病理生理凝血与抗凝血

1.凝血物质有哪些？它们是如何参与到凝血过程中的？,1.主要凝血因子因子 I， 纤维蛋白原因子 II,凝血酶原因子 III,组织因子因子 IV,钙因子（Ca2+) 因子 V,促凝血球蛋白原，易变因子 因子 VII,转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶原激酶 因子 VIII,抗血友病球蛋白A (AHG A),抗血友病因子A （AHFA),血小板辅助因子 I,血友病因子 VIII 或 A,因子 IX,抗血友病球蛋白B (AHG B)，抗血友病因子B (AHF B)，血友病因子 IX 或 B 因子 X,STUART(-PROWER)-F,自体凝血酶原C 因子 XI,ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C 因子 XII,HAGEMAN因子， 表面因子 因子 XIII,血纤维稳定因子,辅助凝血因子共同凝血FITZGERALD因子 FLETCHER因子 (激肽释放酶原） von-Willebrand-因子 被取消资格的凝血因子因子 VI,促凝血球蛋白：其实是活化后的第五因子。这些因子共同作用，会导致凝血。凝血过程：凝血因子因子 纤维蛋白原因子 凝血酶原因子 组织凝血致活素因子 Ca2+因子 前加速素，加速球蛋白因子 前转变素，血清凝血酶原转变加速素SPCA因子 抗血友病球蛋白因子 血浆凝血致活素因子 Stuart-Proruer因子，凝血酶原酶复合物的重要成份因子 血浆凝血致活素前体因子 接触因子纤维蛋白因子 稳定因子因子 稳定因子,2.凝血系统有几个？其过程怎样？,血液凝固是一系列复杂的化学连锁反应过程，参与各链锁反应的多种物质组成的系统称为凝血系统。其化学本质，除钙离子外，其余成分绝大多数为蛋白质，正常情况下，都以无活性的形式存在于血浆中，只有因子来 参与凝血因子自血管以外的组织。已被公认的凝血因子，除血小板外，共有12种。国际上统一按凝血因子发现的顺序以罗马数字命名,正常血液凝固过程,内源性,凝血酶原激活物,外源性,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,启动,凝血系统及其功能,传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径,内源性(接触因子)途径,外源性(组织因子)途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,激活,激活,激活,激活,激活,激活,Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237,内皮损伤诱发血栓形成示意图,凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带,胶原,组织因子,凝血酶IIa,血小板激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板聚集,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集,Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428,3.凝血过程分几个步骤？,血液凝固是凝血因子按一定顺序激活，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程，可分为：凝血酶原激活物的形成；凝血酶形成；纤维蛋白形成三个基本步骤，即：1.凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物为Xa、V、Ca2+和PF3（血小板第3因子，为血小板膜上的磷脂）复合物，它的形成首先需要因子x的激活。根据凝血酶原激活物形成始动途径和参与因子的不同，可将凝血分为内源性凝血和外源性凝血两条途径。（1）内源性凝血途径：由因子活化而启动。当血管受损，内膜下胶原纤维暴露时，可激活为a，进而激活为a.a在Ca2+存在时激活a，a再与激活的a、PF3、Ca2+形成复合物进一步激活X.上述过程参与凝血的因子均存在于血管内的血浆中，故取名为内源性凝血途径。由于因子a的存在，可使a激活的速度加快20万倍，故因子缺乏使内源性凝血途径障碍，轻微的损伤可致出血不止，临床上称甲型血友病。（2）外源性凝血途径：由损伤组织暴露的因子与血液接触而启动。当组织损伤血管破裂时，暴露的因子与血浆中的Ca2+、共同形成复合物进而激活因子。因启动该过程的因子来自血管外的组织，故称为外源性凝血途径。,2.凝血酶形成在凝血酶原激活物的作用下，血浆中无活性的因子（凝血酶原）被激活为有活性的因子a、（凝血酶）。3.纤维蛋白的形成在凝血酶的作用下，溶于血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体；同时，凝血酶激活为a，使纤维蛋白单体相互连接形成不溶于水的纤维蛋白多聚体，并彼此交织成网，将血细胞网罗在内，形成血凝块，完成血凝过程。血液凝固是一系列酶促生化反应过程，多处存在正反馈作用，一旦启动就会迅速连续进行，以保证在较短时间内出现凝血止血效应。,凝血系统的激活分为三阶段：,凝血酶原激活物形成阶段凝血酶形成阶段纤维蛋白形成阶段,4.抗凝物质有哪些？它们是如何产生的？,血液中有哪些抗凝物质？ 人体内含有多种天然抗凝物，在凝血因子被激活的同时，抗凝系统也被激活，防止血液在血管内凝固或使已形成的血栓溶解，主要的抗凝物质：（1）抗凝血酶-（AT-）和肝素协同作用与多种凝血因子结合抑制其活性，主要抑制凝血酶及a、a、a、a、a因子。（2）肝素辅因子-，阻碍血小板释放ADP和PE3，抑制凝血酶，影响纤维蛋白原形成纤维蛋白。（3）凝血酶调节蛋白（TM）与凝血酶表面的阴离子结合，改变其分子构象，催化纤维蛋白原变为活化蛋白C使其由促凝物变为抗凝物。（4）蛋白C（PC）和蛋白S（PS） PC可分解或破坏a因子和a因子，起到抗凝作用，是一种维生素K依赖酶，其活性受维生素K影响。PS是PC的辅因子，加强和促进PC的抗凝作用。（5）纤维蛋白溶解系统（纤溶系统）是最重要的抗凝系统。组织中的纤溶酶原激活物使纤溶酶原转化为纤溶酶，纤溶酶使纤维蛋白降解成小碎片，即纤维蛋白的降解产物（FDP），FDP能够抑制血小板凝聚、释放功能以防止血栓形成和扩展，起到抗凝作用。（6）组织因子途径抑制物（TFPI）能够抑制组织因子和Fa形成的复合物（TF/FA复合物），是体内一种新的抗凝物质。,细胞抗凝,肝细胞,血管内皮细胞(VEC),体液抗凝,1.丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用（抗凝血酶-antithrombin）2.组织因子途径抑制物(TFPI), 主要 由内皮细胞合成。3. TM(thrombomodulin)-PC-PS-APCI系统,组织因子途径抑制物(TFPI),灭活凝血因子a和a,抗凝血酶(AT),抑制凝血因子a 、 a及凝血酶等的活性,肝脏、EC,肝素HS,EC,肝素,PC酶原,凝血活性降低,内皮细胞表面,凝血酶原,APC,蛋白S,灭活Va,VIIIa,血栓调节蛋白,凝血酶,肝脏,阻碍a，a形成因子激活物,阻碍a, a形成凝血酶原激活物,限制 a与血小板结合,纤溶酶原激活物抑制物灭活,纤溶酶原激活物释放,血栓调节蛋白蛋白C系统,5.什么是纤溶系统？它的作用如何？,血液凝固过程中形成的纤维蛋白，被分解液化的过程，叫纤维蛋白溶解（简称纤溶）。参与纤溶过程的一系列化学物质组成的系统称为纤溶系统。纤溶是体内重要的抗凝血过程。它和血凝过程一样，也是机体的一种保护性生理反应。对体内血液经常保持液体状态与管道畅通起着重要的作用。纤溶系统包括：纤维蛋白溶解酶（简称纤溶酶）、纤溶酶的激活物与挣制物3个组成部分。,纤维蛋白溶解系统组成及功能(fibrinolytic system),由纤溶酶原(PLg)、纤溶酶原激活物(PAs)、纤溶酶、纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)和2抗纤溶酶(2PI)等因子构成。纤维蛋白凝块溶解，保证血流畅通,6.纤溶系统的发生过程怎样？,纤维蛋白溶解（简称纤溶）的基本过程可分为两个阶段：纤溶酶原的激活与纤维蛋白的降解。,纤溶系统的激活,肝,骨髓,肾等,纤溶酶原,组织和EC,tPA,uPA,肾,纤溶酶,内源性凝血,激肽释放酶,a,a,凝血酶,MMP-3活化,水解纤维蛋白(原) FDP,水解各种凝血因子,7.凝血系统异常会出现什么疾病？,肝脏疾病的凝血障碍 一、疾病概述肝脏在造血系统及凝血功能方面起重要作用，凝血系统中绝大部分凝血因子在肝脏合成，部分抗凝物质如抗凝血酶(AT-)、纤溶酶原、蛋白C等也在肝脏合成，同时肝脏能清除多种凝血及纤溶?.维生素K缺乏症 一、疾病概述维生素K依赖的凝血因子是指F、F、F、F以及蛋白C和蛋白S。口服维生素K拮抗剂如香豆素类抗凝剂可干扰维生索K依赖凝血因子在肝脏的合成而引起出血。当肝病严重时，也可以引起这.先天性因子缺乏症 一、疾病概述先天性F缺乏症是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病，大部分是由于编码Fa亚单位的基因发生突变引起，迄今为止至少发现30种突变类型，最常见的是点突变，导致产生终止密码子、.遗传性纤维蛋白原异常 一、疾病概述遗传性纤维蛋白原(fibrinogen，Fg)异常包括Fg质和量的异常，量的异常又分为无纤维蛋白原血症和低纤维蛋白原血症，为常染色体隐性遗传;质的异常是由合成的纤维蛋白原分子结构异常所致.因子、和缺乏症 一、疾病概述【遗传性凝血酶原缺乏症】也称F缺乏症，是一种非常罕见的凝血因子遗传缺陷性疾病，本病为常染色体隐性遗传。凝血酶原的基因位于11号染色体(11p11q12)。临床表现为轻至?.,8.抗凝系统异常会出现什么疾病？,过敏性紫癜血小板异常症1血管性假血友病（vonWillebrandsdisease,VWD）是一组先天性疾病，少数患者为获得性。男女均可发 血友病病。患者血小板功能受损（粘附不良），同时有凝血缺陷（因子生成减少）。临床表现轻重差异很大。某些患者仅有轻度实验室异常而无临床症状。诊断依据BT延长，因子或减少（凝血活性和VWF同时减少），以及患者血小板对瑞斯托霉素无聚集反应。某些患者的异常有很大的波动性，需重复试验才能获得诊断。对某些患者，输血可暂时地刺激因子生成。 2弥散性血管内凝血（DIC）是一种在血管内发生的获得性凝血异常。由于凝血因子耗竭而患者有严重出血倾向。因子、和纤维蛋白原被迅速消耗，不能及时代偿，使血浆水平低下。产生的FDP有抗凝性而加重出血倾向。DIC并不是一种原发疾病，常伴发于危重病程中，被某种因素促发，如感染、休克、严重组织损伤、产科并发症等。如果同时发生血小板减少、凝血缺陷和纤维蛋白溶解，应该疑及本病。由于血管内形成的纤维蛋白网丝机械地损伤红细胞，患者常伴有微血管性溶血性贫血。严重肝病时对DIC的诊断较困难，因为两者有相似的临床和实验室改变。肝病患者如果发生迅速进展的血小板减少，因子、受抑制和凝血障碍（因子不在肝脏产生）即应怀疑DIC。,9.纤溶系统异常会出现什么疾病？,严重肝脏疾病，尤其是发展到肝硬化时，一些与纤溶有关的蛋白，如纤溶酶原、2AP的水平可明显降低，可能是蛋白合成功能受损所致。另外正常情况下肝脏可清除t-PA、u-PA和t-PA-PAI-1复合物。肝硬化时由于清除功能受损，导致血浆t-PA、u-PA水平升高，P