肺结核诊断进展

1,肺 结 核 诊 断Diagnosis of Pulmonary tuberculosis,2,全球结核病概况,2007年，据估计全球共有927万起结核发病病例。2007年多数估计病例发生在亚洲（55%）和非洲（31%）。2007年病例数排名前五位的国家是：印度（200万）中国（130万）印度尼西亚（53万）尼日利亚（46万）南非（46万）,WHO,3,据2000年调查,我国现有结核菌感染者5.5亿人结核病患者450万人，其中传染性肺结核病患者200万人耐药病人高达27.8%07-08年奶耐多药率：8.32%如不能有效控制，十年内将新增结核病患者20003000万人,4,中国结核病分类（1998）,原发型肺结核（代号：型）血行播散型肺结核（代号：型）继发型肺结核（代号：型）结核性胸膜炎（代号：型）其它肺外结核（代号：V型）,5,原发性肺结核,一侧中下肺野小片状浸润影并伴同侧肺门、纵隔淋巴结肿大空洞：少见,6,7,Young male patient with fever and cough has a focal opacity in the left lower lobe that looks like a pneumonia. This is a case of primary tuberculosis in an adult,8,血行播散性肺结核,急性血性播散性肺结核：双肺上中下肺野分布大小、密度基本一致的“三均匀”的1-3mm的粟粒样结节阴影。可伴肺门、纵隔淋巴结肿大亚急性或慢性血行播散性肺结核：病变分布欠均匀，上中肺野为主,9,10,继发性肺结核,病变部位：多位于肺尖或上叶后段或下叶尖段，一侧或两侧病变常多种形态病灶混合存在 条索状、斑点状、斑片状、片絮状阴影、空洞可伴有支气管播散灶、钙化邻近胸膜增厚粘连肺体积缩小等,11,12,13,结核性胸膜炎,肋膈角变钝（0.30.5L）向外侧、向上的弧形上缘的积液影平卧位，肺野透亮度降低液气胸时，有液平面大量积液时，整个患侧阴暗，纵隔推向健侧积液可掩盖病灶包裹性积液,14,15,肺外结核,16,肺结核与肺癌的CT鉴别（一）肺结核,肺结核的病理基础是以渗出、干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性演变过程病理上分渗出、增殖、干酪、空洞四个期CT特征： “三多”、“三少”,“多灶性、多态性、多钙化性” ；“少肿块性、少结节堆聚性、少增强性”,多灶性,肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主，其余肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影，这是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘连,17,18,多态性,在同一次CT片上可出现不同演变时期的多种形态：渗出病变表现为云雾状、棉絮状；增殖病灶表现为结节状；纤维化表现为索条状；干酪坏死表现为空洞；钙化表出为点状或斑块状致密影（CT值100Hu以上)；播散病灶表现为粟粒状或细结节状,19,20,多钙化性,钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一，病灶在转归过程中，往往为渗出增殖或纤维化钙化这样的变化，所以在肺结核病变中，钙化是最为常见的一个特征，往往表现多个钙化灶，球形病灶钙化往往表现在其边缘呈环状。由于CT密度分辨率极高，所以CT能发现X线胸片上不易发现的钙化灶，有利于鉴别诊断。,21,22,少肿块性,在胸片上有时表现为肿块样改变，而CT横断扫描每一层所表现出的病灶，往往是斑片状、棉絮状、索条状或空洞，每层形态各一，不能堆塑成肿块，这是因为X线片是重叠图像，而CT分层图像。既使是结核球，它也具有结核的特征，即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变CT值高80Hu，易与肺癌相鉴别,23,24,少结节堆聚性,肺结核病灶以增殖干酪为主时，呈结节状，往往是均匀分散在一定的范围内，密度均匀，很少表现数个结节堆聚在一起,25,少增强性,若表现为结节或类肿块病变不易鉴别时，应进行增强扫描，肺结核病变由于缺乏血供，因而造影剂进入病灶中心量少，故强化不明显，增强前后CT值差30Hu；肺癌的血供较丰富，因而强化明显，增强前后CT值差30Hu。,26,（二）肺癌周围型肺癌的病理基础,癌组织发生在细支气管，向周围侵润性生长形成结节或肿块，最常见的是单源性的，表现为孤立单个病灶；肺癌浸润性地向肺实质及间质生长，表现为形态欠规则；由于癌组织侵及小叶间隔及淋巴管，多表现为边缘欠光滑、多毛刺、多棘状改变；肺癌有丰富的供血滋养血管，常见“肺血管集束征”；肺癌多有肺门及纵隔淋巴结转移，常表现除肺野病灶之外，尚可发现肺门，纵隔相应引流的淋巴结肿大,27,28,29,30,晕轮征：并非肺曲菌的特征性表现，恶性占66.7%，特别是孤立病灶者,31,CT血管影征：是肿瘤沿肺泡壁生长侵润尚未完全破坏肺泡间隔，肺泡壁增厚或邻近肺泡内有分泌物，部分肺泡内仍含气，形成肺炎型改变，增强时可见在病变中穿行的血流强化。多见于肺泡癌。,棘突征的病理基础,肿瘤发育先端的浸润性生长，肿瘤因子诱发肿瘤新生血管致使肿瘤组织生长速度不均匀，尤其肿瘤周边部的血管丰富、密度大、数量多，因而癌细胞增殖活跃；邻近肺组织的瘤巢或肿瘤浸润，使结缔组织水肿、纤维化、增厚等形成棘状突起；肿瘤周围的生长环境如小叶间隔或血管等组织的阻挡作用；肿瘤突出部分与CT扫描层面部分相切而成尖角状改变。,32,毛刺征主要见于周围型肺癌，是肿瘤细胞向邻近血管鞘或局部淋巴结浸润，或者促结缔组织生成反应形成的纤维带。,33,分叶征形成的机制,肿瘤生长的速度肿瘤受周围组织或器官的阻挡和限制（在肺癌的大体标本切面上，常可见到小叶间隔的纤维增生，形成对肿瘤组织生长有限制作用）肿瘤突破小叶间隔向外扩展并和邻近的相互合并进而形成较大的分叶。,34,肺结核与肺癌鉴别的几个常见问题（一）结核性肺不张与癌性肺不张的影像学鉴别,结核性肺不张是由于支气管内膜结核或支气管牵拉扭由造成支气管狭窄，导致肺不张，所以具有以下影像特征：除肺不张之外，肺门无肿块，其它肺叶常见斑点状、纤维索条状或钙化等肺结核之特点；不张的肺实变影中常见扭曲或扩张的不规则含气管状影。 肺癌肺不张，肺门区常见肿块，不张肺组织一般无含气的支气管，但可见狭窄或中断的支气管影与肿块相对应，大多发生在叶支气管开口附近，其它肺叶一般无结核病灶。,35,36,（二）结核性空洞与癌性空洞的影像学鉴别,结核性空洞有两种改变：一种影像上表现多发性，呈“蜂窝状”，易与癌性空洞区分。另一种为单发性，一般在2cm以上，其特征是：壁薄、内壁较光整、无壁结节；空洞四周均匀，空洞无偏心改变；周围有结核卫星病灶，如纤维索条、斑点及钙化影等：癌性空洞的特征：壁厚、内壁欠规则，常见结节；偏心性空洞；周围无卫星灶。,37,38,（三）结核性胸膜炎胸膜腔积液与癌性胸水鉴别,结核性胸膜炎所产生的胸水，常见粘连包裹，胸膜呈一致性增厚，斜裂、水平裂等叶间裂常同时增厚、无肋骨破坏癌性胸水，多为肿瘤侵犯胸膜或胸壁所致，胸膜常厚薄不均，多见结节，若侵犯胸壁常见肋骨破坏或胸壁软组织肿块。同时有时伴有纵隔胸膜不规则增厚或心包不规则增厚，同侧肺门及纵隔常见淋巴结肿大,39,40,41,结核菌检查意义,痰结核菌检查阳性对肺结核有确诊意义痰菌检查是确定诊断和传染性、疗效的主要指标,42,结核菌检查方法,1.痰涂片（5000/ml，可阳性）2.培养法（10/ml，可阳性）3.经纤支镜检查4.清晨的胃洗涤液检查5.聚合酶链反应 (PCR, polymerase chain reaction),43,44,PPD试验,45,结素试验阳性的意义,城市居民，5IU结素检查，一般阳性反应意义不大3岁以下强阳性反应者，视为新近感染的活动性肺结核成人强阳性反应提示活动性肺结核可能,46,结素试验阴性的意义,无结核菌感染结核菌感染早期服用免疫抑制剂患营养不良、麻疹、百日咳、重症结核及各种危重病人淋巴细胞免疫系统缺陷部分老年人5IU检查（-），1-3周后再5IU仍（-），大致可除外结核感染,咳嗽3周以上和/或咯血,可疑肺结核,三份痰标本检查,阳性结果,阴性结果,抗结核治疗,无改善,有改善,完成抗生素疗程,重复三次痰标本检查,阳性结果,抗结核治疗,阴性结果,胸部X线检查,提示肺结核,不提示肺结核进一步查找病因,抗生素试验性治疗7-10天,48,耐药结核病获得结果时间,最快药敏结果约23-28天！,传统分枝杆菌培养及药敏的检测速度缓慢，手工方法需要2-3月。液体培养方法也需要3-4星期，而且操作流程也非常繁琐。,实验室快速诊断方法,6个小时之内完成对疑似结核和“耐多药结核”的快速甄别与检测,2008年5月份世界卫生组织建议使用分子线性探针(Molecular Line Probe) 来检测耐多药结核病,实验室快速诊断方法,推荐方法,检测原理(1),检测原理从标本中提取DNA （固体培养、液体培养、涂阳临床标本）,2. PCR扩增 (将一条DNA复制变成几千万条),3. 对扩增DNA产物进行反向杂交,4.判断结果,GenoType MTBDRplus结果,MTBC及其对利福平和/或异烟肼的耐药性,GenoType 分支杆菌试剂盒系列,GenoType MTBC （来自于培养标本的结核分枝杆菌复合群菌种间的鉴定）GenoType Mycobacteria Direct（来自于病人标本的结核分枝杆菌复合群，非结核分枝杆菌复合群的鉴定）GenoType Mycobacterium CM（来自于培养物的结核分枝杆菌复合群，非结核分枝杆菌的鉴定）GenoType Mycobacterium AS（来自于培养物的其他非结核分枝杆菌的鉴定）GenoType MTBDRplus （结核分枝杆菌利福平、异烟肼耐药性检测）GenoType MTBDRsl （结核分枝杆菌乙胺丁醇、喹诺酮类、氨基糖苷类耐药性检测）,结核病临床防治的瓶颈问题,有效疫苗 潜伏感染 新药,结核病基础研究重大科学问题突破为解决临床防治提供可能,发病机理方面新的突破是结核病诊断、新疫苗构建和新药研发的奠基石潜伏感染机制的揭示可实现早期发现和有效治疗耐药机制的揭示为制定有效治疗方案和新药发现提供依据上述问题的突破为抗结核新药研发提供新的药物靶标和思路,结核病系统生物医学?,Metagenome,Pathogen,Drugs,Host,Omics,Experimental methods,Animal model,System biology,Transomics Space,Systems Biology,翻译后修饰组学,蛋白质组学,代谢组学,RNA组学,转录组学,基因组学,系统、全面理解结核病！,生物学功能验证,结核病发病机制研究,病原与宿主互作的动态过程 多因子共同进化 编码基因和非编码基因共同参与 病原蛋白对于自身和宿主蛋白的修饰 病原代谢小分子与致病性,结核分枝杆菌基因组上的致病基因和人类基因组上的易患基因,非编码RNA的重要作用,The main components of eukaryotic transcriptome,细菌中非编码RNA的发现,2009,Hundreds of ncRNAs were discovered using RNA-sequencing,细菌非编码RNA的作用,Abdallah A M. et al., Nature review Microbiol , 2007, 5: 883-891,结核分枝杆菌与宿主互作,结核病是多层次多因子相互作用的复杂过程,Interaction network between Interaction network between protein and protein sRNAs and proteins,蛋白质翻译后修饰组学在结核病基础研究中的应用,类型 糖基化 脂基化 甲基化 磷酸化 乙酰化 类泛素化,存在问题 如何影响病原的生物学功能？ 是否影响宿主的免疫系统？ 是否存在新的翻译后修饰类型？ 相关的研究方法？,Sulfation in M. tb?,Acetylating modification of Ku in M. tb,New approa