腹腔镜与急腹症

腹腔镜技术在急腹症中的作用,无锡市第四人民医院史俊峰,发病率高、起病突然诊断困难；病因复杂病情进展变化快误诊误治、后果严重剖腹探查术的性价比差,急腹症的特点,腹腔镜的特点,创伤小、痛苦轻对盆腹腔脏器干扰少术后康复快、住院时间短直视下对于腹腔内病变进行全面观察,腹腔镜与急腹症的结合,腹腔镜检查不受体型因素的影响，诊断率高，有助于急腹症的早期诊断；以很小的穿刺孔即可直视下观察全腹腔内病变；急腹症多为炎症性疾病，减少了伤口并发症；根据腹腔镜探查病变的部位和程度选择了合适的手术切口及手术方式,我们的一些经验,明确病情，避免盲目的扩大切口更全面的冲洗，减少术后并发症,图片急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎,录像一,案例介绍：患者徐某某，男性，23岁，因“突发右上腹痛三小时”入院。入院查体：神志清，精神萎。板状腹，全腹压痛明显，以上腹部为重，伴反跳痛及肌紧张。肠鸣音未及。辅助检查：肝前缘、肝裂（左侧叶间裂即肝圆韧带裂和静脉韧带裂）肝门区见有多处积气征，小网膜囊处见有少量积液及气体，腹腔脂肪间隙浑浊，左侧肾前筋膜增厚。,腹腔镜的适应症与禁忌症,适应症 生命体征平稳,血液流变学稳定,无严重的心肺疾病和腹腔广泛粘连的患者可作为腹腔镜探查的首选。此外，高龄老人、儿童及糖尿病患者等对开腹手术耐受力较差的,也可选择腹腔镜探查。,禁忌症 禁忌症：严重心肺疾病,生命体征不平稳,不能行气管插管全麻者；高度怀疑病变部位在腹膜后的急腹症者；病情复杂的腹部外伤者；严重腹胀,考虑较大可能损伤肠道者等。 既往有腹部手术史或有腹壁疝的患者可根据具体情况决定是否行腹腔镜探查。,我们建议的一些方面,1.术前准备应和开腹手术相同 术前准备应和开腹手术相同：急腹症患者大多病情急,术前准备时间短,考虑到有可能难以在腹腔镜下完成手术,所有术前准备应和开腹手术相同。,2.缓慢退Trocar，全角度观察全腹腔 进入腹腔后,可使Trocar慢慢退至腹膜水平,先观察穿刺孔周围有无损伤,然后以零角度观察全腹部,探查要全面,再观察各脏器的具体情况。,3.吸尽脓液、血液再探查 如探查中发现腹腔渗液较多,需先吸尽渗液,再具体探查网膜包裹、脓苔附着处等,寻找病变；如腹腔内积血较多,在吸尽积血后需仔细探查肝、脾、血管、卵巢等有无破损。,4.应根据腹腔情况决定是否进行充分冲洗及引流 我们认为，在饱餐后出现上消化道穿孔的病例，腹腔内如有大量食物残渣。在修补穿孔后应采用较大的腹腔吸引管进行彻底的腹腔冲洗，除肝周、升结肠旁沟和盆腔外，还应注意左膈下，横结肠下区的冲洗，防止术后膈下及肠间脓肿形成。腹腔镜手术在摆放体位前最好能行充分吸引。,5.重视阑尾残端的处理 由于腹腔镜显露和缝合操作的局限性对于为盲肠后位及阑尾坏疽穿孔因阑尾显露困难或阑尾不能牵拉。残端闭合不理想者可中转开腹。,6.切勿忽视腹腔镜的触觉“盲区” 在腹腔镜环境下，手的操作被器械取代。触觉反馈较有一定程度的降低。“全视野”也变为“局部视野”的组合。而在某些肠道肿物、肠管出血、肠道异物等病灶尚未损伤侵蚀浆膜层时往往难以被发现。容易出现误诊和漏诊。因此对于病灶局部情况复杂，解剖不清或探查不满意的病例应该再次进行详细认真的探查，必要时果断开腹探查防止漏诊误诊。,7.如有疑问应及时中转开腹 我们建议在以下情况应考虑中转开腹：(1)诊断与术前体征不符，或诊断不太明确的病例；(2)需要彻底冲洗而腔镜操作受限时；(3)盲肠后位及阑尾坏疽穿孔因阑尾显露困难或阑尾不能牵拉，残端闭合不理想；(4)病灶局部情况复杂，解剖不清探查不满意。,录像二,案例介绍：患者陈某某，男性，43岁，因“电子肠镜直肠息肉切