急性胸痛的诊疗

,The treament of acute chest pain in emergency room 急诊中急性胸痛的诊治 嵊州市人民医院急诊科 邢钢,急性胸痛胸痛的特征急诊胸痛的处理原则常见高危胸痛的诊治,内容,Acute Chest Pain急性胸痛,早期识别高危胸痛 Decision-making on Acute Chest pain at Early Stage 识别胸痛的危险程度,特别是威胁生命的胸痛 国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序,High-risk Chest Pain急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸,低危胸痛,消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等 带状疱疹 精神因素：恐惧、抑郁,Diagnosis on Acute Chest Pain急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等） 区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度,characteristics of chest pain有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点,年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史,location of chest pain胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧的剧烈胸痛,Quality of Chest Pain胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感,Associated features影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧,Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死,Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴随症状,胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,Evaluation Cardiogenic Chest Pain心源性胸痛的急诊评价方法,病史、查体 18导 ECG(动态观察)- 30%心肌缺血ST抬高 对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查(50%AMI的ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观察易误诊 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) 核素检查可识别心肌缺血心肌 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛,AMI(急性心梗)后心脏标志物的分泌,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比,Confidential: For Internal Use Only,急诊胸痛的处理原则,快速识别高危患者 迅速进入快速救治绿色通道 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件 国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序,急诊胸痛的处理,对不能明确病因的病人，建议留院观察， 每隔30min复查一次心电图， 每隔2h复查心肌损伤标志物。 心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在612h后予出观,胸痛中心（CPC）与快速通道的建立,多学科联合、协同作战 快速的诊断与处理 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生CPC（危险分层，分流患者，早期处理）导管室CCU 手术室,Characters of chest pain in emergency急诊常见高危胸痛特点,Angina Pectoris心绞痛,疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发 疼痛部位在胸骨上,中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动 疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状 发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变 心肌酶学无改变,Acute myocardial infarction急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等 心电图和酶学检查有相应的特异性演变,Acute inferior myocardial infarction急性下壁心肌梗死,2007年急性心肌梗死的诊断标准,至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现： 1 心肌缺血症状 2 心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB） 3 心电图出现病理性Q波 4 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常,AMI的血清心肌标记物,肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB cTnI cTnT 出现时间（h） 1-2 2-4 3-4100%敏感（h） 4-8 8-12 8-12峰值时间（h） 4-8 10-24 18-24持续时间（d） 0.5-1.0 5-10 5-14 2-4,ACS诊断：不同时间段Tropnins的敏感性都优于 其他生化标记物,Am Heart J 2004；148:574-581,心脏肌钙蛋白,骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白T的升高 43名马拉松选手奔跑3天后 219名水兵经过29天高强度运动后,血液中肌钙蛋白T阳性患者证实有 心肌损伤和急性冠脉综合征,Mller-Bardoff et al; Clin Chem 43;3:458-466; 1997. Rifai et al; Am J Cardiol. 1999 Apr 1;83(7):1085-9 Collinson et al; Clin Chem 43;3:421-423; 1997,肌钙蛋白T研究 心脏特异性,2007 ESC ACS Guideline中 Troponins成为唯一推荐的生化标记物,Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物Troponins更高的敏感性使得部分CKMB阴性的NSTEM-ACS患者也能被检测出 两次间隔612小时Troponins的阴性结果才能筛除AMIEuropeon Heart Journal (2007)28,1598-1660,症状,询问病史,心电图,生化检测,危险分层,诊断,治疗,胸闷，胸痛,怀疑急性冠脉综合症,持续ST段抬高,ST/T段异常,心电图正常,肌钙蛋白阳性,肌钙蛋白阴性,高危,非ST段抬高心梗 高危不稳定性心绞痛,介入治疗 非介入治疗,ST段抬高心梗（STEMI）,再灌注,肌钙蛋白T应用2007 ESC ACS诊断流程,低危,死亡率 (%),James S. Am J Med 2003; 115:178-184.,FRISC II研究:TroponinT 越高，患者短期和长期心梗死亡风险越大,肌钙蛋白T的临床应用 心梗的预后评估,TNT 更优于TNI,对肾脏疾病患者的风险分层TNT 更优于TNITNT是FDA 认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层,而TNI 没有. 患有慢性肾脏疾病患者的心血管死亡率很高,这增加了TNT的临床作用. TNT在肾脏疾病的运用已被文献证实,超过41篇文章报道TNT有此功效.建议在透析前进行TNT检测而非TNI TNT是稳定的分子相对于TNI. 许多文章报道TNI因为干扰因素的影响而出现假阳性, 干扰因素:风湿因子异嗜性抗体的出现纤维亢进白蛋白 标准化不同的TNI试剂在不同的仪器的标准性很差,临界值也不同TNI非常容易受蛋白质水解和酶变异在体内和体外TNI均会发生降解发现了多种TNI的形式,急性心肌梗死急诊处理,吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、TNI、ECG、血凝全套、电解质再灌注治疗静脉溶栓急诊PTCA静脉溶栓+急诊PTCA急诊冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克,病例分享,病史 患者，男，56岁，于2006-9-23 18:30来诊 主诉：胸痛2小时余 现病史：2小时余前于拖地中突发左胸锁关节上疼痛，持续性难忍受，伴大汗、乏力 既往史：高血压多年，不规律服药。有胸痛病史2年，未予重视 个人史：吸烟30多年,体格检查,T 36 P 85次/分 R 20次/分 Bp84/70mmHg 神志清，急性病容。双肺闻湿啰音。心脏不大，心率100次/分，房颤律，各瓣膜区未闻及杂音,辅助检查来诊时心电图（18：30） (心房纤颤）,辅助检查,19:30分 心肌五酶 AST 89 u/L， CK 142 u/L， CK-MB 27 u/L ， LDH 300 u/L， HBDH 154 u/L 19:00分 cTNT 阴性（起病3小时） 20:30分 复查cTNT 0.11ug/L 阳性（起病4.5小时）,辅助检查溶栓前心电图（20:30） （急性下壁心肌梗死,频发室性早搏,心房纤颤）,II、III、avF ST段上抬0.10.2mv,急诊处理,扩冠、止痛、抗血小板、稳定血压、纠正电解质失衡 20:30分 征得家属同意后予rPA静脉溶栓 21:28分 心电图显示血管再通 22:30分 收入心血管内科,溶栓后心肌酶学结果,辅助检查溶栓后再通心电图（21:28）,抬高的ST段下降50%,急诊POCT的使用,方便、迅速获知结果（能够单人份检测的定性定量仪器和试剂，即时检测） 升高早，持续时间长，敏感性和特异性高 鉴别UAP和NSTEAMI（有利于急诊用药和解释病情） 必要时应在症状发作时69小时后再复查以提高诊断敏感性,Aortic dissection主动脉夹层,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射 X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG、CT、MRI明确诊断 主动脉造影诊断的准确率,主动脉夹层,分型,型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 型：局限于升主动脉 型：起源于胸部降主动脉 A型：未累及腹主动脉 B型：累及腹主动脉,主动脉瘤（巨大），气管右移,主动脉夹层,主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死 A型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死 死亡率高，65-70%死于急性期，未及时治疗的病人25死于24h之内,主动脉夹层的处理,镇静、镇痛： 吗啡 控制血压： 硝普钠 控制心率： 受体阻滞剂 介入与外科治疗：主动脉近端（Debakey 型和型）：手术Debakey 型：介入,Pulmonary Embolism肺栓塞,主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽、咯血白检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音 D二聚体初步筛选, D