腹腔镜直肠癌根治术术中配合

腹腔镜直肠癌根治术（Dixon)手术配合,凌琳,直肠解剖,腹膜返折,骨盆直肠间隙,直肠平第三骶椎处上接乙状结肠，至尾骨平面与肛管相接，长度约1215cm。以腹膜返折为界，将直肠分为上段直肠和下段直肠。上段直肠前面的腹膜反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹（Douglas窝），半坐位时为腹膜腔最低位。直肠周围有两个外科解剖间隙：骨盆直肠间隙、直肠后间隙（骶前间隙）。,直肠血供,供应动脉主要是肠系膜下动脉的终末支:直肠上动脉;其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。静脉的分布与动脉相似。,直肠癌的病因,饮食与致癌物：动物蛋白质、动物脂肪摄入量与直肠癌发病率呈正相关；饮食纤维的摄入量与之呈负相关。直肠的慢性炎症遗传因素癌前病变：尤其是直肠绒毛状腺瘤。其他：曾患直肠癌乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌的病人，再次患直肠癌的风险较正常人高。,直肠癌组织学分型,腺癌,管状腺癌：最常见,乳头状腺癌,粘液腺癌：占10%20%,印戒细胞癌,未分化癌,占75%85%,恶性程度高，预后差,腺鳞癌（腺棘细胞癌）： 较少见，主要见于直肠下段和肛管。,直肠癌临床表现,直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，里急后重、有排便不尽感或有腹泻等，晚期有下腹痛。癌肿破溃感染症状：大便带血及黏液，脓血便。肠腔狭窄症状：大便变形、变细，肠梗阻。转移症状：侵犯前列腺、膀胱，可有尿频、尿痛、血尿、排尿困难；侵及骶前神经时出现骶尾部持续性剧烈疼痛；肝转移时可引起肝大、腹水等。,转移途径,直接浸润：可向肠壁深层浸润、环状浸润和沿纵轴浸润。淋巴转移：为主要转移途径，决定直肠癌手术方式的依据。血行转移：可沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。手术时的挤压，易造成血行转移。种植转移：腹腔内播散，直肠癌如出现血性腹水多为腹腔内播散转移。,临床诊断方法,大便潜血试验：初筛手段肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）直肠指诊：诊断直肠癌最重要的方法内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜。可取病理活检明确病变性质。影像学检查：腔内超声：探测浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器 CT：了解直肠和盆腔内扩散情况及有无转移 MRI：对术后复发的诊断优于CT,手术方式及适应症,1、局部切除：指完整的切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。具备如下条件，可考虑局部切除：肿瘤位于直肠中下段；肿瘤直径在2cm以下，占肠壁周径应30%；大体形态为隆起型，无或仅有浅表溃疡形成；肿瘤位于粘膜下层，未侵及肌层；组织学类型为高、中分化腺癌者。,手术方式及适应症,2、经腹会阴联合直肠癌切除（miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。肿瘤距肛缘5cm以下。,手术方式及适应症,3、直肠低位前切除术（dixon手术）：或称经腹直肠癌切除术。原则上适用于腹膜返折以上的直肠癌，一般要求肿瘤距离齿状线5cm以上，远端切缘距离肿瘤下缘2cm以上，以能根治切除肿瘤为原则。,手术方式及适应症,4、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann术）：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。,患者基本情况,患者刘传英，女，88岁，结直肠外科21床，住院号0769429。现病史：患者粘液血便伴里急后重感近2个月。无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄疸、发热，无进行性消瘦，饮食正常，2个月来症状无明显加重。肛门指检：指尖可触及肿块，围管型，质地硬，指套暗红色血染。,患者基本情况,体格检查：T 37.0 P 77次/分 R 19次/分 BP 131/87mmHg。神志清，营养一般，步入病房，自由体位。常规体检无异常。影像学检查：肠镜检查（2014-02-02，江苏省沛县人民医院）：直肠距肛门8cm处，见一不规则肿物向腔内生长，肠腔狭窄，肠镜尚能通过，肿物表面溃烂，质硬脆，易出血。 活检病理示：低分化腺癌。实验室检查：无异常,术前物品准备,体位垫及腿架,术前物品准备,腹腔镜系统及器械,腹腔镜器械、紫锁扣夹钳、可吸收夹钳、腔镜用肠钳及无损伤钳,术前移至床尾,术前物品准备,敷料：剖腹包、剖腹被、中单（2包）、大碗、手术衣特殊用物：超声刀头（ACE36P)、气腹管2、瓶装石蜡油、美外12mmTrocar、美外5mmTrocar2、单包棉球、腔镜用小纱布、扁形引流管、荷包钳及线、皮肤缝合器,术前物品准备,高值耗材,切口保护套型号F7,EC60及ECR60D,28#/29#吻合器,术前病人准备,开放静脉：上肢，前臂中段电极板：肌肉丰满，光洁无毛的位置麻醉：全身麻醉，气管插管体位：改良截石位，头低足高，左侧抬高10固定：固定病人前，确保静脉通畅，动脉测压波形良好，受压部位床单平整干燥。,摆放改良截石位,病人臀部略突出床沿，屈髋屈膝，大腿外展6090，股髂关节、膝关节屈曲成150170，腿下垫硅凝胶垫，防止压迫腓总神经。,手术步骤,铺单，建立气腹，安置Trocar游离直肠、乙状结肠切断肠系膜下动、静脉直肠切除切断结肠，移除标本结、直肠端端吻合放置引流解除气腹，关闭切口,游离直肠、乙状结肠,递无损伤钳、肠钳夹持肠管、系膜，递超声刀分离,切断肠系膜下动、静脉,递可吸收夹，夹闭血管近端,递紫锁扣夹，夹闭血管远端,递超刀，切断血管,切断直肠,显露骶前平面,打开腹膜返折,切断双侧直肠侧韧带,游离直肠至肿瘤下缘5cm,递强生EC60及钉仓ECR60D切断直肠,标记吻合位置,检查结肠的游离度，递钛夹钳，在拟切断肠管放入吻合器抵钉座处用钛夹定位,切断结肠，移除标本,递23#刀片做腹部切口递易开护（F7）保护切口游离结肠，递荷包钳、血管钳、10#刀片切断结肠，移除标本递荷包针做荷包，放入吻合器抵钉座清点纱布、缝针、器械无误后，递0#PDS关闭切口,重建气腹后，结、直肠端端吻合,调整中心杆位置,伸出中心杆,中心杆与抵钉座对接,吻合,放置引流管，关腹,放置扁形引流管，并妥善固定。清点纱布、缝针、器械无误后关闭切口，用皮肤缝合器缝合皮肤。切口贴美敷，引流管贴标识。,腹腔镜术中常见仪器问题及解决,电刀问题： 1、电刀报警：检查电极板、铅板线、电刀主机是否连接好；如病人皮肤过于干燥，可在电极板粘贴部位的皮肤上涂少许护手霜或碘伏滋润皮肤；检查电极板是否在有效期内；换铅板线或是电刀主机。 2、电刀主机正常有输出，台上电凝钩无反应：更换电凝线接口，使电凝线接口编号与单极脚踏接口编号一致。,腹腔镜术中常见仪器问题及解决,腹腔镜镜头不清晰： 用0.5%的碘伏消毒垫，挤至半干擦拭镜头；准备保温杯，内装6080的热水预热镜头；将镜头斜面在网膜上轻轻擦拭几下；当电凝钩、超声刀引起烟雾时，打开任意一个Trocar的排气阀将烟雾排出；检查镜头和摄像系统连接处是否干净。,腹腔镜术中常见仪器问题及解决,腹腔镜系统无图像： 1、检查视频输出是否连接好，摄像头与主机是否连接好； 2、如为电子系统故障，请工程师检查维修。,腹腔镜术中常见仪器问题及解决,超声刀报警：根据主机屏幕的提示处理。 1、刀头报警：重新安装刀头或更换刀头； 2、手柄报警：先检查手柄与主机是否连接好，重新测试仍显示手柄故障则更换手柄； 3、主机报警：可尝试重新启动主机，仍报警则更换主机。,护理体会,术前应详细了解病人病情及手术方式，确保手术用物、高值耗材、器械设备准备齐全、完好，处于备用状态。严格执行切皮前三方核对制度；严格执行手术查对制度，手术前、关闭体腔前、关闭皮肤前后四次认真清点用物，防止异物遗留。,护理体会,安置体位时，注意保暖和保护病人隐私；固定双腿松紧适度，给予适当的衬垫保护腓总神经，保证患者的安全和舒适；保持静脉通路通畅，保证气管插管在位；臀下垫小方垫抬高臀部，术中取头低足高1520，左侧抬高1015体位，保证术者有良好的操作空间。,护理体会,术中： 器械护士应了解手术步骤及主刀医生习惯，全神贯注，熟练配合；正确安装腔镜器械、超声刀，妥善安置，防止污染和损坏。 巡回护士应注意观察手术进程，