急性腹痛付金栋

急性腹痛,日照市人民医院消化内科付金栋,定义,急性腹痛(acute abdominal pain)是临床常见的一种症状，是机体受到外来或内生刺激后所产生的不良知觉体验（即腹部的疼痛），持续时间1周。特点：急、重、快，误诊、治疗不当 会给患者带来严重危害甚至死亡。,急性腹痛早识别早诊断的意义,患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。,一、疼痛的机制及分类,腹痛发生机制,腹腔内脏器 受脊髓后角 脊髓丘脑束 （换元） 大脑皮层感觉区 丘脑 （顶叶） （换元）,腹膜壁、肠系膜根部及后腹膜,脊髓对侧,发病机制,真性内脏痛 内脏痛 壁痛 躯体痛牵涉痛 牵涉性壁痛 牵涉性内脏痛,内脏痛,牵扯(张)剌激： 平滑肌痉挛或强烈收缩、 管壁或脏器突然扩张、 牵扯剌激内脏传入神经； 早期缺血、或炎症剌激： 强烈化学剌激：,内脏痛特点,痛域较高 疼痛范围广，弥散，定位含糊，深在 (3)疼痛部位与胚胎发生起源的位置决定 (4)疼痛的性质与个人的耐受力和脏器结构有关。 (5)常伴有明显的恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉细等迷走神经兴奋的反应。,痛域较高,内脏组织末梢神经感受器分布稀疏痛觉神经纤维数目少，较细挤压、切割或烧灼不能引起内脏痛觉炎症、充血、缺血、平滑肌痉挛或强烈收缩、化学刺激，内脏痛域降低,疼痛范围广，弥散，定位含糊，深在,一个内脏器官的传入神经可通过多个节段的脊神经进入中枢同一个脊神经可同时接受多个脏器的传入纤维,(3)疼痛部位与胚胎发生起源的位置决定,前肠器官（胃、十二指肠、胆管） 上腹痛；中肠器官（小肠、阑尾、盲肠） 脐周痛；后肠器官（结肠、乙状结肠、泌尿生殖系腹内部 分） 下腹、腹股区,(4)疼痛的性质与个人的耐受力和脏器结构有关。,空腔脏器肌层对张力敏感 阵发性绞痛实质脏器由于包膜扩张引起 持续性胀痛、钝痛,(5)常伴有明显的恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉细等迷走神经兴奋的反应。,总结,常表现为钝痛，难以定位但常位于腹部中线 向脊索两侧传导感觉冲动常改变体位以减轻不适,躯体性疼痛,由T6-L1脊神经支配。主要分布于腹部皮肤、腹壁肌层和腹膜壁层，少量分布肠系膜根部。小网膜及膈肌也存在脊髓感觉神经,特点,疼痛剧烈 对炎症、肿胀、化学刺激 定位清楚 脊神经按节段分布，发生在传入 神经所支配部位 痛觉敏锐 神经末梢分布丰富、致密 可因体位改变、咳嗽、或深呼吸而加重,牵扯痛,又称放散痛或关连痛。特点： 1、远离病变部位； 2、多为酸痛、钝痛和牵扯痛，有时疼痛比较尖锐； 3、定位准确，部位与病变器官的神经节段分布相一致，常位于病变同侧。,牵扯性壁痛,腹壁躯体神经剌激引起相应远隔部位疼痛。肝、脾破裂 同侧锁骨上区域痛胆囊、胆道 右肩胛区阑尾炎后期 右下腹痛心肌缺血 上腹、颈、上肢痛,牵扯性内脏痛,剌激内脏神经冲动。阑尾炎早期渉及胃；肾结石绞痛，牵扯同侧睾丸。食管、胃十二指肠-剑突至脐部；小肠-脐周围；结肠-脐下正中；结肠肝、脾曲、乙状结肠与其投影相似。,三种疼痛可单一、先后或同时出现。内脏疼痛早期常先为单纯性内脏痛，后发展为躯体性和牵扯性疼痛,二、腹痛的临床评估,（一）病史,发病诱因 外伤后突然发生剧烈腹痛，考虑腹腔脏器破裂； 剧烈运动后，考虑肠扭转或尿路结石 暴饮暴食后，考虑急性胰腺炎、胆囊炎,（一）病史,发病方式 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热；腹痛的时间 起病、症状持续的时间和进展情况 突然发生的、严重的、定位准确的腹痛，腹腔的严重疾病；,（一）病史,腹痛的部位（1）腹痛的部位为寻找病因提供了线索，并对病变具有定位意义。（2）转移性腹痛和牵扯痛 急性阑尾炎 肝胆疾病,（一）病史,腹痛的强度 评价不一定是诊断线索所必需的。腹痛性质 反映病变的性质 胆道蛔虫为钻顶样； 小肠梗阻为间歇性伴阵发性剧； 阑尾腔内梗阻为右下腹阵发性疼痛。,（一）病史,加重和缓解因素 疼痛与体位改变、进食、排便、精神因素、关系密切。 腹膜炎患者无法活动，活动或咳嗽加重； 肾绞痛改变体位减轻； 脂肪与胆道疼痛关系； 进食与消化性溃疡关系。,常见腹痛原因比较,急性腹痛形式,（二）疼痛相关症状和系统回顾,1.伴随症状恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致-阑尾炎,溃疡穿孔； 胃肠道通过障碍呕吐-肠梗阻；腹痛后停止排便排气机械肠梗阻；腹泻或里急后重-肠炎或痢疾；腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),（二）疼痛相关症状和系统回顾,1.伴随症状小儿果酱样便肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,（二）疼痛相关症状和系统回顾,1.伴随症状伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎,（二）疼痛相关症状和系统回顾,2.既往史 既往有小肠不全梗阻、肾结石、盆腔炎症的患者易复发。 全身疾病如硬化病、系统性红斑狼疮、肾病综合征、紫癜、镰状细胞病。3.家族史和个人史 黑人的镰状细胞病；亚美尼亚或西班牙系犹太人的家族性地中海热。,（三）查体,完整、系统查体-重要1.全身查体(1)一般情况检查：一般状况、表达能力、呼吸形式、体位、姿势、不适的程度、面部情况。急性病容，表情痛苦、面色苍白、两眼无神、额部冷汗、眼球凹陷 常见急性弥漫性腹膜炎。强迫蜷曲体位-穿孔性腹膜炎；坐卧不安-绞痛；黄疸-肝胆病。(2)生命体征：体温、脉搏、呼吸是否呈正比；检查患者意识、神志、精神和体位等。 急性弥漫性腹膜炎、重症胆管炎；高烧、脉搏快、呼吸浅快、休克,（三）查体,2.腹部查体弥漫性腹痛伴腹肌强直提示弥漫性腹膜炎；不伴有腹膜刺激征的轻压痛提示无需手术；腹部有无胀气、瘢痕、疝、肌紧张、瘀斑、肠蠕动过强。,（三）查体,体检腹部检查： 视诊：手术疤痕、腹胀、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、对称； 触诊：腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛、包块、Murphy征； 叩诊：肝、脾浊音界；固定性、移动性浊音；肠鸣音； 听诊：肠鸣音消失、减弱、亢强、气过水声/金属样肠鸣。直肠指证： 盆直肠包块；触痛、肛指染血。,三、腹痛诊断的辅助检查,（一）诊断性腹腔穿刺,有腹部挫裂伤，疑有内脏初学者；病情加重，伴有休克疑有肠管绞窄性坏死者；有腹膜炎体征而不能确定病变者。,（二）实验室检查,血常规检查血电解质血气；血淀粉酶；血糖；尿液，大便常规；,（三）辅助检查,(1) EKG: 心肌缺血。 (2) 腹部平片：胃肠穿孔和肠梗阻。 (3) B超：肝、胆、脾、胰、肾及腹腔。 (4) CT、多排CT：小肠及血管病变。 (5) 内镜：胃镜、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜。 (6) 诊断性腹腔穿刺术：可确定炎症、出血。 (7) 胃肠动力检查：食管测压、直肠测压。 (8) 选择性血管造影:胃肠道、胆道出血及肿瘤。,腹痛分类,急性腹痛病因学分类,腹腔内脏器疾病 腹外脏器疾病 全身性病变,腹外脏器病变,1、心：冠心病、心肌缺血 2、肺：肺炎、肺梗塞 3、胸膜：胸膜炎、胸腔积液 4、腹壁：疝,全身性病变,1、中毒性 2、神经源性,腹腔内脏器疾病,1、3G ： 即GI（ gastrointestinal消化道）、 GU（ genitourinary泌尿系）、 GYN（ gynecology妇科）脏器： 炎症、 穿孔(破裂)、 梗阻(套叠、扭转、绞窄)等;2、血管急诊 (腹部动脉瘤、肠系膜血管栓塞、缺血性结肠炎) 特点：发病急、变化快、病情重。“急腹症”。,急性腹痛病因年龄分布,50(N=2406) 50(N=6317) 胆系疾病 21 6 非特异性 16 40 阑尾炎 15 32 肠梗阻 12 2 胰腺炎 7 2 憇室炎 6 0.1 癌 4 0.1 疝 3 0.1 血管病 2 0.1 急性婦科病 500u急性阑尾炎：转移性右下腹痛,个案诊断,胃肠急性穿孔诊断特点：急性全腹剧痛；腹膜刺激症状、体征；肝浊音界减小/消失肠鸣音消失、隔下游离气体。胃、十二指肠穿孔：化学期：剧烈持续“刀割”样全腹剧痛；反应期：化学性液体渗出液中和，痛减轻；化脓期：终端期持续剧腹式呼吸消失、痛腹部紧张、“板样”腹、肝浊音界减小/消失肠鸣音消失、隔下游离气体。急性肠穿孔：见于肠坏死/外伤；伤寒肠穿孔。持续腹痛、倦曲体位不敢活动、腹式呼吸减弱、腹肌僵直、肝浊音界减小/消失、隔下游离气体。,个案诊断,腹腔脏器阻塞或扭转诊断 急性肠梗阻：阵发性绞痛、呕吐、腹胀及停止排便排气、X线见气液平面。 下列为绞窄表现： 1、 持续绞痛阵发加重； 2、 伴休克表现； 3、腹膜刺激征、WBC、T、P升高； 4、 胃肠减压、肛门血性排出物； 5、腹部不对称、 6、严重水电紊乱。,个案诊断,腹腔脏器破裂出血诊断急性腹痛：伴苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细弱、进行性红细胞与血红蛋白减少，休克，腹部移动性浊音、B超腹腔积液，腹腔穿刺抽出不疑血液。,个案诊断,腹腔脏器血管病变诊断肠系膜动脉栓塞：急骤发生持续剧烈腹痛、呕吐或粪便血性、腹部胀紧张和压痛肠鸣消失、彩超/MRI明确诊断。肠系膜静脉栓塞：发病较动脉栓塞慢，持续/阵发腹痛，较剧烈、数日后肠坏死症状表现。腹痛、呕吐血性消化液/血便，症状较重而检查体征相对较轻，症状-体征不对称应提高警惕。彩超/MRI明确诊断。,急性腹痛的治疗,根据病情：采用非手术治疗、手术治疗。非手术治疗： 适用于：诊断尚