癌症疼痛诊疗规范

,癌痛规范化治疗,南通市肿瘤医院肿瘤内科王建红,癌症疼痛治疗工作的重要性,疼痛是癌症患者最常见的症状之一，初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60-80，其中1/3的患者为重度疼痛癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量,1/20/2018,为了提高对癌痛的重视，更好的控制肿瘤病人的疼痛1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会: 消除疼痛是患者的基本权利2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征 世界仍然在痛,癌症疼痛治疗的现状,癌痛不能得到有效控制的原因,医务人员方面： 对癌症疼痛及治疗工作重视不够，认识不够 对癌症疼痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法 对癌症镇痛药物及其辅助用药知识掌握不够，治疗不规范患者及家属方面： 缺乏癌症疼痛及镇痛治疗知识 担心过早使用镇痛药，以后无镇痛药可用 担心阿片类药物的副反应 害怕开始用阿片类药物就是接近死亡的信号 误认为接受阿片类药物治疗就意味着开始吸毒及放弃抗癌治疗 宗教、社会观念及教育的影响,概念：是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛病因： 1、肿瘤侵犯所致疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致（80%） 2、抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生（10%） 3、与肿瘤相关的疼痛：如患者长期卧床不起、褥疮、便秘等都可引起疼痛（10%),癌痛的概念及病因,癌性疼痛的分类,按病理生理分类伤害感受性疼痛躯干痛:能精确定位，主诉为刀割样、 搏动性和压迫样疼痛内脏痛:常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性疼痛:外周或中枢神经系统遭受伤害引起,，可形 容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛,按时间分类急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上 癌痛多属慢性疼痛,癌痛的评估,详尽而全面的癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、 动态评估”的原则,癌痛评估-常规评估,癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛,癌痛评估量化评估,癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度，需要患者密切配合。癌痛量化评估通常使用三种方法 ： 1. 数字分级法(NRS) 2. 面部表情评估量表法 3. 主诉疼痛程度分级法(VRS),癌痛量化评估：数字分级法(NRS),将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者，由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为： 轻度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10） 疼痛程度数字评估量表,癌痛量化评估：面部表情评分法,由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 面部表情疼痛评分量表,癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS),根据患者对疼痛的主诉，进行疼痛程度的评估（1） 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求用镇痛药，睡眠受干扰（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重 干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位,癌痛评估全面评估,癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史等全面评估通常使用简明疼痛评估量表(BPI)，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗,1/20/2018,癌痛评估动态评估,癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化,癌痛的治疗,（一）治疗原则 癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量（二）治疗方法 病因治疗: 药物止痛治疗: 非药物治疗,1/20/2018,癌痛的治疗：病因治疗,强调针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。,1/20/2018,药物治疗是癌痛治疗的首要方法目标：持续、快速、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量,癌痛的治疗：药物治疗,药物止痛治疗原则,（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗的五项基本原则如下： （1）口服给药 （2）按阶梯用药 （3）按时用药 (4) 个体化给药 (5) 注意具体细节,1/20/2018,口服给药,是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,1/20/2018,按阶梯用药,应当根据疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物 轻度疼痛： NSAIDs 中度疼痛：弱阿片类，可合并用NSAIDs 重度疼痛：强阿片类，可合并用NSAIDs、辅助药物 目前弱阿片类药物临床应用逐渐减少，逐步被强阿片类药物所取代，即强阿片类药物前移，对于需要大剂量长时间服用NSAIDs来进行治疗的轻度癌痛，也可以用低剂量的强阿片类药物取代NSAIDs,1/20/2018,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解,1/20/2018,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量,1/20/2018,注意具体细节,监测用药效果及不良反应注意药物联合应用的相互作用提高止痛治疗效果,镇痛药物选择与使用方法,应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果镇痛药物种类 非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物 阿片类药物：是中、重度疼痛治疗的首选药物 辅助药物：有效控制癌痛不可缺少的药物,镇痛药物使用方法非甾体类药,NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,1/20/2018,NSAIDs镇痛机制,抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括： 本身就是致痛物质； 具有使痛觉增强作用； 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；中枢作用机制：中枢前列腺素的合成； 类阿片活性机制； 5HT机理；兴奋氨基酸受体机理,镇痛药物使用方法非甾体类药,常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等NSAIDS 日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关,1/20/2018,使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。,镇痛药物使用方法非甾体类药,镇痛药物使用方法阿片类药物,特点：（中、重度疼痛治疗的首选药物） 无剂量极限性（天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 价格低，用药方便 疗效肯定种类： 短效阿片类 吗啡即释片 长效阿片类 缓释片、控择片、皮贴剂等,阿片类止痛药初始剂量滴定,剂量滴定由小剂量开始，给予吗啡即释片5-10mg q4h 1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见下表），第一天结束后计算第二天的量 第二天：总固定量前日总固定量前日滴定剂量 （总固定量分6次口服，即q4h）滴定剂量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量,疼痛程度考虑剂量增加710 50%100%46 255023 25,奥施康定滴定中国经验,1、奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选2、首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，属于5-10mg的剂量范围内3.直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤以及转换环节，方便于广大临床医生,4、91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控 制疼痛,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）,给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至13,增加50%100%的速释吗啡,重复相同剂量的速释吗啡,12小时后重复相同剂量的奥施康定,如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评分控制至13,癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间，应当备用短效阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定 用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总量的10%-20 每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药,阿片类止痛药的维持用药,阿片类药物的维持治疗,维持治疗的主要药物：美施康定奥施康定多瑞吉,阿片类药物之间的剂量换算,阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表，换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情并个体化滴定用药剂量 阿片类药物剂量换算表,奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用,有效控制疼痛的标准,数字评估法的疼痛强度3分24小时内出现突发性疼痛和需要使用解救性 止痛的次数3次24小时疼痛危象次数 3次,1/20/2018,阿片类药物的镇痛效能,并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效比较有效躯体痛和内脏痛 不太有效神经病理性疼痛长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用量来控制突发疼痛有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应可能更好,阿片类药物的不良反应防治,阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分,阿片类药物的不良反应防治,对恶心、呕吐的防治，应于阿片类用药第一天开始，可给予甲氧氯普胺（胃复安）等便秘通常持续存在，可用缓泻剂。且应全疗程长期预防出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮不推荐哌替啶滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间控释片不可碾碎服用重要器官功能不全慎用,1/20/2018,疼痛治疗的常见误区,长期用阿片类药物不可避免会成瘾非阿片类药物比阿片类药物更安全只有在疼痛剧烈时才用止痛药镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，立即停药使用哌替啶是最安全有效的镇痛药仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药,1/20/2018,对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可对阿片类药物剂量的增加应有所保留静脉用阿片类药物比口服（透皮）更有效如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛,疼痛治疗的常见误区,1/20/2018,吗啡成瘾问题,耐受性特点：是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量,正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性,1/20/2018,吗啡成瘾问题,克服耐受性的方法可加用辅助药物；交替使用不同类型的镇痛药；如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量也可配合其他止痛方法和给药途径。,1/20/2018,吗啡成瘾问题,生理依赖（身体依赖）：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症)。是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。前24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等以后72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等这些症状不经治疗多数在514天内消失。,1/20/2018,吗啡成瘾问题,心理依赖（精神依赖）：是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”。指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。,1/20/2018,吗啡成瘾问题,生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常的继续使用国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1%，因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所不需要的效果。临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况,1/20/2018,吗啡成瘾问题,对癌痛患者进行正确评估和滴定的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依赖要求每23小时注射“一针”的病人，看来似乎是成瘾。这样的病人通常有长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周来一直完全定时（需要每4小时一次）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够。在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看着钟表要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂。即使这时也不能认为该病人成瘾。他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解疼痛1或2小时才要求用阿片类药物。大多数定时服用阿片类药物病人34周以后会出现躯体依赖。对于垂死的病人，成瘾不是一个问题。因为他们将继续服用吗啡直到死亡。,吗啡成瘾问题,有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，吗啡用量可以随之减少甚至可以完全停用。其指导原则如下：如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有48周后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（20%至50%不等）减少其剂量。如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。如果疼痛没有复发，病人感觉良好，710天后再次减少剂量。不要延长两次剂量间的间隔时间。,1/20/2018,癌痛治疗中辅助用药的使用,适用于三阶梯治疗的任何一阶梯，减少阿片类药物用量及不良反应，改善终末期患者的其他症状，但大多显效缓慢，缺乏统一的用药标准常用药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素类、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药等辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待,癌痛治疗中辅助用药的使用,常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：（1）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每