ERCP围手术期处理

ERCP术前准备与术后处理,ERCP,ERCP是一项高风险的内镜操作,病例选择（严格掌握适应症） 避免不必要的ERCP是减少ERCP并发症的最有效方法“最不能从ERCP中获益者，最容易发生胰腺炎” -P.B.Cotton,常规检查并发症预防术前谈话签字镇静与监护,术前准备,血液学检查血常规肝肾功能凝血功能：Vitk1血淀粉酶心肺功能评价心电图心彩超肺功能影像检查CTMRCP,一、常规检查,避免不必要的诊断性ERCP,预防胰腺炎？预防胆道感染？预防出血？,二、并发症预防,PEP危险因素,Gastrointestinsl endoscopy,2004;59(7),I、预防胰腺炎,药物预防生长抑素及类似物（奥曲肽）蛋白酶抑制剂（加贝酯）皮质类固醇激素别嘌呤醇硝酸甘油NASID,J Gastroenterology (2010) 45:885895,生长抑素及类似物,结论：生长抑素和大剂量奥曲肽可能预防PEP，但仍需更多研究来证实,副作用,结论：加贝酯在PEP发生率、死亡率、术后腹痛、高淀粉酶血症等方面无明显作用,Gastrointest Endosc 2011;73:700-6.,蛋白酶抑制剂（加贝酯）,Pancreatology. 2008;8(4-5):504-9,结论：皮质类固醇激素不能预防性降低PEP发生率,结论：别嘌呤醇不能预防性降低PEP发生率,Aliment Pharmacol Ther. 2008:1;28,硝酸甘油,Endoscopy. 2009 Aug;41(8):690-5,结论: 硝酸甘油有助于预防PEP，但是使用剂量、使用途径、使用时间仍需更多研究来进一步明确,GUT.2008,57: 1262-1267,结论：预防性应用NASID能预防PEP，仍需更多研究来明确,NASID,药物预防生长抑素及类似物硝酸甘油NASID蛋白酶抑制剂（加贝酯）皮质类固醇激素别嘌呤醇,可能有效,无效,II、预防胆道感染,询证医学证据？应用药物及方法,Pancreas. 2009;38(2):126-30,预防性抗生素（ASGE）,1C+：证据力度强；1C：证据力度一般； 2C+3：疗效不明确，证据力度弱；,Gastrointest Endosc 2008;67:791,ERCP前无须常规预防性应用抗生素以下情况建议术前抗生素PSC或肝门胆管狭窄患者；一次操作很难实现完全胆管引流者；有肝移植病史患者；胰腺假性囊肿患者；严重中性粒细胞减少症（0.5109/L）和（或）晚期血液肿瘤患者；,预防性抗生素（BSG）,Gut 2009;58:869-80,Gut 2009,58:869-80,有心脏危险因素患者不再推荐预防性应用抗生素预防感染性心内膜炎的发生,国内ERCP指南,ERCP学组；ERCP诊治指南：2010版,不建议术前常规抗生素治疗特殊情况已发生胆道感染/脓毒血症肝门部肿瘤器官移植/免疫抑制者胰腺假性囊肿的介入治疗原发性硬化性胆管炎中高度风险的心脏病患者,指南建议（BSG）术前90分钟口服环丙沙星或静脉庆大霉素国内ERCP指南术前30min-1h（静滴）抗菌谱：涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌常规喹诺酮类+甲硝唑,药物及使用方法,III、预防出血,乳头切开出血的风险因素服用阿司匹林凝血功能异常/血透壶腹部肿瘤肝硬化Zipper-切开,Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 929,Endoscopy 2007; 39: 631,心脑血管疾病患者长期服用抗血小板药物术前停药时间？术后服药时间？,抗血小板药物,阿司匹林：1周双嘧达莫：6小时前列腺素（I2/E2）：10分钟氯吡格雷：5-6天GP IIb/IIIa受体拮抗剂Abciximab：短Integrelin：短,Digestion.2007;75:36,药物使用建议,病例1,患者，女性，皮肤巩膜黄染1周MRCP：壶腹部占位3月前因急性心梗行PTCA+支架植入术一直服用阿司匹林、氯吡格雷辅检：凝血功能正常 术前停药时间？术后恢复时间？ 术前3天停用；术后第5天开始服用,病例2,男性，51岁，肝移植术后吻合口狭窄长期服用（西洛他唑）ERCP术前未停药行ERCP+EST+3ERBD术中乳头切开无明显出血术后第2天出现呕血,西洛他唑,血小板抑制药物西洛他唑口服100mg对血小板体外聚集的抑制较相应量Aspirin强778倍,三、镇静及监护,浅度镇静、镇痛地西泮、哌替啶静脉麻醉（麻醉医生）90%患者麻醉禁忌：血压异常、COPD、哮喘、肺功能中度下降、心肌缺血、呼吸暂停综合症等丙泊酚麻醉意外（0.5%）,气管插管不采用气管插管特殊患者可以插管麻醉（肥胖）监护持续吸氧心肺功能监测（血压、脉搏、SPO2）气道管理,ERCP不是简单的内镜检查 ERCP是微创治疗技术 ERCP风险不比外科手术低,四、术前谈话签字,ERCP操作操作必要性可能的治疗结果明确表述手术风险及可能的并发症告知可替换的治疗手段,不同病情不同对待常规患者特殊患者签字：患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书，但以委托人为佳,术后处理,报告书写麻醉患者复苏术后并发症防治鼻胆管的处理胆道支架的处理胰管支架的处理,操作完毕后，操作者或助手及时书写报告详细描述影像特点及影像诊断描述采取的治疗方法及结果对于操作中出现的异常情况、可能发生的并发症给予处理建议,一、报告书写,二、麻醉患者复苏,采用麻醉的患者应在专设复苏区由专人照看密切监察生命体征变化，直至患者意识清醒、肌力完全恢复患者转出前应交待相应注意事项,三、并发症防治,ERCP术后24 h（并发症最易发生的时段）生命体征监测腹部体征：有无压痛、反跳痛、肠鸣音、肾区叩痛禁食、抑酸、抑酶、抗感染、补充所需水电解质术后3h血淀粉酶、术后24h血常规及淀粉酶并发症急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染心、脑血管风险,观察胆汁颜色、量鼻胆管冲洗？放置2-3天造影无结石即可拔除术前减黄,四、鼻胆管的处理,五、胆道支架的处理,根据患者病情及治疗目的决定支架放置时间良性狭窄恶性狭窄结石嘱咐患者留意支架在位及通畅情况,六、胰管支架的处理,为预防P E P 而放置的胰管支架建议术后2 周内去除其他原因留置