： 宫颈内膜静脉 病理性开放的血窦 蜕膜血管通道发病过程：激发内源性介质释放为主，机械栓塞，神经反射为辅。肥大细胞脱颗粒，白三烯、前列腺素、组织胺、内皮素-1等参与。,三、羊水栓塞的易发因素,1、宫腔压力高者2、有病理性血窦3、高龄产妇，经产妇4、人为因素5、某些病理妊娠,四、临床表现,发病时间：分娩前，产时，产后。发病类型：轻型，爆发型，迟发型，隐匿型。不同情况：清宫钳刮时，剖宫产时，阴道分娩。我们建议分为：爆发型和普通型三大症状：休克，低氧血症，出血。,羊水栓塞临床表现的另一特点,是从亚临床表现到快速死亡的一组疾病。爆发型普通型抢救治疗的方式方法可有不同。,五、诊断与鉴别诊断问题,1、拟诊:此时即可以进行预防性治疗。2、临床诊断：症状、体征、实验室检查3、确诊：临床表现+母血中找到羊水成分或尸检心肺发现羊水物质母血中有羊水成份而无临床症状，不能诊断羊水栓塞。,临床表现典型，排除其他疾病可诊断,猝死性疾病：心脑疾病，肺栓塞等呼吸困难的疾病：肺水肿、心衰、气胸等各种休克：过敏、失血、感染、心源性等栓塞性疾病：血栓栓塞，空气、脂肪栓塞抽搐性疾病：子痫、癫痫、低血糖昏迷等出血性疾病：宫缩乏力、软产道损伤等,六、羊水栓塞的抢救,羊水栓塞的治疗分三个方面：1、改善低氧血症2、保持心输出量和血压3、防止血管内凝血,羊水栓塞的抢救程序,1、正压给氧2、抗过敏3、解除肺动脉痉挛4、解除支气管痉挛5、抑制迷走神经反射6、肝素抗凝7、抗休克8、强心9、利尿10、纠酸11、预防感染,产科处理,产前：即刻结束分娩。根据宫口开大的情 况决定。产时：阴道助产。产钳、吸引器。产后：出血不凝，内科方法治疗无效，全 子宫切除。,肝素的使用问题,U与mg的转换适应症剂量用法时机何时停用：临床与实验室指标试管法监控问题对抗问题,子宫切除的问题,适应证的掌握全子宫切除还是次全子宫切除术中的处理引流管的放置、术后管理术后腹腔积液的处理残端血肿和腹壁血肿的问题,抢救时的化验检查,实时试管法凝血时间凝血4项和DIC全套抗凝血酶活性栓溶二聚体和FDP、3P实验颈内静脉置管和右心房血找羊水成分采血的部位提高羊水有形成分阳性率：液基细胞涂片其他化验：血常规、血气、肾功电介质等,成分输血问题,最好有血液科的指导，但不能完全依赖红悬液、血浆、冷沉淀、Fb、血小板等最好用新鲜冰冻血浆代用品的使用早期晶体液的应用合并其他疾病时死亡率增加,生命体征的监测,重视血氧饱和度中心静脉压肺毛细血管楔压,八、抢救时的管理,向医务科汇报，增加医生和护士人手，做好分工。 医务科长或主管院长负责全院协调，产科主任负责总指挥。 操作实施组 观察组 纪录组 联系组 化验检查组,九、预防,1、掌握催产素应用的指征，专人看管，防止宫缩过强。2、严格掌握破膜指征，不做剥膜术，不在宫缩时破膜。3、掌握晚期妊娠引产的指征，选择合适的引产方式4、剖宫产时注意防止羊水进入开放的血窦。5、对有羊水栓塞高危因素的产妇应提高警惕。6、中期引产钳夹术时，先破膜羊水流尽后，再钳夹 和使用催产素。7、做好第四产程的观察，及时发现与出血不相符的休克。 最好的预防方法是不要生小孩，但可以怀孕。,十、总结注意事项,1、要提高对羊水栓塞的警觉。 2、对产程中突然出现的不能解释的心肺功能障碍，可按羊水栓塞处理。 3、不明原因的休克，出血与休克不成比例，产后阴道流血不凝。 4、爆发性或心肺功能障碍性羊水栓塞早期肝素化可改善预后，在补充凝血