常见症状评估

荆州职业技术学院,护理教研室,健康评估（Health Assessment）,第4章 常见症状评估,荆州职业技术学院,护理教研室,第一节 发热 第九节 恶心与呕吐 第二节 疼痛 第十节 呕血与黑粪 第三节 水肿 第十一节 便血 第四节 咳嗽与咳痰 第十二节 腹泻 第五节 咯血 第十三节 便秘 第六节 呼吸困难 第十四节 黄疸 第七节 发绀 第十五节 惊厥 第八节 心悸 第十六节 意识障碍,一、概念 二、病因三、发病机制 四、临床表现五、护理评估要点 六、护理诊断,发 热,荆州职业技术学院,护理教研室,一、概念（fever）： 任何原因致体温调节中枢功能障碍，使机体产热过多 和（或）散热减少，体温升高超过正常值。 二、病因： 1、感染性发热（最常见） 2、非感染性发热,三、发病机制 致热源：外源性致热源 内源性致热源（又称白细胞致热源） 外源性致热源作用于多形核粒细胞、巨噬细胞 释放内源性致热源 体温调定 点上升 产热增多、散热减少、体温升高 发热,四、临 床 表 现,（一）发热过程 1 、体温上升期：疲乏不适、肌肉酸痛、皮肤 苍白、干燥无汗、胃寒或寒战。 （1）骤升型：见于大叶性肺炎、流行性感 冒、疟疾。 （2）缓升型：见于伤寒、结核病。 2 、高热期：皮肤发红、灼热、呼吸加快加深、 开始出汗。 3 、体温下降期:（1）骤降：见于疟疾。 （2）渐降：见于伤寒、风湿热。,（二） 发热分度 低热：37.338 中等热度：38.139 高热：39.141 超高热：41以上,（三） 热 型,五、护 理 评 估 要 点,1 、发热的程度、热期和热型2 、生命征象3 、神经精神状态4 、皮肤与循环系统5 、脱水现象,六、护 理 诊 断,1 、体温过高: 与病原体感染有关，与体温调节中枢功 能障碍有关，与自主神经功能紊乱有关。 2 、体液不足: 与发热出汗过多和摄入液体量不足有关。 3 、营养失调、低于机体需要量: 与代谢率增高及营养摄 入不足有关。 4 、口腔黏膜改变 : 与发热所致口腔黏膜干燥有关。 5 、潜在并发症：惊厥，意识障碍,一、概念 二、病因三、发生机制 四、临床表现五、护理评估要点 六、护理诊断,疼 痛,荆州职业技术学院,护理教研室,一、概念：现存或潜在的组织受损所产生的痛 觉反应。二、病因 头痛的病因：颅脑病变、颅外病变、 全身性病变 胸痛的病因：胸壁疾病、心血管疾病、 呼吸系统疾病、纵隔疾病 腹痛的病因: 急性腹痛、慢性腹痛,三、发 生 机 制,各种理化刺激作用于机体 受损部位释放致痛物质 痛觉感受器发出冲动 引起痛觉 疼痛分类: 1 、皮肤痛:“双重痛觉”,定位不明确 2 、内脏痛:缓慢而持久,定位不明确 3 、牵涉痛:内脏痛常伴有牵涉痛 4 、躯体痛:以骨膜分布最密,痛觉最敏感 5 、神经痛:剧烈灼痛或酸痛,四、临 床 表 现,1 、疼痛的临床特点2 、头痛3 、胸痛4 、腹痛,五、护 理 评 估 要 点,1 、相信患者疼痛存在的事实2 、疼痛反应有个体差异3 、主观资料的评估 疼痛的部位、性质、发生与持续时间、诱发、 加重或缓解因素4 、非语言资料评估 生理变化、面部表情、肢体、情绪改变5 、生活形态改变6 、心理反应,六、护 理 诊 断,1 、疼痛 与颅内压增高脑膜受机械刺激有 关;与心肌缺血、缺氧有关等。2 、焦虑 与疼痛迁延不愈有关。3 、恐惧 与剧烈疼痛有关。4 、潜在并发症：休克,本节由常见症状评估入手，主要介绍发热、疼痛这两种常见症状的概念、原因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。,课堂小结,引起发热的常见病因有哪些？疼痛的分类？各有何特点？胸痛与腹痛有哪些临床表现？,思考题,一、概念 二、发生机制三、病因与临床表现四、护理评估要点 五、护理诊断,水 肿,荆州职业技术学院,护理教研室,一、概念（edema）：过多的体液积聚在 人体组织间隙内。 分类： 全身性水肿：常为凹陷性 局部性水肿积液：发生于体腔内，如：胸腔积液、腹 腔积液、心包腔积液,二、发 生 机 制,体液分布在机体保持动态平衡，平衡失调，组织液的生成大于回吸收，则产生水肿。 产生水肿的主要因素： 钠与水的潴留 毛细血管滤过压升高 毛细血管通透性增高 血液胶体渗透压降低 淋巴回流受阻,三、病因与临床表现,1 、全身性水肿 （1）心源性水肿 （2）肾源性水肿 （3）肝源性水肿 （4）营养不良性水肿 （5）其他原因的全身性水肿,胫前黏液性水肿,子宫颈水肿,2 、局部性水肿 常因局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。,先天淋巴水肿,血 管 性 水 肿,四、护理评估要点,1 、水肿的发生部位2 、水肿的程度3 、水肿发生后的身体反应4 、水肿发生原因及诱因5 、饮食、饮水情况,五、护 理 诊 断,1 、体液过多、水肿 :与右心衰竭有关， 与肾脏疾病有关等。 2 、 活动无耐力: 与胸膜腔积液所致呼吸 困难有关，与右心衰竭有关。 3 、有皮肤完整性受损的危险: 与水肿所致 组织细胞营养不良有关。4 、潜在并发症 急性肺水肿,本节主要介绍水肿这种常见症状的概念、原因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。,课堂小结,全身性水肿的分类及各临床表现？水肿的发生机制及病因，如何评估水肿？,思考题,一、概念 二、病因三、发生机制 四、临床表现五、护理评估要点 六、护理诊断,咳嗽与咳痰,荆州职业技术学院,护理教研室,一、定义 咳嗽是一种保护性反射动作，借此可将呼吸道内的分泌物或异物排出体外，若长时间或频繁而剧烈的咳嗽，则可影响工作和休息，消耗体力，增加心肺负担，属病理现象。 咳痰是借助咳嗽动作将呼吸道或肺部的病理性分泌物排出口腔外的现象。咳嗽而无痰称为干性咳嗽，咳嗽伴有排痰称为湿性咳嗽。,二、病因,1 、呼吸系统疾病：感染；变态反应性疾 病；理化因素；肿瘤 2 、心血管疾病：左心衰竭 3 、中枢神经因素：大脑皮质 4 、全身感染,三、发生机制,来自呼吸道黏膜的刺激，经神经传导到延髓咳嗽中枢，再由传出纤维经神经将冲动传至呼吸肌，引起咳嗽运动。,四、临床表现,1 、咳嗽出现的时间：突然出现的急性发作性咳嗽 长期慢性咳嗽 晨起咳嗽加剧排痰多 平卧后咳嗽加重 2 、咳嗽的性质： 干性咳嗽 咳嗽伴有痰液 3 、咳嗽的音色：咳嗽无力或声音低微；呛性咳嗽； 金属音调咳嗽；声音嘶哑的咳嗽 4 、痰的性质和量 性质分为：黏液性、浆液性、 黏液脓性、脓性、血性等。,五、护理评估要点,1 、咳嗽的一般资料 咳嗽开始时间、偶发或持 续发生、是季节性还是常年性。2 、咳嗽的形式 声音低沉或激烈高音调， 单独症状或伴随症状，有无痰液3 、咳嗽咳痰的特点 咳嗽的时间、性质、音色； 痰液的性质和量4 、咳嗽引发的其他症状5 、咳嗽咳痰的身体反应,六、护理诊断,1、清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关，与咳嗽 无力有关。2、睡眠型态紊乱，睡眠剥夺：与夜间频繁咳嗽 有关。3、知识缺乏 ：缺乏吸烟对健康危害方面的知识。4、潜在并发症：自发性气胸,一、概念 二、病因与发生机制三、临床表现 四、护理评估要点五、护理诊断,咯 血,荆州职业技术学院,护理教研室,一、定义 喉及喉以下呼吸道和肺组织的出血，经咳嗽从口排出的现象。,咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张、 消化性溃疡、肝硬化等 肺癌、肺脓肿、心脏病等出血前症状 胸闷、喉部痒感、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐出血方式 咯出 呕出、可为喷射状血的颜色 鲜红 暗红或褐色，鲜红色少见血内混合物 泡沫和痰 胃液、食物残渣 PH 碱性 酸性柏油样大便 除非咽下，否则没有 有，呕血停止后仍持续数日出血后痰 痰中带血数日 无痰的性状,二、病因与发生机制,病因以呼吸系统和心血管疾病为常见。 1、支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌 2、肺部疾病：在我国，肺结核为最常见病因。 3、心血管疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄 4、其他- 血液病；急性传染病；其他,三、临床表现,量少者：只有痰中带血 小量咯血：100ml/d以内 中等量咯血：100500ml/d 大量咯血：500ml/d以上或300500ml/次 （主要见于肺结核空洞、支气管扩张症、 慢性肺脓肿） 咯血的量、性状、首发时间、病程,四、护理评估要点,1、 出血方式2、排除上呼吸道出血：次类出血一般量少，色黑，多于 清晨发生。3、 咯血量：一般只能粗略估计，咯血量的多少与疾病 严重程度不完全一致。 4、伴随症状：发热、胸痛、皮肤黏膜出血、脓痰、黄疸 支气管扩张反复咯血而无脓痰者，称为干性支气 管扩张症。5、心理反应：恐惧与焦虑6、并发症：窒息、失血性休克、继发感染、肺不张等,五、护理诊断,1、 有窒息的危险：与大量咯血有关，与意识障碍有关， 与无力咳嗽有关。2、 焦虑 ：与咯血不止及对检查结果感到不安有关。3、 有感染危险：与血液潴留有关。4、 恐惧：与咯血有关。5、 体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关。6、潜在并发症：休克、肺不张。,一、概念 二、病因三、发生机制与临床表现四、护理评估要点 五、护理诊断,呼吸困难,荆州职业技术学院,护理教研室,一、定义： 主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上常有呼吸频率、节律和深度的改变，严重时可出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸、辅助呼吸肌与呼吸活动等。,二、病因,1、 肺源性呼吸困难 2、心源性呼吸困难 3、中毒性呼吸困难 4、神经精神性呼吸困难 5、 血源性呼吸困难,三、发生机制及临床表现,1、肺源性呼吸困难 （1）吸气性呼吸困难：影响通气功能；“三凹症”； 干咳及高调吸气性喉鸣。见于喉头水肿、气 管异物等。 （2）呼气性呼吸困难：通气/血流比例失调；呼气 费力，时间延长；伴有呼气性哮鸣音；见于 支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 （3）混合性呼吸困难：影响换气功能；吸气和呼 气均费力；肺部呼吸音减弱或消失及病理性 呼吸音；见于大面积肺部病变、大量胸腔积 液等。,2、 心源性呼吸困难：主要由心力衰竭引起，以LRF 所致呼吸困难教为严重。 劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻，平卧时 加重，坐位时减轻，重者取强迫端坐位。 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰时，常于夜间 熟睡时发生呼吸困难。 “心源性哮喘”：重度呼吸困难，明显发绀，躁动 不安，大汗淋漓，心率加快，咳 粉红色泡沫样痰，两肺哮鸣音 及中小水泡音。,3、中毒性呼吸困难 酸中毒大呼吸：代谢性酸中毒时，酸性代谢产物 刺激呼吸中枢，出现呼吸深大而 规则，可伴有鼾声。 4、神经精神性呼吸困难：颅脑疾病、癔病 5、血源性呼吸困难：严重贫血、高铁血红蛋白血症,四、护理评估要点,1、 呼吸困难发生的速度及时间2、 呼吸困难时的呼吸状态3、 呼吸困难程度与日常生活自理能力的关系： 轻、中 、重。4、伴随症状：发热、昏迷、喉鸣音、出冷汗、胸痛等5、呼吸困难的相关因素：疾病、个人、 情绪及心理、环境。,五、护理诊断,1、 低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关，与心肺功 能不全有关。2、活动无耐力 ：与呼吸困难有关。3、语言沟通障碍 ：与严重喘息有关，与辅助呼吸有关。4、恐惧：与严重呼吸困难的心理情绪变化有关。,本节主要介绍咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难这三种常见症状的概念、病因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。,课堂小结,结合常见病因鉴别咯血与呕血？呼吸困难的分类及临床表现？怎样鉴别肺源性与心源性呼吸困难？,思考题,一、概念 二、病因与发生机制三、临床表现 四、护理评估要点五、护理诊断,发 绀,荆州职业技术学院,护理教研室,一、定义： 亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多， 使皮肤黏膜呈青紫色的现象。发绀在皮肤较薄、 色素较少和毛细血管网丰富的部位，如：口唇、 鼻尖、耳廓和甲床等处较明显。,二、病因与发生机制,（一）血液中还原血红蛋白增多：当毛细血管内还原血 红蛋白量超过50g/l时，即可出现发绀。 1、中心性发绀 因心肺疾病所致动脉血氧饱和度降低而引起的发绀。 （1） 肺源性发绀：由于呼吸系统疾病导致，如：呼吸 道阻塞、肺炎、肺气肿 （2） 心源性发绀：Fallot四联症 2、周围性发绀 是由于周围循环血流障碍所致。 （1） 淤血性周围性发绀：右心衰、渗出性/缩窄性心包 炎等。 （2） 缺血性周围性发绀：严重休克、雷诺病等。 3、混合性发绀 两者并存，常见于心力衰竭。,（二） 血液中含有异常血红蛋白衍生物 1、高铁血红蛋白血症 多为药物/化学物质中毒 所致。当血中高铁血红蛋白含量达30g/l时， 即出现发绀。 2、 硫化血红蛋白血症 血中硫化血红蛋白含量 达5g/l，即可出现发绀。,三、临床表现,主要表现为口唇、鼻尖、颊部与甲床等处皮肤黏膜青紫。发绀的程度决定于体表毛细血管状态，在受热或二氧化碳含量增加的情况下，毛细血管扩张，发绀教明显。,1、中心性发绀 特点为全身性，除四肢与面颊外，亦见于黏膜与躯干皮肤，但皮肤温度，加温或按摩发绀不消失，可伴有杵状指（趾）及红细胞增多。 2、周围性发绀 常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温后，发绀即可消失。 3、异常血红蛋白血症 虽有发绀，但一般不出现呼吸困难。,四、护理评估要点,1、发绀的病因：年龄、病史、使用药物、 有无呼吸道阻塞等。2、 发绀发日型态：类型、部位。3、 生命征象4、 有无伴随症状及其程度,五、护理诊断,1、活动无耐力 与心肺功能不全，氧的供应失衡有关。2、低效性呼吸型态 与呼吸系统疾病所至肺泡通气、换气、 弥散功能障碍有关。3、气体交换受损 与心肺功能不全有关。,一、概念 二、病因三、发生机制 四、临床表现五、护理评估要点 六、护理诊断,心 悸,荆州职业技术学院,护理教研室,一、定义： 心悸是一种自觉心脏跳动不适或心慌感。常伴有新前区不适。身体评估可发现心率增快、减慢、或心律失常、也可完全正常。,二、病因,1、心率增强搏动 ：可为生理性或病理性。 2、心律失常：任何原因导致的心率、心律的变 化都可引起心悸，尤以突然发生 者为甚。包括：心动过速、心动 过缓、心律不齐。 3、心脏神经官能症：主要由于自主神经功能紊 乱引起，心脏本身并无实 质性病变。,三、临床表现,心悸自身的表现是患者感觉心跳或心慌。不同病因所致的心悸，均有其原发病的表现。如心律失常者常有头晕、晕厥等表现；由器质性心脏病引起者常有呼吸困难等。,四、护理评估要点,1、 病因或诱因 2、 心悸发生的时间及特点 3、 心悸发作的频率、性质和程度 4、 心悸的身体反应 5、 心悸的心理反应,五、护理诊断,1、恐惧：与心悸发作时情绪紧张有关。2、活动无耐力：与心悸发作所致不适有关。3、潜在并发症：心力衰竭,一、概念 二、病因三、发生机制 四、临床表现五、护理评估要点 六、护理诊断,恶心与呕吐,荆州职业技术学院,护理教研室,一、定义： 恶心：一种紧迫欲呕的不适感，常为呕吐的饿前奏，多伴有流涎与反复的吞呕动作。 呕吐：是胃内容物或部分小肠内容物经食管、口腔急速排除体外的现象。,二、病因,（一）反射性呕吐： 1、消化系统疾病 2、其他系统疾病 （二）中枢性呕吐： 1、颅内压增高 2、药物或化学毒物 （三）精神性呕吐 （四）前庭功能障碍性呕吐,三、发生机制,呕吐是一种复杂的反射过程。分三个阶段：恶心、干呕、呕吐。,四、临床表现,1、 呕吐与进食的关系：餐后近期，餐后即刻， 餐后1h以上，餐后教久或数餐后。2、 呕吐的时间：晨起，晚上或夜间3、 呕吐物的性质,五、护理评估要点,1、呕吐方式 2、呕吐的诱发因素 3、呕吐的伴随症状 4、呕吐的身体反应,六、护理诊断,1、恶心 ：与胃炎有关，与急性肝炎有关等。 2、营养失调，低于机体需要量/有营养失调， 低于机体需要的危险：与长期呕吐和食物 摄入量不足有关。 3、体液不足/有体液不足的危险：与呕吐引起 体液丢失过多和（或）水摄入量减少有关。 4、潜在并发症：窒息,本节主要介绍发绀、心悸、恶心与呕吐这三种常见症状的概念、病因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。,课堂小结,中心性发绀与周围性发绀如何鉴别？分析不同系统疾病中恶心与呕吐症状的临床特点？,思考题,一、概念 二、病因三、临床表现 四、护理评估要点五、护理诊断,呕血与黑粪,荆州职业技术学院,护理教研室,一、定义： 上消化道出血经胃从口腔呕出，称为呕血。如经肛门排出体外，形成黏稀发亮的柏油样便则称为黑粪。,二、病因,食管疾病、胃及十二指肠疾病、肝、胆疾病、胰腺疾病、血液病、急性传染病等。 消化性溃疡、食管、胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变为常见的三大病因。,三、临床表现,1、呕血与黑粪 提示消化道出血的最直接证据。呕血 必有黑粪，而黑粪不一定有呕血。2、失血性休克 在短时间内出血量超过1000ml以上时， 患者除头晕、乏力、心悸外，常有冷 汗、四肢厥冷、脉搏细弱、心跳加速、 血压下降、尿量减少等失血性休克的 表现。3、发热 多数患者可有低热，但一般不超过38.5， 可持续35d。4、血液学改变 早期改变不明显，血红蛋白和红细胞 降低，血止后逐渐恢复正常。大出血 后，白细胞计数可轻度升高，出血停 止后23d可恢复正常。,四、护理评估要点,1、是否为上消化道出血 2、出血量的判断 出血量达5ml/d以上，粪便隐血试验（+） 出血量超过5070ml/d时，出现黑粪 胃内积聚血量超过250300ml时，可引起呕血 出血量不大，血液在胃内停留时间较长，呕血呈棕褐色/似咖啡渣样 血液在肠道停留时间较长，粪便呈黑色 一般而言，出血量的大小与破裂血管的大小有密切关系。 3、出血部位 4、出血是否停止 次数与量；临床表现；实验室检查 5、病因与诱因 6、监测生命征象 7、心理反应,五、护理诊断,1、 组织灌注量改变 与上消化道出血所致血容 量减少有关。 2、恐惧 与急性上消化道大量出血有关。 3、活动无耐力 与呕血所致贫血有关。 4、知识缺乏 缺乏有关出血病因及防治知识。 5、潜在并发症：休克，急性肾衰竭,一、概念 二、病因三、临床表现 四、护理评估要点五、护理诊断,便 血,荆州职业技术学院,护理教研室,一、定义 经肛门排出血液或粪便带血。便血一般是指下消化道出血。,二、 病 因,1、上消化道疾病 2、小肠疾病 3、结肠疾病 4、直肠肛管疾病 5、其他,直肠乙状结肠移行部癌,三、临床表现,血便的颜色可因出血部位不同，出血量的多少，以及血液在肠腔停留时间的长短而异。 消化道出血量少（500ml时，可很快被机体代尝补充，不引起明显症状。当出血量超过8001000ml时，尤其在短时间内丢失，可出现休克。长期，可有贫血症状。,便 血,四、护理评估要点,1、确定是否为便血 2、病因与诱因 3、便血方式 4、伴随症状 5、全身状态评估 6、心理反应,五、护理诊断,1、 活动无耐力 与便血所致贫血有关。2、 组织灌注量改变 与便血所致血容量减 少有关。3、 有皮肤完整性受损的危险 与排泄物对 肛门周围皮肤刺激有关。4、 焦虑 与长期便血未能确诊有关。,一、概念 二、病因三、发生机制 四、临床表现五、护理评估要点 六、护理诊断,腹 泻,荆州职业技术学院,护理教研室,一、定义 排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。根据病程分为慢性与急性，病程超过两个月者属慢性腹泻。,二、病因,胃部疾病、肠道疾病、胰腺疾病、肝胆疾病、全身性疾病,三、发病机制,1、分泌性腹泻 由胃肠黏膜分泌过多液体所引起。 霍乱胡菌外毒素引起的大量水样腹泻沙门氏菌、胃泌素瘤2、渗出性腹泻 病变处血管通透性增加，见于各种肠道 炎症。3、高渗性腹泻 肠腔内渗透压增加，见于消化吸收不良， 服用高渗性药物。4、动力性腹泻 肠蠕动亢进，见于肠炎、胃肠功能紊乱， 甲亢。,四、临床表现,1、 起病与病程 2、 腹泻与腹痛的关系 3、 腹泻次数及粪便性质,五、护理评估要点,1、 腹泻程度及排便状况 2、 腹泻发生的原因及诱因 3、 腹泻的身体评估 4、 腹泻的心理反应,六、护理诊断,1、 腹泻：与肠道感染有关，与胰腺炎有关等。 2、 体液不足/有体液不足的危险：与腹泻所致 体液丢失过多有关。 3、 营养失调/低于机体需要量的危险：与长期 性腹泻有关。 4、 有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多 及排泄物刺激有关。 5、 焦虑 与慢性腹泻迁延不愈有关。 6、 疲乏 与水、电解质平衡紊乱有关。,本节主要介绍呕血与黑粪、便血、腹泻这三种常见症状的概念、病因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。,课堂小结,上、下消化道出血的临床特点？腹泻的病因有哪些？简述腹泻发生机制、护理诊断。,思考题,一、概念 二、病因三、发病机制 四、临床表现五、护理评估要点 六、护理诊断,便 秘,荆州职业技术学院,护理教研室,一、定义 排便次数减少，一周内大便次数少于23次，无规律性，粪便量少且干结，常伴排便困难。但有少数人平常习惯是23d大便1次，且大便性状正常，此种情况不应认为是便秘。,二、病因,1、 功能性便秘 2、 器质性便秘,三、发生机制,摄入的食物或水分过少；肠道的蠕动减弱或肠道肌肉张力减低；肠腔有狭窄或梗阻存在；排便反射过程的神经及肌肉活动障碍。,四、临床表现,便秘本身的表现：排便次数减少，粪便干结，排便困难。 慢性便秘患者：有食欲减退、腹胀、头痛、头晕、 疲乏等。 急性便秘患者：有原发病的临床表现，如：伴剧烈腹痛、 腹胀、呕吐者，应考虑肠梗阻的可能； 伴腹部包块，可能为结肠肿瘤、肠结核、 肿大的淋巴结等；与腹泻交替出现，脐 周或中、下腹部隐痛，多提示为肠结核 或腹腔内结核、慢性溃疡性结肠炎等。,五、护理评估要点,1、排便状况：排便习惯、次数、性状、难易度等。 2、 便秘发生的原因及诱因：饮食、影响因素、药物、 手术、妊娠、疾病等。3、 便秘的身体反应：肛裂、失眠、注意力不集中、头痛、 头晕、口臭、食欲不振、下腹饱胀 及乏力等。4、 便秘的心理反应：精神紧张、恐惧、烦躁、抑郁、焦 虑等。,六、护理评估要点,1、便秘 与滥用泻药有关，与长期卧床有关，与肠梗阻 或肠道肿瘤等有关。2、组织完整性受损/有组织完整性受损的危险 与粪便 过于干硬有关。3、 疼痛 与机械性肠梗阻有关，与排便困难所致肠痉 挛有关。 4、知识缺乏 缺乏保持定时排便及预防便秘的有关知识。,一、概念 二、胆红素的正常代谢三、病因与发生机制 四、临床表现五、护理评估要点 六、护理诊断,黄 疸,荆州职业技术学院,护理教研室,一、定义 由于血清中胆红素升高致使巩膜、黏膜、皮肤黄染的现象。正常血清总胆红素浓度不超过17.1umol/L，当血清总胆红素（TB）在17.134.2umol/L之间，肉眼分辨不出黄疸，称为隐性黄疸。当血清总胆红素浓度超过34.2umol/L时，临床上即可发现黄疸 。,二、胆红素的正常代谢,体内的胆红素主要来源于血红蛋白。血液循环中衰老的红细胞经单核一吞噬细胞系统破坏和分解，产生脂溶性的游离胆红素或称非结合胆红素（UCB），迅即与血清白蛋白结合，分子增大，不能从肾小球滤过。非结合胆红素随血循环到达肝脏，被肝细胞摄取，在葡萄糖醛酸转化酶的作用下，与葡萄糖醛酸结合成水溶性的结合胆红素（CB），可由肾小球滤过排出。结合胆红素随胆汁排泄入肠内，经肠道细菌的脱氢作用还原为无色的尿胆原，尿胆原的大部分氧化为尿胆素从粪便中排出，称为粪胆素；小部分在肠内被吸收，经门静脉返回肝内，其中大部分再转化为结合胆红素，又随胆汁排入肠腔，形成所谓“胆红素的肠肝循环”；另一小部分则经体循环由肾脏排出，经空气氧化成为尿胆素。,三、病因与发生机制,（一）溶血性黄疸 见于各种溶血性疾病，如先天性溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、异型输血后溶血、蚕豆病、新生儿溶血、蛇毒及伯氨喹啉等引起的溶血。溶血时由于红细胞破坏过多，形成大量的非结合胆红素，超过了肝细胞的摄取、结合和排泄能力；另一方面，大量红细胞破坏所致的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，又可降低肝细胞对胆红素的代谢功能，使血液中非结合胆红素潴留，总胆红素增高而出现黄疸。,（二）肝细胞性黄疸,见于各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病等。由于肝细胞的受损使其对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，致使血中非结合胆红素增高；另一方面，由于肝细胞的肿胀或坏死，肝小叶结构破坏，使未受损的肝细胞产生的部分结合胆红素不能正常排入胆道系统，而返流入血液，导致血中结合胆红素也增高，从而引起黄疸.,（三）胆汁淤积性黄疸,见于各种原因引起的胆道阻塞，如毛细胆管型肝炎、原发性胆汁性肝硬化、肝内泥沙样结石等肝内胆汁淤积和胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫等肝外胆管阻塞性疾病，也可由肝癌、胰头癌等胆管外肿块压迫而引起。由于胆道梗阻，胆汁淤积，胆管内压力增高，胆管扩张，最终导致毛细胆管、小胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血而使血中结合胆红素增高，而引起黄疸。,四、临床表现,黄疸首先出现的部位是结膜、巩膜、舌下及软硬腭等处，其次是颜面及前胸部，以后全身皮肤均匀分布。,出生第三天，出现黄疸,满月了，但还是有点黄,溶血性黄疸,一般为轻度黄疸，皮肤常呈浅柠檬黄 色，尿色、粪便颜色加深。急性溶血时表现为突起寒战、高热、头痛、呕吐、全身酸痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色）。严重者可发生急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，有家族史，表现为轻度或间歇性黄疸，常伴有贫血及脾肿大。,肝细胞性黄疸,黄疸程度不等，皮肤、粘膜呈浅黄色至深黄色，尿色加深，粪便颜色不变或变浅。常伴有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区不适或疼痛等症状，少数有皮肤瘙痒，严重者可有出血倾向。,胆汁淤积性黄疸,黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色、甚至黄绿色，尿色深似浓茶，粪便颜色变浅或呈白陶土色。并有皮肤瘙痒及心动过缓，因脂溶性维生素K吸收障碍，常有出血倾向。,五、护理评估要点,1、 确定有否黄疸 注意与假性黄疸的鉴别。进食过多的胡萝卜、南瓜、橘子等可致血中胡萝卜素增高而引起皮肤黄染，但以手掌、足底、前额及鼻部等处明显，一般无巩膜及口腔粘膜发黄；中年以后发生的球结膜下脂肪沉积多在内眦部出现分布不均匀的黄色斑块；长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类药物，可使皮肤黄染，重者亦可巩膜黄染，但以角膜周围最明显，离角膜缘越远黄染越浅，恰与黄疸相反。,2、 病因与诱因 有无溶血性疾病、肝脏疾病、胆道疾病等病史；有无肝炎患者密切接触史或近期内血制品输注史；有无长期使用某些药物或长期反复接触某些化学毒物史；有无长期大量酗酒及营养失调；如G-6-PD缺乏症还应注意有无食用蚕豆等病史。,3、 皮肤色泽及粪尿颜色改变 注意发生的急缓，是间断发生还是持续存在；皮 肤粘膜及巩膜黄染的程度、色泽；尿液及粪便颜色的改变；有无皮肤瘙痒及其程度等。急骤发生的黄疸多见于急性病毒性肝炎、中毒性肝炎、胆石症和急性溶血；缓慢潜隐发生的黄疸常见于肝硬化、壶腹周围癌等。病毒性肝炎和溶血性黄疸持续1月左右逐渐消退；癌性黄疸可呈进行性加重；而胆总管结石引起的黄疸，可呈持续性或间歇性。溶血性黄程度较轻，肝细胞性黄疸次之，而胆汁淤积性黄疸多较严重。黄染越深病情越重；梗阻越完全，瘙痒越明显，尿色越深，粪便颜色越浅。,4、 伴随症状的评估 黄疸伴寒战、高热、头痛、腰痛、酱油色尿多见于急性溶血；黄疸出现前有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现后症状反而减轻者，甲型病毒性肝炎的可能性大；黄疸伴食欲减退、消瘦、蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾肿大等应考虑肝硬化；黄疸伴右上腹剧烈疼痛见于胆道结石或胆道蛔虫等。,5、 黄疸的身体反应 注意有无贫血外貌及急性溶血的全身表现；有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻或便秘等消化道症状；有无皮肤粘膜出血；有无因严重瘙痒而致皮肤搔抓破损，或影响休息和睡眠。,6、 黄疸的心理反应 有无因巩膜、皮肤明显黄染而产生病情严重的预感及焦虑、恐惧等情绪反应。,六、护理诊断,1、 自我形象紊乱： 与严重黄疸所致外观改变有 关。2、舒适的改变，皮肤瘙痒：与胆汁淤积所致胆 盐刺激皮肤有关。3、有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒有关。4、焦虑：与病因不明有关；与皮肤严重黄染有 关。,本节主要介绍便秘、黄疸这两种常见症状的概念、病因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。,课堂小结,胆红素的正常代谢。三种黄疸的病因、发生机制、临床特点？,思考题,一、概念 二、病因与发生机制三、临床表现 四、护理评估要点五、护理诊断,惊 厥,荆州职业技术学院,护理教研室,一、概念 惊厥（convulsion）是指全身或局部骨骼肌发生短暂的非自主的强直性和阵挛性抽搐，常为全身性，对称性，可伴有或不伴有意识丧失。惊厥的概念同癫痫大发作，而癫痫症的其他类型则不属于惊厥。,二、病因,惊厥可分为两大类，即特发性与症状性，前者系指患者脑部并无可以解释症状的结构变化或代谢异常，而和遗传因素有较密切的关系；后者则由脑部疾病和全身性疾病所引起。常见病因有：,三、临床表现,典型发作以全身抽搐和意识障碍为特征。患者突发意识模糊或丧失，全身骨骼肌持续收缩，牙关紧闭，呼吸暂停，面色自苍白转青紫，继而四肢发生阵挛性抽搐，呼吸不规则，大、小便失禁，发作约半分钟左右自行停止，可反复发作或呈持续状态。发作时眼球上翻、两侧瞳孔散大，对光反应消失；可出现心率增快，血压升高，汗、唾液和支气管分泌物增多等自主神经现象。惊厥发作可致跌伤、舌咬伤、短期频繁发作可致高热，发作时可因呼吸道分泌物、呕吐物吸入或舌后坠堵塞呼吸道而引起窒息。自发作开始至意识恢复约510 min。醒后感头痛、疲乏，对抽搐过程不能回忆。,四、护理评估要点,1、惊厥发生的年龄： 新生儿惊厥多为产伤、窒息、颅内出血等引起；7个月至3