病例书写规范文字版

,病历书写规范,2018/1/20,病历的概念,1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和 。 2、门（急）诊病历和住院病历 。,2018/1/20,病历的基本要求,1、 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 。（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外 ）上级医生阅改和过敏药物提示需用红笔 。 2、 病历书写应当使用中文和医学术语，书写中所用简化字要以中华人民共和国语言文工作委员会1986年10月10日发布的简化字总表为准。,2018/1/20,3、 各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。 4、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。,2018/1/20,5、 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 6、 病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签全名。 7、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,2018/1/20,8、 各种症状和体征要用医学术语记录。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。 9、 诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称，要分清主次，按顺序排列，主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。,2018/1/20,若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据，做出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断 须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。,2018/1/20,10、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。11、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其它检查报告应分门别类另纸粘贴。 12、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生行政主管部门审核批准，以求统一。,2018/1/20,13、因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并加以注明。 14、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。 15、对按照有关规定需取得患者方面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）,2018/1/20,应当由患者本人或受委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的， 由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲 属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负 责人或者被授权的负责人签署同意书。,2018/1/20,16、住院志、首程记录必须由具有医师资格并注册的医务人员书写。计算机打印病历，应及时打印，形成纸质病历，并签名。 17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并做为晋级考核的必备项目。,2018/1/20,门（急）诊病历书写要求及内容,1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2、门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3、门（急）诊病历记录分初诊病历记录和复诊病历记录。4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,2018/1/20,门（急）诊病历书写的内容,初诊病历记录： 一般项目应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。主诉：主要症状、体征、部位及持续时间。 病史：现病史要重点突出，并简要叙述与本次疾病有关的既往史、个人史及家族史 体检：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。其他视病情需要追加记述。,2018/1/20,5、实验室检查、器械检查或会诊记录 6、初步诊断（写于右下角）如暂不能明确诊断，则应有进一步检查措施或建议。7、治疗处理意见（包括给病休假种类及时间） 8、法定传染病应注明疫情报告情况 9、医师签名（写于右下角） 一般项目由患方或医院指定的人员填写。年龄应写明出生年月日或岁，儿童则应写明出生年月日，不得用“成年”、“儿”字样。精神病患者须写明陪伴者姓名及与病员的关系，不强调主诉。,2018/1/20,复诊病历记录： 复诊病历的书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,2018/1/20,观察室病历： 1、观察病历按门（急）诊病历书写要求进行书写。留观时间超过48小时，按收治入院处理，书写入院记录。2、每日观察记录内容按病程记录要求，死亡病例应有死亡记录。3、观察室患者住院或离院，应将观察病历附于门诊病历后。,2018/1/20,住院志书写要求及内容,住院志的书写形式分为 ：入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。,2018/1/20,1、患者一般情况 2、主诉 ：词句应简明扼要 。主诉不能忽略时间概念。不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写入病名须用引号。患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。字数一般不超过20字。对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。,入院记录的书写要求及内容,2018/1/20,3、现病史： 内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史时间与主诉时间应一致。如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院病史精练地摘录在本次住院病史中，主诉也应简明提及。如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入既往史中。与本病（或本次住院）无关的其他疾病尚需治疗者，应在既往史或另起一段于现病史中描述，不宜插在现病史中叙述。,2018/1/20,描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统记录。患者有许多症候时，应按症候的主次及其出现前后顺序重点记录。若无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。患者有几种内在联系极密切疾病时，须将这几种疾病的临床现象按时间顺序综合记录，倘若这几种疾病之间没有明显关系时，则病史中应按主次分开。疾病演变过程及就医经过，对病程短的急性病需逐日逐时进行调查记录，但应避免记流水帐；对病程长的慢性病应详细描写发病时的病情，重点记述与前次发病不同之处，以免重复。,2018/1/20,4、既往史：患者过去的健康和疾病情况。 5、个人史、婚育史、女性患者的月经史。婴幼儿的出生史、母妊娠史、喂养史、预防接种史。 6、家族史。7、体格检查应当按照系统循序进行书写。 8、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。9、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。,2018/1/20,10、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。诊断应尽可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的诊断。初步诊断为多项时，应当主次分明，按以下顺序排列：主要疾病 并发症 伴发症11、书写入院记录的医师签名。,2018/1/20,再次或多次入院记录,患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写再次或多次入院记录。书写要求及内容基本同入院记录，其特点有： 1、 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 2、 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,2018/1/20,24小时内入出院记录,1、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。2、内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。,2018/1/20,24小时内入院死亡记录,1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时入院死亡记录。2、内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。,2018/1/20,病程记录书写要求,病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手术记录、手术护理记录应当另立专页书写。,2018/1/20,首次病程记录,1、由经治医师或值班医师书写。2、应当在患者入院8小时内完成，注明书写日期和时刻。具体内容另起一行书写。3、内容包括：患者一般情况：如姓名、性别、年龄等。病例特点：主要病史；阳性体征及重要阴性体征；与主要疾病有关的辅助检查结果。诊断、诊断依据及鉴别诊断。诊疗计划。急危重患者抢救，应详述抢救经过、措施、效果、上级医师诊疗意见以及向患者近亲属、单位告知病情的记录。,2018/1/20,日常病程记录书写要求及内容,书写要求：由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。病重患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，至少2天记录一次病程记录。病情稳定的患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，至少3天记录一次病程记录。,2018/1/20,病情稳定的慢性病患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，至少5天记录一次病程记录。择期手术患者至少术前1天应有手术者及麻醉师查看患者的情况记录。手术后患者应连续记录至少3天，以后视病情按上述要求记录。书写病程记录时，下次记录应当紧接上次记录，不要跨格留行。医师签名一般不要另起一行。上级医师应在24小时内检查病程记录的正确性，作必要的修改和补充，并签名。,2018/1/20,日常病程记录书写内容,重要的症状、体征变化、并发症的发生等，生活及心理状态，并分析其原因。对现病史或其他方面的资料进行补充。辅助检查结果的临床意义。各种器械检查（如X线、B超、CT、MR、病理等）应及时注明检查号码。诊断的确定、修改或补充依据。记录各种操作；重要的治疗用药，剂量和方法；疗效与反应。记录会诊理由及发生会诊的时间，简要记录会诊医师意见及会诊意见执行情况。,2018/1/20,反映三级查房情况（实无三级职务安排应有二级查房）；必须写出查房的上级医师全名，确切、详细记录病情分析意见，以明确责任。危重病人的抢救经过，与家属谈话要点，必要时请家属或单位签字。经抢救无效死亡者应由当班医师立即记录抢救经过、死亡时间、死亡原因和参加抢救人员等。疑难病例的讨论意见。病情复杂而住院时间较长者，每月应写阶段小结。法定传染病的疫情报告。,2018/1/20,上级医师查房记录,1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。2、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。3、上级医师查房内容与频率（次数）按照卫生部全国医院工作制度的“查房制度”执行。,2018/1/20,疑难病例讨论记录,1、由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加，对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。病例讨论应尽早进行。2、内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。,2018/1/20,交（接）班记录,1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。2、交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。3、交（接）班记录的内容包括交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,2018/1/20,4、交班记录应简明扼要地记述患者主要病情，诊治情况，手术方法和术中发现，计划进行而尚未能及时实施的诊疗操作、器械检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见、解决方法和其他注意事项。5、接班记录应在复习病历及有关资料的基础上，再次重点询问病史和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复。着重书写今后诊断、治疗的具体计划和注意事项。,2018/1/20,转科记录,1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），并经主治医师审签。2、转出记录应由精练而全面的书写，尤其对于目前的病情治疗及注意事项，更应交待清楚无误，以免转科时造成病情延误或突变。3、转出记录紧接病程记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“转出记录”。4、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。重点记录转入后的问诊、体检及诊疗计划。转入记录紧接病程记录书写，在横行适中位置标明“转入记录”。,2018/1/20,阶段小结,1、患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。2、内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。3、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,2018/1/20,抢救记录,1、在患者病情危重时，采取抢救措施时作的记录。2、内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。,2018/1/20,会诊记录（含会诊意见）,患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，包括申请会诊记录和会诊意见记录 。,2018/1/20,术前小结,1、在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。2、内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。,2018/1/20,术前讨论记录,1、因患者病情较重或为三、四级手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论 。2、内容包括：术前准备情况及病人耐受手术的能力的估计、手术指征、手术方案、可能出现的困难、危险、意外及防范措施、麻醉科会诊意见、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。,2018/1/20,手术记录,由手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。,2018/1/20,术后首次病程记录,1、由参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。2、术后首次记录紧接病程记录书写，于术后及时完成，并在横行适中位置标明“术后记录”。3、内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、引流物情况、术后应当特别注意观察的事项，患者返回病房情况。,2018/1/20,麻醉记录,由麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、术中麻醉情况、麻醉效果是否满意、手术起止时间、输液和输血情况麻醉医师签名等。麻醉记录应当另页书写。,2018/1/20,手术护理记录特殊检查、治疗记录1、反映特殊检查治疗的过程、检查治疗过程中发现及处理情况、检查治疗结果等的特殊记录。由施治医师负责书写，在特殊检查、治疗结束后24小时内完成，紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“特殊检查、治疗记录”。2、 内容包括：检查治疗日期、项目名称、准备情况、参加人员、麻醉方式、检查治疗经过、发现问题及处理、检查治疗后应当特别注意的事项等。,2018/1/20,病历中其他记录书写要求,1、死亡记录书写要求死亡记录是由经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。应另立专页书写。记录死亡时间应当具体到分钟,2018/1/20,死亡病例讨论记录,在患者死亡后一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持（必要时由医疗行政部门组织），医护和有关人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。若行尸体解剖，应在解剖报告出具后一周内讨论。死亡病例讨论应重点分析死亡原因等。应另立专页 。,2018/1/20,出院记录,由经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后24小时内完成。患者出院时由经治医师书写出院记录，应签署全名并由上级医师审签。出院记录应另立专页，并在横行适中位置标明“出院记录”。,2018/1/20,医 嘱,医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。计算机打印的医嘱，开具医嘱的医师应签名。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。,2018/1/20,医嘱的种类：长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。短期医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行。备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名及记录时间。,2018/1/20,一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。长期医嘱单的内容：患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容（主要包括护理常规、护理级别、护理、隔离种类、饮食、体位、治疗、病危病重、药物的名称、剂量和用法）、停止日期和时间、医师签名、执行时间与执行护士签名。临时医嘱单的内容：医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。,2018/1/20,凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面，划一条红线。若上一页最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线，若上一页仅剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格”。凡长期医嘱单超过四张，必须重整；并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录。新入院病员，需在入院二小时内开出，危急重病员应即时开出。,2018/1/20,长期医嘱，若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止，并写明停止日期、时间、医师和执行护士均应签名。更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物应停止全组医嘱然后重开。电子医嘱应及时打印形成纸质医嘱并签名后方可生效。,2018/1/20,辅助检查报告单,患者住院期间所做各项检查、检查结果的记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、