烧伤休克患者早期液体复苏

烧伤休克患者早期液体复苏,烧伤科 黄丽,烧伤不仅是局部的损伤，而且是一种全身反应性疾病。,烧伤休克,最常见并发症-休克首位死亡原因-多器官功能衰竭,多发伤和复合伤增加休克的发生几率,多发伤,复合伤,休克期在烧伤病程的上游,休克期 感染期 恢复期,烧伤休克属于哪一类休克?,休克种类,按病因分类,高排低阻（暖休克）低排高阻（冷休克）低排低阻,按血流动力学分类,低血容量性休克创伤性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克,烧伤休克,烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强，大量血浆成份外渗，血细胞的破坏，极易发生（烧伤性）低血容量性休克。,伤后48h常称“休克期”；补充循环血量，有效液体复苏，是烧伤后抗休克治疗最重要的基本措施。,烧伤休克的本质和特点是什么?,烧伤休克的定义,烧伤休克是全身炎症反应所导致的有效循环血量减少、组织灌注不足和细胞能量代谢障碍的一种综合病征。,烧伤休克的特点,有效循环容量减少全身炎症反应组织缺血缺氧细胞能量代谢障碍,烧伤休克的临床表现和监测指标有哪些？,休克早期,皮肤苍白、湿冷 脉搏细速 尿量减少 血压正常或升高或降低 烦躁不安,血容量减少,小动脉平滑肌收缩 动静脉短路开放,毛细血管血流减少,毛细血管压力下降,保证心脑血流,补充循环血量（自身输液、输血）,shock9,Bp维持,休克早期,毛细血管前括约肌松弛微静脉仍收缩,真毛细血管网开放,血流速度减慢,微循环血流只灌少流或不流,Bp下降,酸中毒，组胺类舒血管物质增多,休克中期,血压进行性下降心搏无力，心音低钝神志淡漠少尿或无尿皮肤发绀或花斑,失代偿,休克中期,血管痉挛收缩缺血缺氧,1 酸中毒,2 局部舒血管代谢产物增多,3 血液流变学改变,4 内毒素的作用,5 其他体液因子,组胺、腺苷、激肽、钾离子外流,血流速度减慢、血粘度增加血细胞聚集、白细胞贴壁,5-HT、VIP、CGRP、K,休克中期,1 自我输液自我输血停止,2 淤血的恶性循环形成,淤血血管床大量开放 血液浓缩 循环血量减少 回心血量下降 心功能降低,血压下降交感-肾上腺髓质兴奋组织缺氧加重,2 毛细血管淤血,1 微血管平滑肌麻痹,3 广泛微血栓形成,4 出血,DIC(diffuse intravas-cular coagulation),休克晚期,回心血量进一步下降，血压进行下降 毛细血管无复流现象 重要器官功能障碍或衰竭,休克向不可逆发展的机制,休克晚期,1 与DIC有关,微血栓FDP、 C3a、C5a等使血管通透性增加出血器官血管栓塞，功能障碍,2 内毒素入血，全身炎症反应综合征（SIRS）,直接损伤氧自由基增加细胞内钙超载蛋白酶活化,休克复苏的临床监测指标,整体描述水平,循环系统衰竭,微循环障碍,细胞能量代谢,面色苍白 皮肤湿冷脉搏细弱 神志淡漠,血压 心排出量中心静脉压,末梢血氧浓度 尿量胃肠黏膜细胞内pH DIC,多核磁共振波谱,休克时血流动力学监测指标,参数 正常值 平均动脉压(MAP) 75100mmHg中心静脉压(CVP) 510cmH2O肺动脉楔入压(PAWP) 612mmHg心输出量(CO) 46L/min全身血管阻抗(SVR) 8001400达因秒/cm3动脉血氧含量(CaO2) 1622vol%,shock19,中心静脉压(central venous pressure),测定方法正常值：0.490.98 kPa (5 10cmH2O)临床意义：过低说明血容量不足 过高说明循环负荷过量或心 功能不全,shock17,中心静脉压与补液的关系,CVP 血压临床意义处理低低 血容量严重不足充分补液低 正常血容量不足适当补液高低 心功能不全 强心、纠酸、 或血容量多 舒血管高 正常容量血管收缩过度舒血管正常低 心功能不全或血容量不足补液试验,shock29,肺动脉楔入压 (pulmonary arterial wedge pressure),测定方法：Swan-Ganz导管正常值：0.81.6 kPa (6 12mmHg)临床意义：降低说明血容量不足 过高说明肺水肿,shock18,血常规尿常规和肾功能动脉血气检查血电解质检查酶的测定凝血机制测定,辅助检查,shock20,烧伤休克的 临床治疗,烧伤休克复苏要求,恢复有效循环和组织灌注 改善细胞代谢 最大限度减少休克期对后续病程的不利影响,补液治疗(液体复苏):,shock27,失血性休克: 早 快 足需多少，补多少,烧伤休克: 早 稳补液公式 序先晶后胶 先盐后糖 先快后慢需多少，补多少,液体性质,胶体溶液血浆:因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比较理想的白蛋白:胶体渗透压的维持主要靠白蛋白，而渗出液中白蛋白含量相当于血浆白蛋白浓度的90%，因此补充白蛋白对维持胶体渗透压至关重要。临床应用时稀释成6%白蛋白，其浓度高于血浆，更有利于提高胶体渗透压，减轻水肿。每输入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45分钟即可增加血浆容量200ml,全血：由于严重烧伤后不仅是血浆成分的丢失，还有大量血细胞的破坏，所以休克期应该输全血。三0四医院的经验是伤后68小时开始输全血，因为伤后因大量血浆成分的外渗导致明显的血浓缩，开始复苏时应首先尽快补充电解质、水分和全血以外的胶体，待伤后68小时血浓缩逐步减轻再输全血，更有利于血液循环。全血输入量约占全天总入量的5%10%左右,右旋糖酐:右旋糖酐是常用的血浆扩容剂之一。它是葡萄糖的聚合物，输入后能提高胶体渗透压。应用低分子右旋糖酐(分子量24万)和小分子右旋糖酐（分子量1万左右）不仅能维持循环血量，还兼有减低血粘度，解除红细胞聚集、改善微循环和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，维持血压仅3小时左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，全天用量10001500ml,6%羟乙基淀粉(706代血浆)：分子量与人体白蛋白近似，具有血浆扩容作用，可在休克期应用。由于亦有封闭网状内皮系统作用，影响机体免疫功能，用量不宜过大，每日可给1000ml左右,晶体溶液,生理盐水：为等渗的氯化钠溶液，是常用的电解质溶液之一。实际上生理盐水并不完全符合生理，生理盐水中氯化钠的浓度为0.9%，其中含钠离子和氯离子各154mmol/L,而血浆中钠离子的浓度为140mmol/L左右，氯离子浓度为103mmol/L左右。如果大量输入生理盐水，易导致血浆中氯离子比例升高，碳酸氢根(HCO3-)比例降低，易产生高氯性酸中毒， 因此输注量大时应与1.25%碳酸氢钠按2:1的比例输入。为避免生理盐水的不良反应，当前主张以输注乳酸钠林格液为主。,乳酸钠林格液：含钠离子130mmol/L、氯离子109mmol/L、乳酸根28mmol/L、钾5mmol/L pH7.4 习惯上称之为平衡液。氯离子与血浆氯离子近似，不会引起高氯性酸中毒，但钠离子低于血浆钠离子，乳酸根进一步代谢为碳酸氢根,其他成分,利尿剂:血容量在纠正之后常稀释应用溶质性利尿剂甘露醇。甘露醇有三大作用： 保护肾功能：甘露醇不受抗利尿激素的影响，可扩张肾入球动脉，增加肾血流量 利尿作用：甘露醇不透过细胞膜，不被肾小管重吸收，体内排出快，2小时排出75%， 发挥利尿作用，减轻组织水肿 氧自由基清除剂：清除体内过量的氧自由基，减轻脂质过氧化损伤。甘露醇的用法：将20%的甘露醇125ml加在生理盐水或5%葡萄糖500ml内，根据烧伤严重程度每日给24次。既可缓慢利尿，又可避免快速脱水而致的血容量不足,碱性药物 大面积烧伤病人在未得到满意复苏前，由于组织血流灌注不足所致乏氧代谢，乳酸堆积，易产生代谢性酸中毒。在治疗中除了加速补液，改善组织灌注，减轻乏氧代谢所致代谢性酸中毒外，还要输以碱性药物纠正酸中毒 大面积深度烧伤常伴有血红蛋白尿和肌红蛋白尿，为了碱化尿液，使游离的血红蛋白碱化成碱性血红蛋白，不易在肾小管内沉积或堵塞，从而保护肾功能，也需要给予碱性药物 临床应用的碱性药物多为5%碳酸氢钠，若无严重代谢性酸中毒，通常稀释成等张碱性液(浓度为1.25%，将5%碳酸氢钠125ml加在生理盐水375ml中)滴注。可根据血气分析和尿的酸碱度调整碳酸氢钠的用量，常规全天可输入5%碳酸氢钠250500ml,补液公式介绍（一）,Evans公式（晶胶公式1952年） 第一个24小时： 2.0ml / kg / %BASA晶胶比例：1:1基础水分：2000ml 第二个24小时：晶体和胶体为第一个24小时实际用量的一半，基础水分2000ml 缺点：特大面积烧伤病人输液量不足 规定:烧伤面积超过50%，按50%计算输液量 第一个24h输液总量不能超过10000ml,国内通用公式（晶胶公式1970年全国烧伤会议）：第一个24小时：1.5ml / kg / %BASA晶胶比例：2：1基础水分：2000ml第二个24小时：晶体和胶体为第一个24小时实际用量的一半，基础水分2000ml.,补液公式介绍（二）,补液公式介绍（三）,国内改良公式（晶胶公式304医院1995年）：第一个24小时：1.8ml / kg / %BASA晶胶比例：1：1基础水分：3000ml第一个24小时：1.4ml / kg / %BASA晶胶比例：1：1基础水分：3000ml,补液顺序,先晶后胶先盐后糖先快后慢,液体复苏满意指标,意识清