不同病原肺炎

1,几种不同病原体所致肺炎的特点,温州医科大学附属三院 徐旭,2,大纲要求,掌握：呼吸道合胞病毒肺炎、腺病毒肺炎、肺炎链球菌肺炎、金葡菌肺炎、支原体肺炎的临床特点和鉴别。熟悉：熟悉G-杆菌肺炎和衣原体肺炎的临床特点熟悉呼吸道合胞病毒肺炎、腺病毒肺炎、肺炎链球菌肺炎、金葡菌肺炎、支原体肺炎的治疗原则。了解：呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎链球菌、金葡菌、支原体的病原特点。,3,毛细支气管炎,是由多种致病原感染引起的急性毛细支气管炎症，以喘息、三凹征和气促为主要临床特点。,4,病因,RSV副流感病毒鼻病毒人类偏肺病毒博卡病毒ADV肺炎支原体,5,流行病学,常年发病，冬春季多发，可散发或流行2岁，以1-6M婴儿多见男女发病率相似，男婴重症多,6,发病机制,病毒的直接损伤免疫学机制，存在免疫损害抗RSV IgE抗体可溶性因子的释放导致炎症与组织破坏获得高抗原性、非活化的RSV疫苗的儿童更易发生严重毛支宿主的基因多态性,7,病理,病变主要侵及直径75300um的毛细支气管上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润粘膜下充血、水肿、腺体增生、粘液分泌增多肺气肿和肺不张,8,临床表现,上感后23天出现咳嗽、发作性呼气困难喘息和肺部哮鸣音为其突出表现严重者面色苍白、烦躁、发绀高热少见，全身中毒症状较轻,9,体征,呼吸浅快，6080次/分，甚至100次/分鼻翼扇动和三凹征、发绀心率加快150200次/分肺部叩诊可呈过清音，闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长，也可闻及中细湿罗音肝脾下移,10,辅助检查,白细胞总数及分类、CRP大多正常病毒抗原检测（快速）可明确病原X线检查不同程度肺气肿或肺不张支气管周围炎,11,诊断,年龄小于2岁第一次喘息发作咳、喘两肺哮鸣音、中细湿罗音、呼气延长胸片检查过敏体质、家族史,12,鉴别诊断,儿童哮喘原发型肺结核异物吸入,13,治疗,氧疗控制喘息雾化吸入糖皮质激素和支气管扩张剂静脉激素用于严重病例或其他治疗无效者病原治疗保持气道通畅，液体摄入，纠酸,14,预 防,母乳喂养，避免吸烟，洗手卫生抗RSV单克隆抗体,15,呼吸道合胞病毒肺炎,RSV感染，多见于婴幼儿RSV对肺的直接侵害，间质性炎症轻症发热、呼吸困难不重，中、重者喘憋、发绀、三凹征肺部听诊多有中细湿罗音胸片见小点片状、斑片状阴影，1/3患儿有肺气肿,16,呼吸道合胞病毒肺炎,17,腺病毒肺炎,18,病因,为腺病毒所致，42个血清型3、7两型是主要病原体，其中7b型最重80年代后以7d基因型为主，毒弱、病轻是DNA病毒，细胞核内繁殖耐温、耐酸、耐脂溶剂的能力较强可在咽、结合膜、淋巴组织、肠道繁殖,19,流行病学,多见于6月2岁小儿呼吸道传染婴幼儿肺炎中最严重类型之一多见于冬春两季,20,病理,局灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管炎为本病主要病变肺炎实变可占据一叶的全部，以左肺下叶最多见以支气管炎及支气管周围为中心，管腔渗出物多全身各脏器如中枢神经系统及心脏均有间质性炎症及小血管壁细胞增生反应,21,临床特点,起病急骤，高热持续时间长中毒症状重啰音出现较晚X线改变较肺部体征出现早易合并心肌炎和多器官障碍,22,临床表现,年龄6m-2y。冬春季多发。潜伏期3-8天。 发热呈稽留热或弛张热型，可23周中毒重：面色苍灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替呼吸道症状：频咳，喘憋，呼吸困难，发绀消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血神经系统：嗜睡、昏迷或惊厥（脑水肿）循环系统：心肌炎、心衰,23,体检,肺部啰音出现较迟，多于高热37天后出现；病变融合可出现实变体征，叩诊浊音伴呼吸音减低肝脾增大麻疹样皮疹心率快、心音低钝脑膜剌激征,24,X线特点,X线改变出现早大小不等的片状阴影或融合成大病灶病灶吸收慢，需数周或数月肺气肿多见，1/6病例有胸膜改变遗留支扩、闭塞性细支气管炎、慢性肺病,25,易继发细菌感染,持续高热不退症状恶化或一度减轻又恶化痰变为黄色脓样外周血白细胞明显增高，核左移X线检查病变增多或出现新的病灶,26,胸片：改变较体征早，大小不等片状影，渐多，融合，胸膜改变,27,28,诊 断,发热（持续高热）咳嗽、气促，嗜睡、烦躁出现早 肺部体征出现晚WBC下降胸片间质改变出现早，可见大片实变影病原学检查抗菌素治疗无效,29,鉴别诊断,支原体肺炎 -年长儿 -肺体征少 -MP-IgM/冷凝集（+）RSV、副流感病毒肺炎 -6个月内Adv肺炎较轻,30,治疗,抗病毒预防细菌感染镇静，解痉平喘，祛痰控制心衰静脉丙球正确输液短期静脉激素,31,肺炎链球菌肺炎 （Streptococcus pneumoniae pneumonia）,32,病原：肺炎链球菌,1881年，首次在大叶性肺炎患者唾液中发现曾被称为：肺炎微球菌、箭头状微球菌、肺炎球菌、肺炎双球菌1974年，发现菌体的链状结构，G+双球菌外表有多糖荚膜，因此不易被杀灭,33,危 害,已成为全球重要的公共卫生问题。WHO：全球每年有160万人死于肺炎链球菌感染，其中5岁以下儿童占100万人。90以上的死亡病例在发展中国家。是导致全球5岁以下儿童死亡的首要病因。细菌性肺炎中最常见的病原,34,传播途径,人体上呼吸道寄居的正常菌群可通过空气飞沫传播，也可在呼吸道自体转移当机体抵抗力降低或大量细菌侵入时，其进入组织或穿越粘膜屏障进入血流引起感染。,35,病理特点,年幼儿童常表现为支气管肺炎大叶性肺炎多见于年长儿病变主要表现为纤维素渗出和肺泡炎为主，典型病变可分为充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期、溶解消散期,36,临床表现,起病急，可有寒战、高热可达40，呼吸急促、呼气呻吟，鼻扇、发绀，可有胸痛，最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。轻症者神志清醒，重症者可有烦躁、嗜睡、惊厥、谵妄，甚至昏迷等缺氧中毒性脑病表现。亦可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征等。胸部体征：早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱，肺实变后可有典型叩诊浊音、语颤增强及管状呼吸音等。消散期可听到湿罗音。,37,实验室检查,痰培养：最常见、最易受污染（清晨、嗽口、深呼吸用力咳出或吸痰、使用抗菌素前）血培养：阳性率不高（热峰1h内、同时需/厌、使用抗菌素前）痰涂片：小于2微米，G+，成对排列，矛尖状，宽端相对，尖端向外，无芽孢，无鞭毛，部分可看到荚膜,38,辅助检查,胸部X线检查： 早期可见肺纹理增强或局限于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀致密，占全肺叶或一个节段，经治疗后逐渐消散。少数患者出现肺大疱或胸腔积液。支气管肺炎则呈现斑片状阴影。外周血白细胞总数及中性粒细胞均升高，ERS、CRP、PCT增加。,39,抗菌药物治疗,轻症：门诊口服，首选阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾（7:1）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢地尼等。重症：住院静脉输液，考虑耐药可能，首选阿莫西林/克拉维酸钾（5:1）、氨苄西林/舒巴坦（2:1）、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟危重：首选头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类，万古霉素或利奈唑胺不做首选,40,预防,7价肺炎链球菌结合疫苗：PCV7 适用于2岁以下儿童23价肺炎链球菌多糖疫苗：PPV23 适用于2岁以上高危儿童,41,金黄色葡萄球菌肺炎,由呼吸道入侵或经血行播散多见于新生儿、婴幼儿冬春两季发病率高耐药金葡菌菌株增加临床特点：起病急、病情重、进展快、全身中毒症状明显,42,病理变化,广泛的出血性坏死、多发性小脓肿为特点肺脏的胸膜表面覆盖着一层较厚的纤维素性脓性分泌物易致肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡可引起败血症、易扩散其他部位,43,临床表现,发热多呈弛张热型呼吸、心率增快，咳嗽、呻吟、发绀面色苍白、烦躁不安，甚至休克猩红热样皮疹及消化道症状脓胸、脓气胸是本症的特点肺部体征出现早，两肺中、细湿罗音,44,辅助检查,X线检查临床症状与胸片所见不一致小片状影，病变发展迅速，数小时内可发展成脓肿多合并小脓肿、肺大泡、胸腔积液病变吸收慢血象：白细胞多明显增高15109/L，中性粒细胞增高伴核左移和中毒颗粒CRP明显增高,45,诊断、鉴别诊断,早期不易认识起病急，肺炎症状迅速发展时可考虑如皮肤小疖肿可协助诊断肺脓肿、肺大泡及脓胸或脓气胸可作为依据,46,治疗,一般治疗早期疑似金葡菌即积极控制感染首选苯唑及氯唑青霉素备选第1代、第2代头孢菌素MRSA、MRSE首选万古霉素或联用利福平一般在体温正常后2周，大部分肺部体征消失时可停用抗生素，疗程至少6周脓胸及脓气胸：闭式引流，反复胸穿抽脓,47,金葡菌肺炎并发气胸和肺大泡 女，4月。发热3天。近2天气促、拒奶,48,49,50,革兰氏阴性杆菌肺炎,以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多免疫缺陷者常发生绿脓杆菌肺炎新生儿易患大肠杆菌肺炎病重，治疗困难，预后较差病理：肺内浸润、实变、出血性坏死为主亚急性起病，全身中毒症状明显，发热、精神萎靡、嗜睡、咳嗽、呼吸困难、面色苍白、发绀，重者休克肺部听诊可闻湿啰音，病变融合有实变体征,51,肺部X线改变：多种多样 - 肺炎杆菌：肺段或大叶性实变阴影；边缘膨出 - 绿脓杆菌：结节状浸润阴影和小脓肿， 或融合成大脓肿； - 流感嗜血杆菌：粟粒状阴影基本改变：支气管肺炎征象，或呈一叶或多页节段性或大叶性炎症阴影，易见胸腔积液。,52,支原体肺炎,肺炎支原体是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构好发于学龄儿童及青年，常年均可发生，占小儿肺炎的10%20%呼吸道传染，可血行播散至全身各器官组织，导致多系统免疫损害,53,临床表现,热度不一，持续13周，病初全身不适、乏力、头痛咳嗽突出，干咳后顽固性剧咳，粘稠痰年长儿可有咽痛、肌痛，肺部体征少婴幼儿起病急、病程长；咳嗽、喘憋、呼吸困难，肺部哮鸣音和湿罗音肺外表现：皮疹，血管栓塞，溶贫，脑膜炎、心肌炎、肾炎、吉兰-巴雷综合征,54,X线检查,胸片病变出现早、形式多样，消失慢支气管肺炎改变间质性肺炎改变均一的实变影肺门阴影增浓和胸腔积液,55,56,57,支原体肺炎 女，4岁。发热、咳嗽10余天,58,诊断要点,高热，刺激性咳嗽体征轻而胸片改变明显青霉素，头孢类无效冷凝集试验164支原体抗体阳性X线检查,59,治疗,首选大环内酯类疗程23周,60,衣原体肺炎,沙眼衣原体肺炎衣原体鹦鹉热衣原体家畜衣原体,61,沙眼衣原体肺炎,多见于13月小儿，3/4婴儿无热肺炎为CT所致起病缓慢，无热或低热，一般状态好鼻塞、流涕，1/2有结膜炎百日咳样咳嗽，急咳后短吸气，但无回声，气促肺部偶闻干湿罗音X线示双侧间质性或小片状浸润伴肺气肿,62,治 疗,大环内酯类23周预防：应在妊娠期诊治母孕后期红霉素1g/日，连续2周,63,肺炎衣原体肺炎,多见于学龄儿童多为轻症，起病隐匿无特异性临床表现，咳嗽逐渐加重病程迁延达12月或更长肺部偶闻干湿罗音或哮鸣音X线示多为单侧下叶浸润肺部体征和X线所见往往经1月多才消失,64,治疗,首选大环内酯类疗程23周,65,小结：四种主要的病原体肺炎的特点,66,其它病原引起的肺炎（了解）,67,谢 谢,68,1、男孩，1岁。高热6天，精神差，频繁咳嗽，阵发性喘憋。体检：鼻翼扇动，吸气性凹陷，两肺下叩诊稍浊，呼吸音减低，双肺闻及少量细湿罗音。血白细胞数9109/L，胸部X线片示双肺片状密度较淡阴影。最可能的诊断为,A、金黄色葡萄球菌性肺炎B、呼吸道合胞病毒肺炎C、腺病毒肺炎D、支原体肺炎E、肺炎球菌肺炎,69,2、4个月患儿，低热，咳嗽，呼吸急促，呼气延长，双肺可闻及哮鸣音及中小水泡音，应诊断为,A、支气管肺炎B、腺病毒肺炎C、毛细支气管炎D、金黄色葡萄球菌肺炎E、衣原体肺炎,70,3、腺病毒肺炎易发生,A、脓气胸B、肺大泡C、胸腔积液D、呼吸衰竭E、肺实变体征,71,4、男孩，1岁，高热伴咳嗽5天，曾用青霉素3天无效。体检：T39.6摄氏度，R50次/分，P150次/分，口唇青紫，轻度三凹征，两肺有中细湿罗音，右下肺叩诊稍浊，呼吸音减低，腹稍胀，肝肋下2cm。胸片两肺大小不等斑片状密度增深影，右上肺有两个透光区,最可能的诊断为A、肺炎球菌肺炎B、金葡菌肺炎C、腺病毒肺炎D、呼吸道合胞病毒肺炎E、支原体肺炎,72,选用什么抗生素为合适A、青霉素剂量加大B、苯唑西林（苯唑青霉素）C、氨苄西林（氨苄青霉素）+庆大霉素D、红霉素E、利巴韦林（三氮唑核苷）,7