环太湖地区创伤急救论坛

环太湖地区创伤急救论坛学习体会,包松雄,心肺脑复苏（李春盛）,持续心外按压（CC）的好处CC能够产生50-60mmHgMAPCPP15mmHg是ROSC的必要条件当CC被打断时需要更多时间来恢复CPP,连续胸外按压较传统30:2CPR可维持较好的冠脉灌注压及通气/血流比值，为持续心外按压提供理论依据人工通气在CPR最初的12分钟无益高质量的胸外按压可以通过改善脑灌注提高复苏后24小时成活率和神经系统预后,除颤按压,研究证明对分钟的猪先除颤可以缩短时间、有较好的血流动力学及氧代谢但无论先除颤先按压均对或小时生存率无影响,亚低温,低温的脏器保护作用：盐水对心脑肾的保护作用，为院前急救车用盐水提供理论依据在复苏后即刻输入盐水，在小时内可降温，对心、脑、肾等多脏器具有保护作用，为院外后即刻降温提供理论依据,常见创伤部位感染特点（李光辉）,中枢神经系统头面部及颈部胸部腹部肢体灼伤后,中枢神经系统,颅脑损伤 常见感染类型：脑炎、脑膜炎、硬膜下脓肿 常见感染途径：头皮开裂伤、损伤后持续脑脊液漏 常见病原菌 头皮开裂伤：凝固酶阴性葡萄球菌 颅内感染：金葡菌、革兰阴性菌（不动杆菌属、克雷伯菌属等）脊柱损伤 脑膜炎最常见,头面部及颈部,感染病原病菌继发其它系统感染（如肺炎）及腔隙并发症（颈椎骨髓炎）,胸部,危险因素 血胸 持续胸腔积液 肺挫伤 同侧胸腔需多根胸腔引流管 胸腔引流管留置时间延长损伤机制：穿透伤常引起脓胸，钝挫伤常引起肺炎最常见致病菌：凝固酶阴性葡萄球菌、金 黄色葡萄球菌,腹部,危险因素：取决于损伤部位及宿主情况 老年 出血性休克需要输血 结肠、胰腺、胃损伤致病菌：取决于损伤脏器类型或结构破坏严重度 结肠：肠道革兰阴性菌、拟杆菌属、肠球菌属等 胃和小肠：肠道革兰阴性菌等 复杂性腹腔感染主要致病菌：肠道革兰阴性菌、肠球菌属、念珠菌属、厌氧菌 术后腹膜炎：院内耐药菌,肢体,感染发生取决于：细菌接种量宿主免疫功能约15%患者继发骨髓炎，其中17%可复发 途径：血源性、临近感染软组织、直接接 种和固定装置（引起复发）感染早期阳性菌，后逐渐为阴性菌 复发感染者，主要为葡萄球菌围手术期标本培养不能预测感染,灼伤后,血流感染危险因素 血管加压素的应用 住院时间的延长 机械通气时间延长感染特点：伤口大于7天形成生物被膜致病特点 15天：鲍曼不动杆菌，金黄色葡萄球菌 15天：铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌 随局部抗菌药物的应用，念珠菌及曲霉感染发生率增加,创伤后感染的分类特点,早期发生感染：48小时 创伤相关性感染晚期发生感染：48小时院内获得性感染,创伤后局部感染的防治,全面评估皮肤、粘膜和脏器受损情况及早外科止血、修补和骨折固定充分清创、引流和去除体内留置异物控制污染、保持损伤部位血供（损伤控制）,导管相关性感染处理一般原则,MRSA高发医疗机构、经验治疗建议应用万古霉素。如万古霉素对MRSA的MIC2mg/L，可考虑替换为达托霉素。不推荐利奈唑胺用于疑似或确诊CRBSI的经验治疗。,根据当地抗菌药物敏感性和疾病严重程度，决定经验治疗是否覆盖GNB。粒细胞缺乏患者/重症患者伴发脓毒症或MDR定植患者疑为CRBSI时，经验治疗应联合用药以覆盖MDR GNB，如果铜绿假单胞菌，而后根据培养及药敏结果实施降阶梯治疗。,IDSA2004年化脓性脑膜炎的经验治疗,2010年IDSA cIAI指南方案,IDSA2010导尿管相关尿感指南,治疗治疗有感染症状者，如血流感染、肾盂肾炎、附睾炎、前列腺炎等初始经验治疗应覆盖产ESBLs细菌和肠球菌，BLICs为适宜选择之一必须拔除或更换留置时间超过2周的导尿管根据细菌培养及药敏结果调整用药念珠菌属感染，可应用氟康唑或氟胞嘧啶，必要时予两性霉素B,骨关节感染的经验治疗,经验治疗依据革兰染色结果、年龄及危险因素选用抗菌药物如革兰染色涂片见阳性球菌，经验治疗选用的抗菌药物应覆盖金葡菌和链球菌内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类广泛用于治疗革兰阴性杆菌及甲氧西林敏感的葡萄球菌关节炎多数抗菌药物注射获口服给药后可很好地透入炎性关节。关节腔内注射抗菌药物并不需要，并可能造成化学性滑膜炎,创伤后感染的抗菌药物应用注意事项,各类穿透伤术前、颅脑和关节损伤等推荐应用抗菌药物预防预防抗菌药物应用的疗程存在争议术后应根据感染部位病原学和药敏选择抗菌药物耐药菌（MDR、PDR）检出率呈上升趋势掌握当地医院流行病学资料有助于经验性抗菌药物治疗广谱抗菌药物应用或延长预防抗菌药物应用不能降低感染的风险抗菌药物应用结合有效外科引流，降低感染发生率和死亡率,液体复苏（王瑞兰）,液体复苏指较短时间内输入大量液体，以尽快恢复机体有效血容量，改善微循环灌注和氧输送的一种措施液体复苏关注点 输液的种类 复苏时机 输液的总量 输液对机体的影响，有哪些并发症,液体复苏的目的,既往观点 血流动力学恢复正常现在的观点 获得恰当的复苏终点（早期和晚期的预后）不恰当的液体复苏可能出现一些不良反应血液稀释-稀释性凝血病 ACS ARDS AKI，胃肠道功能障碍 心衰,理想的复苏液体,既能维持血管内容量，化学成分又和细胞外液相近在组织中能完全代谢而无积蓄不会产生副作用和全身反应价格适中,液体治疗的主要种类-晶体,生理盐水，乳酸林格，平衡液 应用最广泛的复苏液 各类指南一线推荐扩充细胞外液：扩充血浆4：1 扩容作用有限（90min）,液体治疗的主要种类-晶体,NS是最常见的等渗晶体液和细胞外液比较 大量输注NS易导致高氯性代谢性酸中毒 和AKI的发生有关 和肾小球滤过下降和免疫功能障碍相关 高氯溶液增加死亡率和RRT的可能LR含有化学成分的晶体，含钠少，低渗,平衡盐溶液（Balanced salt solutions）,目前复苏时最常用的等渗溶液化学成分类似于细胞外液过度使用带来的并发症 代谢性碱中毒 高乳酸血症平衡盐 VS NS 平衡组外科手术并发症明显下降 在外科手术、创伤及糖尿病酮症酸中毒作 为一线推荐,液体治疗的主要种类-胶体,胶体是分子悬浮液，分子量相对较大能够扩增血管内容量，维持胶体渗透压胶体、晶体容量扩增效应的比例是1：3半合成胶体溶液扩增效应比白蛋白短导致凝血功能异常，肾功能损害,胶体液的RCT评价,6%HES VS Ringers 90天死亡率明显增加 HES：肾替代治疗显著增加6%HES VS NS 90天死亡率没有差异 胶体组：肾替代治疗显著增加明胶溶液还没有更多高质量随机对照研究,液体治疗的主要种类-白蛋白,4-5%白蛋白被认为是最好的胶体液是从血液中分离出来通过热处理价格昂贵,液体治疗的主要种类-白蛋白,1998 Meta分析白蛋白增加死亡风险6%，使用大幅度下降200s SAFE:白蛋白和生理盐水的28天死亡率没有差异 使用白蛋白的TBI患者2年后死亡率升高2010s Spesis患者的28天死亡率下降 ALBIOS：总体28天死亡率没有差异，脓毒症亚组有下降,液体治疗的主要种类-高渗盐,由于盐水复苏导致钠和水过复合 小容量高渗盐水晶体复苏液3%,5%,7.5%高渗氯化钠溶液 主要用于颅脑外伤患者,液体治疗的主要种类-高渗盐,可带来液体从细胞内向细胞外转移降低内皮肿胀，降低血粘度，改善局部血流减少液体需要（相对于平衡液），降低ACS发生率抗炎作用，减少ALI主要用于脑外伤患者是否改善预后还有很大争议,急性失血性休克液体复苏中国专家共识,现场液体复苏的策略对于现场救治时限制性复苏获充分复苏的选择，应综合判断出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性液体复苏 收缩压维持在80-90mmHg 出血控制后进行积极容量复苏颅脑损伤的失血性休克患者，老年患者及高血压患者应避免限制性复苏,急性失血性休克液体复苏中国专家共识,现场液体复苏的策略应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液） 减少抢救的输液量，快速（35min内）恢复失血性休克患者血流动力学，提高患者生存率,急性失血性休克液体复苏中国专家共识,复苏液体的选择 没有足够数据支持哪一种效果更好 但推荐小容量复苏（250ml）7.5%高渗盐水,创伤患者院前液体复苏小结,过度的液体治疗必然有害限制性液体复苏策略是趋势具体的“点”需要平衡风险和收益脑外伤患者不适合限制性策略,急诊复苏,ATLS的改变（第九版）1L晶体和早期使用血制品1.5L提高二倍的死亡率NS：高氯性酸中毒，乳酸钠林格：乳酸酸中毒胶体：肾功能损害，并不改善预后白蛋白：增加脑外伤死亡率平衡液不含钙，中性，不会导致高氯血症,急诊室液体复苏,血浆 修复内皮细胞的通透性 改善血小板功能和血栓强度血制品也是双刃剑：传播疾病以及很多副作用大量输血策略（MTPs）血栓弹力图指导（TEG）,手术室及ICU,Damage control reuscitation to Goal-directed resuscitation strategies目标：保证全身及局部组织灌注和氧供平衡“容量不足”和“容量过度”避免过度复苏带来的肠道水肿、ACS等并发症基本的复苏终点：神志，心率，血压，尿量评估器官灌注：血乳酸、HB、碱剩余，SCO2床边B超、血流动力学监测,复苏和灌注的决定因素,休克的治疗分期,休克不同阶段液体治疗策略,抢救阶段-低血容量性休克（0-24h） 一线治疗：晶体（生理盐水、平衡液） 96h）多数需要负平衡 限制性补液 增加排出没有AKI不推荐RRT,不同类型创伤的液体治疗策略,穿透伤-Penetrating trauma应许性低血压SBP：60-70mmHg限制性液体治疗策略 容许性低血压直至出血停止 血管活性药物，保证重要脏器的灌注FIRST trial:使用胶体复苏获益更多，没有额外肾损伤高渗液的应用已被ATLS采纳,不同类型创伤的液体治疗策略,钝性伤-Blunt trauma高能量损伤，病情复杂SBP：70-80mmHg液体治疗策略还有很大争议容许性低血压缓慢补液过量晶体复苏：ACS，MOF，Dead血管活性药物：增加死亡风险高张力盐水：没有看到阳性结果,不同类型创伤的液体治疗策略,脑外伤-Traumatic brain injury保证脑灌注，避免低血压二次脑损伤MAP：70mmHg在严重复合伤并TBI患者要权衡限制液体复苏和应许性低血压推荐使用等渗NS，减少使用低张液体白蛋白：增加死亡率风险高渗液的使用仍有很大争议 减轻脑水肿 降低神经元损伤 不改变死亡率,不同类型创伤的液体治疗策略,脑外伤-Traumatic brain injury存在问题 颅脑外伤患者目前没有更多的证据支持高渗晶体获胶体优于等渗晶体对严重钝挫伤合并颅脑外伤，没有找到更好的模型进一步进行液体复苏的研究,液体治疗的目标及终点,在创伤复苏的早期阶段，血压、心率用于评估失血量，指导容量治疗不能评估器官的灌注不同的创伤，收缩压目标 穿透伤：60-70mmHg 钝挫伤没有合并颅脑外伤：80-90mmHg 钝挫伤合并颅脑外伤：100-110mmHg血乳酸及碱剩余不可凭借单一指标判断，没有特定万能指标整体灌注不代表区域灌注,危重患者推荐的液体复苏,液体复苏是一个复杂的生理过程 应考虑可能丢失的液体以及复苏过程中丢失的液体量 在选择液体种类时要考虑血清钠、渗透压及酸碱状态 在选择液体剂量要考虑累计的平衡及实际的体重 在治疗休克同时考虑早期使用血管活性药物,危重患者推荐的液体复苏,危重患者液体复苏需求随时间改变而改变 复苏及维持累积的液体与间质水肿有关 病理水肿与不良预后有关 少尿是血容量减少的一种正常生理反应，特别是在复苏阶段，不能仅以此作为目标或液体复苏的终点 复苏后（24h），不宜继续大量液体复苏 一旦脱水纠正后，不宜继续使用低渗液,危重患者推荐的液体复苏,个体化治疗不同类型危重病患者出血患者需要控制出血及按照指南输血包括红细胞和血液成分平衡盐溶液对于多数危重患者来说是一种具有实际意义的初始复苏液有低血容量和碱中毒患者可以使用盐水严重脓毒症早期复苏可以考虑白蛋白颅脑外伤哈un这可以考虑盐水和等渗性晶体溶液颅脑外伤患者慎用白蛋白在脓毒症和急性肾损伤患者中慎用羟乙基淀粉其他半合成的胶体安全性尚未确立，所以不推荐使用高渗性盐水的安全性尚未确立烧伤患者液体复苏的类型及剂量尚未确立,小结,平衡液还是创伤患者的首选复苏液体应采取损伤控制复苏：尤其是穿透伤，但不包括脑外伤脑外伤患者避免使用白蛋白高渗液的使用还缺乏大规模的证据早期使用血制品复苏，大量输血应用MTPs目标导向治疗：为患者指定个体化策略,合并TBI的多发伤的诊治（高亮）,液体复苏 复苏目标 复苏液体种类选择,ICP增高的程序处理,检查测量的准确性镇静、镇痛，必要肌松检查血气，避免缺氧及高碳酸血症，插管维持PCO2 3236mmHg容量复苏，保持适当的CPP头太高20-30度，保持头轴位，检查气管套管情况避免癫痫脑室穿刺CSF外引流甘露醇二线治疗：亚低温，减压术，巴比妥治疗,ICP控制方法,阶梯式治疗目的和顺序 基础治疗 镇静肌松 体位 脑脊液外引流 甘露醇 过度通气 亚低温 减压术 苯巴比妥,ICP控制目标,去骨瓣15mmHg以下未去骨瓣20mmHg以下脑灌注压维持60-70mmHg,血荒之下，急诊医生如何面对创伤性大出血（张茂）,如何及时准确判断大出血,1、准确判断大出血的程度应根据患者损伤机制、损伤的解剖类型，生理指标、实验室指标及患者初始复苏的反应综合评估不推荐单独使用HCT检测作为评估出血程度的独立实验指标推荐监测血清乳酸获碱剩余作为评估、检测出血和休克程度的敏感指标,如何及时准确判断大出血,2、迅速准确地判断出血部位确定有无明显的外出血应用FAST明确有无胸腹腔游离液体通过体检和X线评估有无骨折血流动力学稳定者进一步使用CT评估,如何及时准确判断大出血,3、准确的凝血功能评估推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复和联合监测PT、APTT、Fib和PLT推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗,如何实现快速止血、尽可能减少出血,止血带是控制大出血最简答有效的措施对于有失血性休克的骨盆破裂的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施（1B）对骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制（1B）主动脉内球囊堵塞技术-临时止血,如何实现快速止血、尽可能减少出血,对于出血获存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间大于10min），后继续1g输注维持8h（1A）创伤出血患者应该在伤后3小时内使用氨甲环酸（1B）,如何实现快速止血、尽可能减少出血,对于没