脑梗塞的中医护理查房

2014-02-25,内一、三科 刘春艳,中风的护理,护理查房,查房的目的与要求,掌握老年病人综合护理评估内容和技能熟悉中风病人临床表现、治疗、护理理论联系实际分析案例，找出患者存在和潜在的主要问题，锻炼临床思考能力,缺血性中风（脑梗死）,脑中风是人类健康的“第一杀手”！,在我国，每12秒钟就有1位中风新发患者，每21秒钟就有1人死于中风中风已成为我国第一大致残和致死疾病,中风给患者和家庭带来长期的精神负担和经济负担,成人中最常见的致残原因大多数脑中风患者能够幸存但是10%15有严重的残疾需要长期护理中风后幸存患者1/3需要有人照顾他们的起居一整年60的患者社交活动或户外活动受限Cost？ 医药费、床位费、护理费、检查费、康复费、营养费、误工费。,认识中风，预防中风,什么是中风？,定义,中医 由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脉外，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇塞或不语，偏身麻木为主症。,什么是中风？,中风就是脑卒中！由于大脑里面的血管突然发生破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧所致的急性疾病。,定义,中风有哪些类型？有两种主要类型,缺血性中风(占85%）,出血性中风,中风是怎么发生的？,常见诱因,脑中风的最主要病因 动脉粥样硬化血栓形成,脂质板块破裂、血栓形成,血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉，,堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足、脑组织坏死,脑中风常见的发病机制,导致脑中风的罪犯血小板,中风的主要症状,面瘫(Facial weakness)能微笑吗？有嘴角或眼角下垂吗？,肌无力(Arm weakness)能伸举上肢吗？,言语困难(Speech difficulty)能吐字清晰并进行沟通吗？,尽早就诊，快速行动(Time to act fast)如果出现中风发作症状，请立即通知医生,入院检查项目,（一）必须的检查项目：三大常规、肝功、肾功、血糖、血脂、头颅CT或MRI、血凝分析、心电图、电解质、颈动脉彩超、颅内血管彩超。,（二）可选择的检查项目：心肌酶谱、心肌标志物、心脏彩超、血气分析。,中医鉴别诊断：厥症： 改病也有突然昏仆、不省人事之表现，一般而言，厥症神昏时间短暂，常伴四肢逆冷，移时多自可苏醒，醒后无半身不遂、口眼歪斜等症,中医辩证论治（一）气虚血瘀症候：半身不遂，口舌歪斜，言语艰涩或不语，感觉减退或消失，面色晄白、气短乏力、口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质淡暗，或有齿痕，苔白或白腻，脉沉细或细弦。治法：益气活血，祛风通络。方药：补阳还五汤 黄芪120g 当归15g 赤芍15g 川芎20g 桃仁10g 红花10g 地龙10g,（二）肝阳上亢症候：半身不遂，肢体强痉，言语不利，眩晕，头胀痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，舌质红或绛，苔黄燥，脉弦或弦数。治法：平肝潜阳，熄风通络。 方药：天麻钩藤饮加减 天麻15g 钩藤20g 石决明30g 川牛膝20g 黄芩15g 栀子15g 夏枯草30g 牡蛎30g,（三）风痰瘀血，痹阻脉络症候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头昏目眩，咯痰或痰多，舌暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑。治法：化痰通络，活血化瘀方药：化痰通络汤。 法半夏10g 陈皮15g 茯苓15g 白术15g 胆南星10g 竹沥15g 天麻15g 香附15g 丹参30g 大黄10g,（四）阴虚风动症候：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠， 眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗，舌体瘦，苔 少或光剥，脉细弦或数。治法：滋养肝肾，潜阳熄风方药：镇肝熄风汤。 龙骨30g 牡蛎30g 代赭石30g 龟板20g 白芍30g 玄参15g 天冬15g 川牛膝30g 川楝子15g 茵陈15g 麦芽20g 钩藤20g 菊花20g,治疗原则,1.气虚血瘀,2.肝阳上亢,3.风痰瘀血， 痹阻脉络,4.阴虚风动,治法：益气活血， 祛风通络。,治法：平肝潜阳， 熄风通络。,治法：化痰通络， 活血化瘀,治法：滋养肝肾， 潜阳熄风,中药注射液治疗：红花注射液20ml或血栓通注射液500mg加入5葡萄糖注射液250500ml中静脉滴注，每日一次，15日为一疗程。,中成药治疗,1、主穴：合谷、阳陵泉、曲池、足三里。2、配穴： （1）上肢瘫者取肩髎、外关； （2）下肢瘫者取环跳、解溪； （3）言语障碍者取哑门 （4）口角歪斜者取阳白、迎香； （5）二便失禁者取三阴交、关元。,针灸治疗,西医治疗：,（一）给予低盐低脂饮食。（二）在一般支持治疗的基础上，酌情选用抗血小板聚集药物、降低颅压等措施。在6小时时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。（三）病情严重者，需注意保持呼吸道通畅，给予吸氧、吸痰、导尿、定时翻身等，必要时气管切开。,简要病史：入院前1周，患者受凉后出现咳嗽，咯较多白色粘痰及泡沫样痰，门诊以“咳嗽、咯痰、气紧1周”于2014年01月22日08时16分收治入院。既往史：有两年多反复劳力性心慌、气紧病史，有两次输血史，输血过程中出现全身皮肤发痒，否认药物过敏史及食物过敏史。个人史：出生于双流，未到过外地久居，平素饮食规律，否认吸烟饮酒嗜好,生活工作环境可，否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认粉尘、工业毒物、放射性物质接触史，否认性病及冶游史。,患者徐模春 女 85岁 农民 住院号108206,家族史：家族史：父母亡故，死因不详，有1兄1姐，去世，体健。否认家族遗传病史。四诊情况：神志清楚，精神萎靡，面色淡白，形体偏胖，虚弱姿态，语言清楚，言与意符，语声低微，无异常气味，呼吸平稳，深浅适中，舌质淡，苔白，脉细滑。,查体： T:36.5，P:86次/,R:21,BP:120/62mmHg，体重47kg，身高150cm。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，颈软，可扪及甲状腺肿大，质韧，无明显结节，无压痛，未触及震颤，未闻及血管杂音；辅助检查： 随机血糖：7.5mmol/L； 心电监护及心电图检查：房颤心律，心室率：70-100次/分 脑钠肽前体:NT-proBNP 35000（11800） pg/ml； 血常规: WBC 14.64109/L、RBC 2.621012/L、 HGB 64.20 g/L,中医诊断： 咳嗽（痰湿蕴肺证） 西医诊断：1、慢性支气管炎急性发作期 2、甲状腺性心脏病，慢性心力衰竭急性加重期，心房纤颤 3、中度贫血,入院诊断,入院治疗方案：1、西医治疗： A 扩管，营养脑细胞 胞二磷胆碱1.0 丁咯地尔0.1 阿司匹林0.1 维生素E0.1 B抗感染，头孢替唑 2.0 Bid 2 中医治疗： 活血化瘀 化痰通络,2014年01月29日 患者目前血常规(血液):RBC 2.151012/L、HCT 17.62 %、HGB 52.2 g/L，系重度贫血，血红蛋白60g/L，红细胞压积22%，遵医嘱给患者输入A型，RH（+）红细胞悬液4U。在输红细胞悬液的过程中和结束后三十分钟内无不良反应。,病 程,2014年01月30日08:20 患者突发不能言语、肢体不能活动，查体：有睁眼、眨眼活动，不能追视，伸舌、肌力等查体不合作，双瞳等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏，神志仍模糊，HR 78次/分，律不齐，双肺未闻及干湿啰音，右下肢呈外展位，病理征未引出。 遵医嘱立即予头颅CT检查，复查血常规、凝血功能、D-二聚体、肝功、肾功、电解质及血气分析。CT检查结果回报：脑萎缩、脑白质脱髓鞘表现，右侧侧脑室旁可疑腔隙性脑梗塞灶。,病 程,2014年02月01日12时15分 今晨查房患者嗜睡，呼之能应，无言语应答，偶咳嗽，无痰液咯出，进食极少量流质饮食，全天仅进食4-5勺，伴有轻微吞咽呛咳。右侧肢体无活动，左侧肢体活动自如。查体：双肺呼吸音低，双上肺呼吸音稍粗，心律不齐，心率70次/分，双下肢不肿，右手非凹陷性水肿。患者存在吞咽困难，建议留置胃管鼻饲流质饮食，但患者家属目前拒绝。,病 程,修正诊断:中医诊断： 咳嗽（痰湿蕴肺证） 西医诊断：1、慢性支气管炎急性发作期 2、甲状腺性心脏病，慢性心力衰竭急性加重期，心房纤颤 3、中度贫血 4、大面积脑梗死,主要治疗 积极抗血栓治疗，予加用阿司匹林片口服抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服降脂稳定粥样斑块，低分子肝素钙皮下注射抗凝，小牛血清去蛋白注射剂输注营养脑神经，血栓通输注活血化瘀治疗。,老年综合征评估,5.有皮肤完整性受损的危险 与病情危重，半身不遂，血运不畅有关,现存护理诊断,2.痰阻气道的可能 与痰液粘稠难咯、正虚无力咯出有关,3.营养失调低于机体需要 与摄入困难，机体消耗增多有关,4.生活自理能力丧失 与半身不遂，活动受限有关,6.躁怒、恐惧：与舌笃言謇，不能表达心意，半身不遂，怕难恢复有关,7.潜在并发症：心力衰竭、肺部感染,1.神志昏蒙 与风阳痰火，蒙闭清窍有关,1、给予低流量氧气吸入2、中风初起不宜过多、过猛地搬动患者，使其绝对卧床休息，做好基础护理，并做好防护工作，加用床栏，防止躁动跌扑。3、喉间痰壅，及时清除，以保持呼吸道通畅。4、严密观察生命体征、注意患者神志瞳孔的改变和其它精神症状，如果患侧瞳孔由大变小，或两侧瞳不等大，或患者出现项背强直、抽搐、面赤、鼻鼾、烦躁不安等症状，说明病情加重；如果患者表现为静卧不语、昏迷加深、手足逆冷，应警惕由闭证转为脱症,一、神志昏蒙 与风阳痰火，蒙闭清窍有关,护理措施,护理措施,二、痰阻气道的可能与痰液粘稠难咯、正虚无力咯出有关1、痰液粘稠不易咯出时，可轻叩背部或饮少量温开水润喉，无力咳吐时可遵医嘱行雾化吸入，以利痰液稀释排除。忌用收敛咳药。2、床旁备用负压吸痰器，喉间痰壅，及时清除，以保持呼吸道通畅。密切观察呼吸情况、血氧饱和度变换，出现呼吸困难、面唇紫绀等严重症状时做好抢救准备并立即通知医生。3、注意观察咳嗽的性质、时间及痰的色、质、量、气味和苔脉的变化。及时留取痰液标本送检。4、定时翻身、拍背，防止肺部感染。5、保持病室空气新鲜，无刺激性气味。,三、营养失调低于机体需要 与吞咽困难，机体消耗增多有关,1.可喂米汤、菜汤、果汁等。经口进食时应注意食物温度和灌注的速度，以防呕吐、呛咳，造成病人窒息或吸入性肺炎。2.尽量避免卧姿饮水、进食，而应采取坐姿进食和饮水。3.出现进食呛咳时要让病人侧卧，拍背以帮助病人把呛入物咳出4、病情好转后，可饮食清淡、营养丰富、易于消化的食物，如：蒸蛋、瘦肉末、鱼、新鲜蔬菜。5、遵医嘱予以输入红细胞悬液纠正贫血。6、遵医嘱予以输入人血白蛋白纠正低蛋白血症。7、遵医嘱予以输入氨基酸增强营养。,护理措施,四、生活自理能力丧失 与半身不遂，活动受限有关,1、加强生活护理，做好口腔护理、皮肤护理、晨晚间护理。2.关心安慰病人，观察病人排二便情况，掌握时间，以便在病人不自主排便前给予病人便盆。3.及时清除粪便，保持病床清洁干燥。勤更换护理垫，注意会阴部清洗，保持皮肤清洁干燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。4.及时更换被弄脏的床单和内衣。5.病情趋向稳定后可进行偏瘫侧肢体的被动活动，如：握拳、肢体屈伸等运动。保持肢体的功能位。,护理措施,五、有皮肤完整性受损的危险 与病情危重，半身不遂，血运不畅有关,1、给予气垫床，每2h翻身一次，保持皮肤清洁干燥，使病人舒适，严格交接班。2、放置便盆时，应抬高臀部，避免擦伤皮肤。便后温水清洗，污染床褥衣服及时更换，保持床单元清洁，禁止拖拉拽患者。3、偏瘫侧上肢肿胀，需固定于枕头上抬高, 与躯干呈45度角；肘、腕、指关节尽量伸直，掌心向上，保持肢体功能位置，穿刺操作、监测血压等均应在健侧进行。4、定时复评难免压疮评估单。5、增进患者营养。,护理措施,六、躁怒、恐惧 与舌笃言謇，不能表达心意，半身不遂，怕难恢复有关,1、关心体贴、热情对待病人。取得患者及家属配合。2、接受综合治疗（针灸、服药、理疗等）措施，坚持语言及肢体 功能锻炼，从疗效中稳定情绪。3、督促家属耐心细致，态度和蔼地服侍病人，切忌粗暴和置之不理。4.做好生活护理，维护其良好形象。5.创造一个安全、舒适、温馨的休养环境，减少噪音。,护理措施,潜在并发症 心力衰竭,1、密切观察患者心率、心律、血压、脉压差、心电图、尿量的变换。2、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。3、 准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 4、观察药物疗效与毒副作用，如活血化瘀药物引起凝血功能紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；利尿剂引起的水电解质紊乱等。,护理措施,护理措施,1、保持室内清洁，温湿度适宜，空气新鲜，预防感冒，以减少感染的机会。 2、保持气道通畅，清除呼吸道内分泌物，加强翻身扣背等护理工作，以利痰液引流。 3、密切观察病情变化，发现异常及时通知医生并处理。 4、遵医嘱应用抗生素，观察用药后反应。,潜在并发症 肺部感染,护理评价,1、患者神志昏蒙程度减轻2、病员呼吸道通畅，未发生痰阻气道的情况。3、患者贫血得到纠正RBC 2.151012/L、HCT 17.62 %、HGB 87 g/L4、患者受压皮肤完好，未出现压疮，右侧瘫痪肢体肿胀有所减轻。 5、患者生活需要得到满足。6、患者能配合医护人员进行治疗。7、心衰未加重。,健康宣教,饮食宣教： 病人的病情已经稳定，可将易消化的流汁状饮 食，如浓米汤、豆浆、牛奶、新鲜蔬菜汁、果汁等 分次喂服给患者，或 5 6 次喂入混合奶 1000 2000 毫升，食物不宜过热过冷，以 37 39 为宜。喂食时应把床摇高，以免呕吐、呛咳。食完后尽量不要搬动患者。,皮肤护理,1、保持床铺清洁干燥平整，被褥湿了要随时更换。对于大小便失禁的病人，不可贪图方便将便盆一直放在病人身下。有感觉障碍的病人尽量不要使用热水袋，防止烫伤。 2、患者瘫痪侧上肢肿胀明显，搬动患者时应动作轻柔，给患者清洗皮肤时，不要用毛巾使劲擦洗，以免皮肤破裂造成感染。,健康宣教,防跌倒、坠床 1、告知家属，患者跌倒、坠床风险评估属于高危人群，需随时注意拉好床档保护患者安全，防止躁动跌扑。 2、24小时留陪伴。 3、患者病情反复，最好在床上大小便，不要扶下床上厕所，以免患者跌倒,健康宣教,病人的康复训练,待病人病情平稳后，就可以在床上开始做轻缓的按摩、被动运动。按摩不仅可以促进患侧肢体的血液循环，刺激神经营养机能，还可以放松痉挛的肌肉，降低其肌张力，有利于肌力的恢复。但按摩在开始时手法宜轻柔，防止突然的强刺激造成反射性加重肢体痉挛。一般先采取安抚性推摩、擦摩、轻柔的揉、捏等方法，待肌肉适应了按摩刺激时，再逐步加重手法。,健康宣教,做被动运动时，可依次活动肩、肘、腕、指关节和膝、踝、趾等关节。每个关节都要完全伸直，尽量弯曲，每次每个关节活动2030次，活动结束时，将患肢放在功能位置（瘫痪肢体的手指关节应伸展、稍屈曲，为此可在患者手中放一块海绵团；肘关节应微屈，上肢肩关节稍外展，可在病人腋下放置一个枕头，避免关节内收，伸髋、伸膝关节；为了防止足下垂，应使踝关节稍背屈；为防止下肢外旋，要在外侧部放沙袋或其它支撑物）。,体位护理,体位是否正确摆放在中风急性期是很重要的，正确的体位摆放可以预防骨骼肌畸形，预防褥疮，预防循环功能异常