第五版急性腹膜炎

化脓性腹膜炎病人的护理,福建医科大学护理学院外科护理学教研室刘敦,了解：腹膜的解剖生理；腹膜炎的分类及病理生理变化。熟悉：急性腹膜炎的处理原则；腹腔脓肿的种类和临床表现。掌握：继发性腹膜炎的病因、临床表现；急性腹膜炎的护理。,教学目标,解剖生理,腹膜分成互相连续的壁腹膜和脏腹膜，前者贴附于腹壁横膈脏面和盆壁内面，后者贴附于内脏表面，将内脏悬垂或固定在膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜系膜和韧带。,二层腹膜间形成腹膜腔，男性封闭，女性则经输卵管阴道与外界相通。正常情况下内仅有100ml液体起润滑作用。,腹膜腔分腹腔和网膜囊两部份，在盆底于膀胱、子宫、直肠间反折形成凹陷，如直肠膀胱陷凹，直肠子宫陷凹，子宫直肠陷凹为腹膜腔最低位。,血供,动脉肋间动脉和腹主动脉分支,静脉门静脉和下腔静脉,脏壁腹膜的异同点,生理,润滑作用：75100ml草黄色清液 吸收和渗出作用：膈下腹膜比其他部位吸收力强，盆腔腹膜吸收力最低（半卧位）大量渗出液稀释 防御作用：淋巴细胞、巨噬细胞吞噬； 修复作用：纤维蛋白粘连、局限炎症（粘连性肠梗阻）,腹膜炎,是发生于腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，可由细菌、化学性（如胃液、胆汁、血液）或物理性等因素引起。,peritonitis,分类,按临床过程分急性腹膜炎亚急性腹膜炎慢性腹膜炎,按病机分原发性腹膜炎继发性腹膜炎,按病变范围分弥漫性腹膜炎局限性腹膜炎,按病因分细菌性腹膜炎非细菌性腹膜炎,急性继发性腹膜炎,（一）病原菌：主要为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌最多见，其次是厌氧拟杆菌及链球菌，多为混合感染。（二）病因：腹腔内脏器穿孔损伤、破裂；腹腔内脏器缺血、渗出及炎症扩散；术中污染、吻合口瘘等。,病因,急性原发性腹膜炎,（一）定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎病原菌进入腹腔途径：血行播散：如肺炎泌尿系感染通过血性播散上行感染：如女性通过泌尿生殖系感染直接扩散：如泌尿系感染可通过腹膜直接进腹透壁性感染：肠腔内细菌在机体抵抗力下降时直接穿透肠壁进入腹膜腔（二）病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球菌肺炎双球菌大肠杆菌。,病理与转归,1病理2转归：取决于两个方面其一：病人全身及腹膜局部防御能力其二：致病病原菌的性质数量和时间转归：1炎症扩散中毒严重引起多器官功能障碍加重休克死亡2炎症一般局限形成脓肿3治愈后腹腔遗留轻重不等之粘连,临床表现,急性腹膜炎根据病因不同，腹腔炎症状出现可急可缓。1腹痛：最主要的临床表现。部位、性质、程度视原发病而异。2恶心呕吐：腹膜受到刺激引起的反射性恶心呕吐多为胃内容物，剧烈呕吐时可有胆汁，若出现麻痹性肠梗阻则可能吐肠内容物。,3体温脉搏变化4 感染中毒症状：如体温升高，脉搏加快，表情淡漠，呼吸加快。发热、呕吐可引起水与电解质紊乱出现休克,体征一般表现：急性病容，喜仰卧位，双下肢屈曲，不愿变动体位，腹部拒按。腹部：（1）视诊：腹膨隆（腹胀），腹式呼吸减弱或消失，皮肤干燥。（2）触诊：腹部压痛可为局限性亦可为全腹。 腹肌紧张；按压腹部时腹部肌肉强直。压痛、反跳痛、腹肌紧张为腹膜炎标志性体征。,（3）叩诊：鼓音增强，肝浊音界缩小（消失），若有渗液可叩出移动性浊音（4）听诊：肠鸣音减弱或消失（5）直肠指诊,实验室检查血象：WBC、N血生化：早期无明显变化，以后可出现水电解质紊乱，酸中毒等。影像学检查1腹部平片2B超、CT其它诊断性腹腔穿刺或直肠、阴道后穹隆穿刺。,处理原则,1非手术治疗适应证病情较轻或病程超过一天且腹部症状体征有所缓解原发性腹膜炎，且一般情况尚可，腹部体征轻亦可能为术前准备,方法体位：一般取半卧位，使脓液积聚于下腹部及盆腔，减少中毒反应和利于引流禁食胃肠减压纠正水电解质紊乱，注意补充热量和能量治疗抗生素对症处理及物理治疗,2手术治疗适应证经非手术治疗，症状、体征继续加重者腹腔内原发病严重腹腔炎症较重，出现严重的肠麻痹或中毒症状原因不明（原发性腹膜炎）者，但症状体征无明显局限趋势者,方法手术原则处理原发病清理腹腔放置必要的腹腔引流,（一）术前护理/非手术治疗护理1、减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适（1）体位（2）禁食、胃肠减压（3）对症处理,护理,2、控制感染，支持治疗和护理（1）合理应用抗菌药（2）降温（3）支持治疗3、维持体液平衡和生命体征平稳（1）遵医嘱静脉输液（2）记录液体出入量（3）治疗休克4、做好病情监测和记录5、心理护理,（二）术后护理1、卧位和活动2、禁食、胃肠减压3、加强病情观察4、维持生命体征稳定和体液平衡5、营养支持治疗并发症的预防和护理6、并发症的预防和护理（2）保证有效引流（3）保持切口干燥（4）合理使用抗生素,腹腔脓肿,（一）膈下脓肿特点,1、淋巴网丰富，平卧时膈下部位最低，脓液易积聚2、脓肿的位置常与原发病有关3、可经淋巴途径蔓延至胸腔引起胸膜炎、胸水，亦可穿破胸腔；穿透消化道可引起反复出血或内瘘；感染扩散可引发脓毒症,临床表现与诊断1、全身症状：弛张热 持续高热或中等发热，脉快 乏力，盗汗、厌食、消瘦2、局部症状：肋缘下或剑突下持续性钝痛，咳嗽、深呼吸时加重，可放射至肩、颈部。另可出现顽固性呃逆。影响到胸膜、肺时，可出现相应表现。,（二）盆腔脓肿特点,1、立位时处腹腔最低位2、面积小