冠心病诊治中的常见误区

冠心病诊治中常见的问题,中日友好医院,胸痛冠心病,胸痛占心内科门诊第1位，1/2非冠心病胸痛占急诊2030%，2/3非冠心病,典型心绞痛的定义,部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛， 同一患者部位固定范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）,Diamond GA et al. J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455,有助于鉴别胸痛原因的几个问题,年龄性别症状与CAD可能性,根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到 明确诊断,ST-T异常冠心病,ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见： 女性 老年人 血电解质紊乱 抗心律失常药物,Framingham 心脏研究,女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症， 无冠心病家族史 ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作 CAG：正常,ST-T异常冠心病,男性，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症CAG：正常 UCG：左室心尖部、室间隔肥厚,ST-T异常冠心病,LVH ST-T异常的特点相关导联QRS波群振幅增大多数ST段呈下斜型压低，T波呈非对称型倒置在R波高大的导联T波振幅可正常甚至增大不同时间ECG ST-T变异大,ST-T异常冠心病,仅根据心电图误诊心肌梗死,男性，35岁，无HBP、DM、血脂异常等病史，无冠心病家族史体检时被诊断为：急性心肌梗死，并接受溶栓治疗监测心电图无动态演变,早期复极综合征,仅根据心电图诊断心肌梗死,心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床症状和心肌损伤标志物，结合ECG的动态改变，作出正确诊断,运动心电图不同人群价值不同,运动心电图敏感性为67%；特异性为72%适用于判定中度CAD可能性的病人 在瓣膜病、LVH、静息ST段压低及服用地高辛者假阳性率高,特殊人群,女性敏感性与特异性低于男性假阳性率高大于60岁者与男性相似 无症状者适用于DM患者多个危险因素患者 男性45岁、女性55岁的患者不建议常规筛选,1.预激综合征 2.起搏心律3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm,运动心电图不是所有患者都适合,运动心电图的诊断价值,低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大高危人群：即使假阴性，也不应放弃,运动心电图有定位诊断价值吗？,病例： 男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解 PE: BP 120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之” ECG：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查,运动心电图有定位诊断价值吗？,运动后,运动前,左冠正常 右冠严重狭窄,运动心电图有定位诊断价值吗？,冠脉造影大致正常病变稳定,Escolar, E. et al. CMAJ 2006;174:487-495,脂核 B，C. 钙化病变 D. 血管分叉,不稳定斑块 严重狭窄,心梗或死亡在初发冠心病中的比率,Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine, 1998,早搏 冠心病,1-h Holter1室性早搏无冠心病男性：33% 冠心病男性：58% 无冠心病女性：32% 冠心病女性：49% 24-h Holter1室性早搏1416岁健康男孩：41健康年轻人：50-60% 健康老年人：84%,Framingham 心脏研究,心房颤动 冠心病,冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2CASS研究（coronary artery surgical study）18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%Framingham心脏研究男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关,心绞痛冠心病,引起心绞痛的其他原因主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度贫血,CK升高心肌梗死,CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物仅CK升高，或升高倍数CKCK-MB6肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果）非特异性的原因,病例1 多发性肌炎误诊为急性心肌梗死,女，45岁 无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3月 CK 3264 U/L， CK-MB 93U/L； ECG 无ST段抬高 心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛 血沉66mm/h； 抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎 经糖皮质激素治疗后，病情缓解,CK升高心肌梗死,病例 2 干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死,男，20岁 无诱因发热1天入院 T 39 ECG ST段抬高0.10.7mV 7h CK 1557 U/L，CK-MB 67 U/L 2d CK 1513 U/L，CK-MB 47 U/L UCG EF70%，未见节段性室壁运动异常CAG 冠脉管壁光滑2周后心电图、CK恢复正常，好转出院,CK升高心肌梗死,CK升高心肌梗死,女，64岁 阵发性心前区不适5年，加重5天入院 生化 CK 2460 U/L； CK-MB 166 U/L， 血脂较高 第2天复查 CK 3280 U/L， CK-MB 167 U/L ECG 广泛ST段压低，T波倒置 UCG 少量心包积液 甲功检查 T3 T4 TSH 患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症 诊断：甲状腺功能减退 服用甲状腺素片后好转,病例 3 甲减误诊为急性心肌梗死,病例4 急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死,男，67岁 持续性右上腹疼痛3天入院 T 39 第1天 CK 967 U/L CK-MB 34 U/L 第2天 CK 2050 U/L CK-MB 58 U/L 第3天 CK 1610 U/L CK-MB 60 U/L cTnT检测阴性，ECG 非特异性ST-T改变 PE 腹肌紧张，右上腹有压痛，Murphy征阳性 生化 WBC 14.4109/L B超 胆囊炎 胆囊结石 手术治疗后出院,CK升高心肌梗死,CK升高心肌梗死,病例5 服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死,男，71岁 因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入术 术后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗 术后3月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT检测阴性 ECG 无动态改变 停服辛伐他汀，复查CK，逐渐降至正常范围,冠心病治疗中的误区,-受体阻滞剂使用率仍低,中国急性心肌梗死临床诊治情况调查 （全国近2,000家医院调查结果）,35.3,43.0,-受体阻滞剂使用率（%）,心梗后二级预防住院期,急性心肌梗死住院期,-受体阻滞剂使用剂量不足,美托洛尔剂量（ /日） 100mg 使用比率（%） 58.8 35.2% 0.7% 指南推荐使用剂量 美托洛尔50-200mg/日,中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查 （全国近2,000家医院调查结果）,CMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南,-受体阻滞剂耐受性没有种族差异,研究期间口服药提前终止率（%） 研究名称 倍他乐克组(%) 安慰剂组(%) MIAMI 15.3 13.8 CCS-2 13.5 8.0 两项研究所用的剂量均为200mg,无并发症AMI不必卧床,床上排便，增加心肌耗氧量卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率早期康复治疗使患者早期回归工作无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床,心脏事件 0.03%非致死性MI 0.09%严重心律失常（包括VT） 1.4%,AMI 7天后运动试验的安全性,禁用于收缩压 90 mmHg 严重心动过缓 (HR50 bpm)慎用于下壁和右室心肌梗死患者,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Myocardial Infarction,AMI不都适合使用硝酸类药物,平均压80mmHg时，可使MI面积,AMI不都适合使用硝酸类药物,Jugdutt. BI. Cir. 1988;78:906-919,MAP80mmHg,MAP80mmHg,CK-心梗面积,P200mg/dl 或 HDL-C40mg/dl）4. 急性冠脉综合征,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,使用他汀治疗达标,根据我国“血脂异常防治建议”（1997）标准血脂控制达标率仅为26.5,2002年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查,使用他汀治疗达标,治疗达标停用他汀,他汀类药物与ASA及降压、降糖药物一样，需要终身服用 他汀类药物一般不必减量,未使用他汀类药物的原因,北京同仁医院2001.12-2003.12住院经冠脉造影等确诊CHD患者258 例，平均随访17个月。期间共有89例患者停服他汀类药物具体原因如图所示：,冠心病阿司匹林使用率仍低,中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中: 14%*,* IMS: diary in Shanghai in 2003* Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,症状缓解停用阿司匹林,P=0.001,Ferrari E et al.J Am Coll Cardiol. 2005 Feb 1;45(3):456-9,ST段抬高急性冠脉综合征发生率,长期阿司匹林出血率升高,小剂量（75-150mg/d）阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率,Womens Health Study，N Engl J Med 2005, 352:1295,阿司匹林,安慰剂,P=NS,P=NS,出血性卒中,胃肠道不良事件,小剂量：75-150mg 首剂：300mg服用时间：没有特殊要求,冠心病阿司匹林使用的具体方法,阿司匹林治疗建议 (一),NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150300mg，维持剂量为75100mg, 长期治疗ACS患者拟行CABG术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150300mg嚼服，随后每天75150mg长期治疗,阿司匹林治疗建议(二),有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂,氯吡格雷治疗误区,NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继之75mg/天。除非有出血的高风险，应持续应用12个月STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年,服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mg,CABG认识上的误区,获益小，风险大 ！？,高龄 COPD 肾功能不全 心力衰竭,CABG的围手术期风险,ACC/AHA. CABG guideline 2004,根据病人特征记分(分),根据记分判定风险(%),CABG的预测死亡率,ACC/AHA CABG指南2004,病例女性， 80岁，EF40危险积分为：6.5（老年）+2（女性）+2（EF40）=10.5分 CABG的预期死亡率为：3.5%,CABG死亡率与积分,当代CABG结果：死亡率,STS：美国胸外科协会 CCF:克里夫兰临床基金会,PCI正成为冠心病的首选治疗方式,大部分患者可采取PCI治疗 ACS的首选血运重建措施 择期PCI将来可在门诊进行 因急性血管闭塞需CABG的比例非常低 DES进一步扩展了PCI治疗的适应证,PCI,CABG,欧洲每100万居民年PCI与CABG数量,CABG在冠心病治疗中仍不可被替代,血管重建术后冠心病治愈,冠心病 药物使用率（%）,P0.001,刘晓惠等, DESIRE 注册研究,冠心病治疗不能只救不管,主要的二级预防包括:他汀阿司匹林ACE-I受体阻断剂合并糖尿病的二级预防还包括:口服降糖药,逆转斑块，防病变,逆转左室重构，防心衰,防血栓,防猝死,冠心病治疗不能只救不管,二级预防的目标：三达标血压达标血糖达标血脂达标,冠心病治疗不能只救不管,血糖达标三步曲：问糖尿病病史查空腹血糖查餐后2小时血糖,术后更应重视二级预防改善高危因素,戒烟 体育锻炼 健康饮食 健康的心态,冠脉血运重建术治愈冠心病,戒烟对中国老年人的益处 总死亡危险 56% 冠心病 93%,戒烟 亡羊补牢，犹未为晚,戒烟与中国老年人群死亡的前瞻性研究 (何耀等 Annals Epidemiol 2002，),我国中老年吸烟者普遍存在一种误解：长期吸烟的人突然戒烟， 会促进死亡,体育锻炼体能训练,禁忌大运动量的项目 （长跑