腹腔镜技术在成人疝的应用

腹腔镜疝修补术（LIHR ）,专科培训讲座：,腹腔镜疝修补术（LIHR ）,腹腔镜手术基础知识,腹腔镜是一种细长的带有微型摄像头的器械腹腔镜手术是利用腹腔镜及腹腔镜器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜摄像头插入腹腔内，运用数字摄像技术将拍摄到的图像通过光导纤维传导处理后，实时显示在监视器上。医生通过监视器观察腹腔内的疾病并运用相关器械手术,腹腔镜手术基础知识,腹腔镜手术仅需在腹壁上作三个约1cm大小的穿刺孔，即可完成原需剖腹的手术。具有创伤小，疼痛少，术后恢复快等优点，因而得到迅速发展腹腔镜手术目前主要应用于胃肠手术，妇产科手术。自1982年，腹腔镜疝修补术也得到广泛开展，已成为成熟的腹股沟疝修补手术方式之一,腹腔镜手术的特点,一、兼有诊断和治疗作用可以让医师在进行诊断的同时，同时在镜下处理所遇到的妇科疾病，从而大大减少了手术风险性。二、 术后恢复快：腹腔镜手术在密闭的盆、腹腔内进行，盆腔内环境受到干扰少，患者所受创伤远远小于开腹手术。妇科中等程度的腹腔镜手术，患者可在术后七天内完全恢复健康，并投入工作。腹腔镜下子宫切除术这样较大的手术，术后恢复时间亦明显短于经腹手术，术后14天几乎恢复到手术前的活动水平。,腹腔镜手术的特点,三、 住院日减少：妇科中等手术，腹腔镜手术术后平均住院日2-4天，而经腹手术术后住院日需要5-7天。子宫切除术术后平均住院日，腹腔镜手术短于阴式和经腹手术。四、手术创伤小：腹壁疤痕小，盆腔粘连少：腹腔镜手术仅在脐孔及下腹做0.5-1.0cm的穿孔，没有经腹手术那样长长的疤痕。更重要的是腹腔镜手术对盆腔干扰小，没有纱布或手对组织的接触，没有缝线，术中充分的盆腔冲洗，因此，腹腔镜术后盆、腹腔粘连远远少于经腹手术。,腹腔镜手术的特点,五、 节省经济开支：腹腔镜使社会、单位和个人经济开支减少。患者住院日减少，手术创伤小，术后恢复快，术后用药明显减少。六、 治疗效果与开腹手术相同作为“不开腹”的手术，腔镜技术无疑有着广阔的发展前景。,腹腔镜腹股沟疝修补术,（1）完全腹膜外修补术（totally extraperitoneal TEP）（2）经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal TAPP）（3）腹膜内补片植入术疝修补术（intraperitoneal onlay mesh IPOM）,LIHR手术的禁忌证,1.不能耐受麻醉和气腹者。intolerance of anesthesia and pneumoperitoneum 2.严重出血倾向者。serious hemorrhagic tendency 3.嵌顿疝、绞窄疝。incarcerated hernia and strangulated hernia4.腹腔镜手术后严重粘连者。severe Post-laparoscopic operation adhesion 5.复杂滑动疝。complicated sliding hernia 6.合并妊娠者。combined with pregnancy,LIHR手术适应证,优先考虑：双侧疝和复发疝Ideally suitable for relapse hernia and bilateral hernia适用于：I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝Adapt to (type-I/ II/ III/ IV) indirect hernia、direct hernia and femoral hernia -（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）,腹腔镜腹股沟疝修补,用Trocar套管建立3个通道：1个观察通道：脐下约0.5cm放置一个10/11/12mm套管，导入30 腹腔镜2个操作通道：在脐下穿刺孔平行的两侧腹直肌外缘各放置一个5/10mm套管,腹腔镜腹股沟疝修补,建立气腹：帮助医生有足够空间观察操作患者通常为头低脚高位15-30CO2维持压力10-15mmHg,腹腔镜腹股沟疝修补,专业器械：如抓钳和分离钳用以分离操 作组织，处理疝囊,腹腔镜腹股沟疝修补,手术室：腹股沟腔镜修补设置,腹腔镜腹股沟疝修补,腹腔镜修补腹股沟疝的步骤同开放术式皮肤切口组织层次分离确认疝囊回纳疝囊放置固定补片关闭皮肤主要的区别是后入路和后面观,后面观解剖图,右侧腹股沟疝后面观,后面观解剖图,Epigastric Vessels,Testicular Vessels,Vas Deferens,Inguinal Ligament,Indirect Space,Illiac Vessels,Rectus Muscle,Pubic Tubercle,Femoral Space,Coopers Ligament,Direct Space,腹腔镜腹股沟疝修补方法,腹腔镜修补主要有两种方法：经腹膜腹膜前修补法(TAPP)经过腹腔进入腹膜在镜头上方，须作切口到达疝囊全腹膜外修补法 (TEP)在腹腔上方进入腹膜在镜头下方无需切开腹膜两种方法均是把补片放置在腹膜前间隙,经腹腔腹膜前修补法TAPP通过腹腔进入，建立气腹在内环水平切开腹膜腹膜前分离游离，回纳或切断疝囊放置补片覆盖整个腹股沟区关闭缝合腹膜解除气腹,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP,全腹膜外修补法TEP用气囊分离器游离腹膜前间隙，将腹直肌与腹膜分离建立气腹游离，切断或结扎疝囊放置补片覆盖缺损区域解除气腹,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP,在腹直肌和腹膜之间插入分离器,向气囊分离器充气分离出腹直肌和腹膜间的空间,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP,取出分离气囊,充入气体，建立气腹,解剖结构视野,TAPP 腹膜覆盖组织结构，因此需切开,TEP 腹膜已经从组织结构被分离开,TAPP vs. TEP,TAPP vs. TEP,TAPP腔镜医师初级阶段较容易掌握伤害正常腹膜，须用钉枪或缝线缝合腹膜易于发现早期隐匿疝和对侧疝,TEP学习初期易造成分离过度，引起出血不会伤害健康腹膜下腹部的腹膜外间隙需大面积剥离因此下腹部有手术史为其禁忌症更为现代的修补方法,腹腔镜腹股沟疝修补手术指证,优先考虑：双侧疝和复发疝适用于：I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2