腹腔镜治疗新进展

腹腔镜治疗新进展,郑永红,腹腔镜治疗新进展,腹腔镜,1.什么是腹腔镜手术？2.腹腔镜妇科手术适应症及注意事项。3.腹腔镜妇科手术病发症及处理。4.腹腔镜手术前术中护理。5.腹腔镜妇科手术的发展前景。,什么是腹腔镜手术？,。,腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会。后腹腔镜手术传统方法是在病人腰部作三个1厘米的小切口，各插入一个叫做“trocar”的管道状工作通道，以后一切操作均通过这三个管道进行；再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤，达到同样的手术效果。,腹腔镜手术未来的发展,腹腔镜微创手术所具有的各种优势决定了其在中国未来发展的必然。由于手术对患者造成的损伤小、痛苦少，住院时间短、术后恢复快，从而减少了对政府、保险机构和患者的医疗负担，在减少医疗费用开支的同时，促进和提高了国家的社会效益。 随着器械使用量的增加，腹腔镜设备的价格也将相应地降低，器械的简单化也将使成本降低，一次性器械将更为便宜，可重复使用的器械也将逐步改进和完善取代一次性器械，例如：使用钉合器械使子宫切除手术易于操作，可以重复使用的器械用于结扎或凝固有蒂肿物的根蒂部，腹腔镜缝合技术也在不断改进和发展。,腹腔镜手术相对手术时间较长，特别是子宫全切除和子宫肌瘤剔除术，限制了对这种手术方式的选择，将来要注意减少手术时问，最简单的是每个手术小组的成员，包括护士、助手和手术大夫要有规范的手术步骤，正确的使用先进设备，像无烟和电手术设备可以使手术步骤简化，缩短手术时问。新的器械使缝合更为容易，血管结扎更可靠些，钉合器械是一大进展。但它的售价要减低，在不同的国家要有相应的价格。 直径23mm的微型腹腔镜大大减少了病人的痛苦，甚至不需要全身麻醉下即可实施，经久耐用的微型器械可以通过极小的切口实施多种手术。,妇科手术的另一个发展方向是微小开腹手术，这种手术通过34cm的腹部切口可以取出较大的子宫，也可以用组织粉碎器(morcellator)取出较大的肌瘤。普通的开腹手术器械都可以通过这些微小切口，腹腔提拉器的应用使手术视野清晰可辨，即使全子宫切除和较大的子宫肌瘤切除也可以在60分钟内完成。目前的开腹手术器械都可以用来通过2cm的腹部切口进行手术操作，而且盆腔提拉器和腹腔镜的应用使盆腔内的操作视野大为改进。因此，与某些手术时间很长的腹腔镜操作相比，后者并不是理想的选择，而且，从伤口愈合时间上看，2cm的切口和1cm的切口愈合经过并没有区别。,腹腔镜外科将来的趋势是训练专门从事选择性上腹和下腹部同时施术的内镜医生，虽然上、下腹部的解剖和病理改变不同，但手术技术都是一样的。例如行胆囊切除手术的女性患者，如果同时发现盆腔内病变，可以同时施术，避免了日后再次手术。但这种手术方式需要很强的专业知识和娴熟的手术技巧，对于没有经过专门培训的医生来讲，实施这种手术的可能性不大。,随着自动化外科手术技术的发展和机械手臂的协助，将会减少对助手的依赖，但是这种蓝图的实现需要一个缓慢的发展阶段，因为各个国家的技术发展水平和经济承受能力不尽相同,在一些偏远落后地区，外科医生很少，虽然机械手臂的帮助非常有用，但是昂贵的价格极大地限制了这种技术的使用。发展进步和自动化设施的完善，对目前只适用于原有声控设施的改进已是刻不容缓，声控系统对手术场所内所有设施的控制，包括术中吸引、冲洗操作控制、温度控制等等都会得到进一步协调一致，而这种高科技的现代化控制系统对于保证手术的顺利进行是非常有利的，对其资金投入也是极为必要的。,未来的内镜外科手术还可以与超声影像、磁共振、放射技术或计算机控制的图像操作方法联合实施手术。目前，相关的研究尚在初始阶段，也需要很大的投资，但是，这种现代诊断技术与手术操作的完美结合将给内镜外科诊治领域带来新的突破，例如，在腹腔镜体的前端附加超声扫描装置，在进行手术操作过程中能够同时发现盆腔器官潜在的病理改变，如卵巢内膜异位囊肿，子宫肌壁问肌瘤或子宫腺肌病等，使同期对这些隐匿病变进行治疗成为可能。,腹腔镜妇科手术并发症及处理,同任何常规手术一样,腹腔镜手术并发症也有一定的发生率，腹腔镜的手术操作方法完全不同，并发症自己的特点,处理方法亦不相同, 而且有些腹腔镜特有的并发症一旦发生,原本对患者的微创手术就转变为致死性操作，因此, 熟知腹腔镜手术并发症的发生规律、临床表现、体征和处理方法是腔镜医生必须掌握的 。 腹腔镜妇科手术发展10余年, 但各种手术并发症发生的规律越来越清晰, 腹腔镜手术在妇科的普及应用,手术适应证!手术范围扩大,并发症发生率明显下降,但并发症绝对数增加,并发症种类增加。,18种腹腔镜手术并发症,腹部切口损伤 穿刺口不愈合术后出血 尿路感染术中出血残端出血 手术部位感染皮下淤血 盆腔感染后腹膜血管损伤 术后HCG（+）肠管损伤 恶性肿瘤破裂输尿管损伤 穿刺口疝胃损伤 皮下气肿,除与常规经腹手术有相同的并发症外,腹腔镜手术尚 有其特有的并发症,现将这些并发症及发生原因简述如下：,一：妇科腹腔镜手术血管损伤,随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用，不可避免的发生各种的并发症。血管损伤是腹腔镜手术的主要并发症之一，占腹腔镜手术并发症的3050。血管损伤是指在腹腔镜手术操作中由于器械使用不当或对组织结构辨认不清等技术性因素引起的腹壁血管和腹腔内外血管被刺破、撕裂、烧灼或误切等所致的损伤，是一种致命性的技术性并发症。,血管损伤可发生于手术操作的任何阶段,国内外文献报导血管损伤发生率0082，中山大学附属佛山医院妇产科自1998-2006年完成腹腔镜手术l5020例，其中血管损伤l5例，占010；美国妇科腹腔镜医师协会总结资料发现，气腹针引起的血管损伤占36，trocar和辅助trocar造成的血管损伤占32。中山大学附属佛山医院妇产科资料显示腹腔镜穿刺引起的血管损伤333(515)，手术操作所致血管损伤673(1015)。腹膜外大血管损伤是腹腔镜手术最严重的并发症，开展腹腔镜下盆腔淋巴结清扫比较早，至今行该类手术200余例，其中髂血管损伤8例，占血管损伤的533(815),、血管损伤的部位 1腹壁血管的损伤：腹壁下动静脉、腹壁浅动静脉。 2内生殖器血管损伤：子宫血管、卵巢血管、输卵管系膜血管。3腹膜后血管损伤：腹主动脉、下腔静脉、髂血管、闭孔血管。4其它血管损伤：大网膜血管、肠系膜血管等。,血管损伤的原因,1气腹针或第一个trocar穿刺腹壁时用力失控，易损伤腹膜后大血管及腹腔脏器血管，这往往与不正确的进针技术和手术操作不够成熟有关， 2对腹壁血管解剖不清晰。在行辅助tracar穿刺时，对局部血管走向不清晰，亦未行腹壁的透光试验或穿刺潜行均易损伤腹壁血管。过于肥胖的患者，亦不易识别腹壁血管的走向，也是造成损伤的一个原因。 3盆腹腔粘连。 盆腹腔粘连，使术野暴露欠清，局部解剖结构不清晰，应用单极电凝时极易损伤血管。 4腹膜后淋巴结清扫术的血管损伤。对放、化疗后的患者，有淋巴结炎症的患者，若用撕拉的方法行淋巴结清除术，则易拉断血管的营养支或直接撕破的血管壁，造成大出血。 5误伤。因手术过程不规范的操作或不协调的操作，使电能设备误伤血管；血管走行的变异，没有清晰的识别，亦易造成误伤。,血管损伤的后果,1出血量大，引进失血性休克、危重者导致死亡。腹膜后大血管损伤的特点为出血凶猛、速度快、止血困难，若不沉着冷静，当机立断，则后果不堪设想。 2中转开腹。血管损伤腹腔镜下止血困难时，果断中转开腹止血，约50的血管损伤需中转手术.3盲目止血导致副损伤。特别是解剖结构复杂的部位，出血时视野不清，无法辨认组织结构，盲目止血会导致邻近脏器的损伤。如输卵管隧道部等。 4继发腹膜内感染。脓肿形成，严重者导致脓毒血症、DIC。血管损伤后腹膜内积血清理不净或术后引流不畅，有利于致病菌繁殖生长，导致脓肿形成。 5导致术后的再次手术。术中未发现血管损伤，术后钛夹脱落或电凝后继发性出血，经输血、补液等诊疗无效，需再剖腹手术,血管损伤的处理,(一)腹壁血管的损伤 1靠近腹膜部位的出血，可稍外退trocar套管，局部电凝止血： 2于肌层或筋膜层的出血，或trocar潜行刺伤血管的出血，或肥胖气囊的压迫止血法：患者，可采用腹壁全层缝合法止血，亦可采用外拉Folley尿管 (二)腹腔内脏器血管损伤 清晰辨认其附近的解剖结构，必要时分离重要的结构，如输尿管、膀胱、肠管、大血管等，钳夹出血组织，双极电凝止血。强调的是最好能识别血管止血，其次才是组织止血。 (三)大血管损伤 1气腹针引起的损伤：滴水试验不顺畅，抽吸试验顺利抽出血液，一旦确诊，气腹针不要移动，立即开腹止血，这样既容易找到损伤部位，又避免扩大血管损伤，再可减少出血量。 2trocar引起的损伤和切开皮肤时的误伤：往往需要进镜后才能发现，故必须准备好镜子后才行穿刺，进镜后首先垂直观察套管正下方的位置，以防止损伤引起的腹膜后血肿。 3行盆腔淋巴结清扫术时的血管损伤：对于大血管的营养支的损伤，可用钛钳夹闭止血；对于大血管的轻度撕裂伤，在暴露清楚的情况下可以在腹腔镜下完成修补，术者最好具有血管外科的基础，并具有娴熟的镜下缝合的技术，否则会导致更严重的出血。必要时选择中转开腹止血仍为明智之举。,血管损伤的预防,1注重操作者的技能培训。包括正确的穿刺技术、规范的术中操作，熟练掌握局部血管解剖，严格细致施术。 2加强术前对手术难易度的判断。详细了解过去手术史的情况，评估粘连的可能性，重视手术适应症的选择，施术者应力所能及。 3避免失控的穿刺。尽可能选择脐部切121，提拉起脐周皮肤才切开；适度的切口宽度与深度；穿刺时均匀旋转用力。 4充分了解器械性能，掌握正确的使用方法。血管损伤是由于器械的穿刺、牵拉的撕裂、钳夹的不牢或电凝后组织坏死、脱落后引起出血。故正确使用和准确操作器械对预防血管损伤十分重要。 5仔细辨认解剖结构。及时发现结构异常，特别具有粘连时，更应小心谨慎。 6术毕时盆腹腔的全面检查。可适当减少腹腔内压力观察一会儿，以便及时发现再出血的部位。 7防止合并症的发生。出现血管损伤时，要沉着、冷静，边冲吸边寻找出血部位，辨清局部结构，才行止血处理，避免盲目止血造成邻近脏器的损伤。,血管损伤可以出现在所有的腹腔镜手术中，熟练细致的手术操作和积累丰富的手术经验是避免出血的关键,常见妇科腹腔镜电手术并发症,1 输尿管损伤 目前尚无输尿管损伤发生率全面而准确的报道据1999年芬兰一项调查资料表明在其1995至1996年全年所进行的32,205例腹腔镜手术中,输尿管损伤发生率为1.8%(57/32205),居腹腔镜手术并发症首位,而由于电手术所致者占82.4%(47/57),因此电损伤为输尿管损伤的首要原因 输尿管电损伤部位 多位于输尿管盆底段，因此处与骶韧带!子宫动脉紧邻,且由于盆腔粘连,内膜异位症等病变可导致解剖异位。 因此由于电凝位点选择不当或电凝过深均可导致输尿管电损伤。 随近年妇科腹腔镜手术复杂性的提高及手术范围的扩大,输尿管损伤危险性明显增加,如腹腔镜子宫全切术并发输尿管损伤的危险性为其他各类腹腔镜手术的29倍。,输尿管损伤包括：直接电损伤及由于电凝导致输尿管血供障碍所致继发损伤。由于输尿管走行于腹膜后,且盆底段位置隐蔽,因此术中常难以发现受损,而产生多种临床结局“若仅管壁浅层受损,术后瘢痕挛缩,管腔狭窄,最终发展为输尿管。肾盂积水,肾无功能，若管壁全层坏死,则可形成输尿管腹腔瘘或输尿管腹膜后间隙瘘 。,临床表现及处理： 常于术后1d14d发现,多表现为术后高热!腹痛!腰痛!血尿等“可通过静脉肾盂造影(IVP)!腹腔镜或剖腹探察以确诊。 输尿管电损伤的治疗包括:输尿管残端吻合术;输尿管膀胱吻合术;输尿管支架引流术,肠损伤,肠损伤为腹腔镜手术严重并发症之一由于可导致严重腹膜炎,甚至死亡,因此受腹腔镜医师的高度重视。据资料报道妇科腹腔镜病发症的发生率为6.5, 腹腔镜手术肠损伤约为0.6%0.7%,约50%为电热损伤所致。腹腔镜电手术肠损伤可分为机械性损伤(如穿刺伤)及电损伤临床表现为肠壁变白坏死,但显微结构改变却迥然不同,既往所谓的肠电损伤约一半为机械性损伤所致,而肠电热损伤发生率远较估计为低。肠损伤中以小肠损伤最为常见,其次为大肠及直肠。前述多种电损伤机制均可导致肠损伤“其中由于作用电极意外接触肠壁为最常见致伤原因”。大部分肠电热损伤(约75%)术中常难以发现多于术后4d10d出现肠穿孔征象才明确诊断，其时间间隔与肠壁电凝坏死的程度相关，而机械性肠损伤常于术后24h48h出现临床症状。,临床表现：由于肠穿孔,肠内容物溢入腹腔可出现高热、腹痛、恶心、呕吐、肌紧张、白细胞升高、核左移等一系列腹膜炎表现。但也有相当部分患者无上述典型腹膜炎或肠梗阻症状,而表现为低热、白细胞正常或减少,肠鸣活跃，这可能与术后使用抗生素或麻醉!镇痛剂使感染症状被掩盖有关。,出血,腹腔镜电手术并发腹内出血常由于:解剖结构不清,盲目电凝直接损伤重要血管;作用位点选择不当或电凝过深损伤邻近血管;血管管径过大或压力过高,超过电凝止血能力;术后由于腹内气体排出,管内外压差增大,造成迟发出血,因此结束手术前应在腹内压5mmHg的环境下全面观察术野,预防出血，出血多可于术中发现,应根据损伤部位、程度、管径大小、出血量采取相应的止血措施,必要时应及时开腹手术止血,腹腔镜电损伤的预防,1 全面深入理解高频电流的生物物理性质及作用原理 如术中电凝或电切组织无反应时,应仔细检查回路电极是否与人体充分接触,线路是否完整,是否存在其他电流回路,而不能盲目增大功率或延长作用时间。2 根据不同的目的及作用对象选择适宜的电流参数和作用电极。3 使用金属套管 避免在作用电极未与组织接触状态下开启电刀4 定期检查作用电极有无,尽可能选用安全性高的电手术器械, 如带回路电极监测系统的高频电发生器,作用电极监测屏蔽系统(AEM)等,以提高手术安全性5 回路电极应置于皮肤清洁干燥,肌肉组织丰富处 如大腿,避免贴于瘢痕!关节上,以保证电流回路完整通畅。6 提高腹腔镜手术者技术水平 而且手术器械要得心应手,否则可能发生严重并发症7 完善患者术前准备 特别对于肠损伤几率大者应重视肠道清洁准备。,腹腔镜手术并发症的预防策略,（一）手术前充分使患者了解、理解手术和手术风险。 （二）因为腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医生手术经验，还依赖手术设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷所致并发症降低至零 （三）重视基础操作，完善和加强医生分级培训制度，降低由于缺少经验所致并发症。对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手术医生综合救治并发症患者的能力 （四）不盲目扩大手术范围，手术适应证应该根据医生的手术经验来选择。 谨慎进行超出手术者经验的困难手术。 （五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。不要频繁更换手术能源！ （六）重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热，因其是腹腔镜手术并发症的重 要症状和体征。 （七）腹腔镜手术中出现不明原因出血、血液动力学改变、心博呼吸鄹停等致 死性并发症，立即停止手术，或及时中转开腹，请相关科室协助救治，避免 死亡发生,妇科腹腔镜手术术前术中护理,现代外科手术除了对技术严格要求外，还要讲究微创，将患者的身心痛苦降至最低。腹腔镜手术是微创外科的代表，腹腔镜技术引入国内有30余年，从诊断到手术，从简单到复杂，发展迅猛，腹腔镜技术的优点已得到广泛的认可。腹镜技术由于创伤小、出血少、疼痛轻、腹部美容效果好、恢复快、疗程短等优点，在妇科的应用范围越来越广泛，大多数妇科开腹手术已逐渐被腹腔镜手术所替代。许多妇科良性疾病如子宫内膜异位、不孕症、卵巢的良性肿瘤、子宫肌瘤的腹腔镜技术已成熟。随着医学技术的发展，仪器设备、器械的不断完备，腹腔镜在妇科恶性肿瘤如子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌中的应用也广泛开展，开辟了腹腔镜手术治疗妇科恶性疾病的手术新途径。由于妇科腹腔镜技术应用范围不断拓宽、操作技术难度的增大，腹腔镜手术的并发症不容忽视。术前充分的准备和术后精心的护理对预防和及时处理腹腔镜手术并发症,使患者舒心 安全地度过围手术期具有重要的作用。,一、术前护理,(一)心理健康指导患者在治疗过程中有着不同程度的心理应激，如焦虑、紧张、恐惧等表现。心理护理应贯穿于整个治疗护理过程中，树立“以人为本”的服务理念，同时可介绍一些成功的手术病例给患者认识，建立互动沟通的平台，增强患者及家属战胜疾病的信心。针对不同患者的特点给予耐心细致的疏导和解释。介绍手术方法、手术体位以及腹腔镜手术的先进性和安全性，增强患者的信心，消除焦虑、紧张、恐惧的情绪，以良好的心态迎接手术。术前应保证患者充足的睡眠，必要时给予安定或舒乐安定口服。(二)皮肤准备皮肤的细菌是手术切口感染的直接来源，腹腔镜手术是以脐孔为入路，而该部位易藏污纳垢，很难清洁彻底。采用0.5碘伏作为脐部清洁消毒剂，在去除脐部污垢过程中即有消毒作用，对皮肤又无刺激，可安全、有效地预防皮肤切口感染。会阴部皮肤只要清洁干净，可不必剃去阴毛，避免患者的不适感，更能体现人性化的服务理念。,(三)肠道准备妇科腹腔镜手术前肠道准备是刺激肠蠕动、软化和清除粪便，排除肠内积气，防止患者因麻醉后肛门括约肌松弛不能控制排便而增加污染机会；也可减少肠内积气充盈及存有粪便影响手术操作；还能减轻手术后腹胀不适。传统方法是术前一日进无