器官移植病人的记理

器官移植病人的护理,福建医科大学护理学院外科教研室 协和医院泌尿外科肖春秀,2,了解：器官移植术的相关概念和分类、免疫抑制治疗、常用免疫抑制剂、肝肾移植适应证。熟悉：器官移植供者、受者的选择、受者及病室的准备、移植器官的保存 掌握：排斥反应的概念及临床表现，肾、肝移植术后病人的护理及健康教育,第一节 概述,4,中国每年移植手术超万例 成第二大器官移植国，仅次于美国。开展最多的是肾移植，累计86,800例。目前每年进行肾移植手术6000例左右，肾移植患者十年存活率已经超过60，存活时间最长达32年。 肝移植总数将近16000例，存活时间最长达12年 。在2003-2007年间，心脏移植手术有717多例，存活时间最长的接近16年；肺移植有165例，存活最长时间达8年。,6,概念,器官移植 （ORGAN TRANSPLANTATION）: 通过手术方法将某一个体的活性器官移植到另一个体的体内，继续发挥其原有功能，称为器官移植。,7,移 植 物(TRANSPLANT)：移植的细胞、组织或器官供者/供体（DONOR）：提供移植物的个体。受者/受体(RECIPIENT)：接受移植物的个体。 受区（recipient site):接受移植物的部位。,概念,8,移植分类,按移植物不同分：器官移植：保留脏器或部分脏器的解剖学外形轮廓和内部解剖结构框架，带有主要血供和主干管道。组织移植：指某一组织如皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等，或整体联合几种移植如皮肌瓣移植，起结构或支架作用。干细胞移植：神经干细胞、造血干细胞、脐带血干细胞、胰岛干细胞,9,按供者和受者遗传学关系分：自体移植： 供者和受者为同一个体，不引起排斥反应。移植到原解剖位置为再植术，如断指再植；移植到另一部位为异位移植，如皮瓣移植。同质移植：相同基因的不同个体间的移植，不引起排斥反应。同卵孪生子之间的移植。同种异体移植：供者和受者属于同一种族不同基因的个体之间。异种移植： 不同种族之间的移植，会引起强烈的排斥反应。,器官移植分类,10,原位移植：将移植物移植到受者该器官原来 的解剖位置，如断肢再植。异位移植：植入到原解剖位置以外的部位。 也称辅助移植。原位旁移植：移植到该器官原来的解剖位置旁。,按移植物植入的部位分：,11,活体移植：移植物始终保持活力,移植术后即恢复其原有功能。支架移植：移植物已丧失活力（骨、软骨、血管、筋膜等），移植后仅提供支持性基质和机械解剖结构，使受者的同类细胞得以生长存活，术后不发生排斥反应。 也称结构移植。,按移植物的活力分：,12,按移植器官的数量分：单一移植：单个器官联合移植：2个器官同时移植至1个个体 多器官移植：3个以上器官同时移植至1个个体器官簇移植： 2个或多个器官只有1人总血管蒂，整块切除后移植至1个个体如肝肠联合移植、肝、胰、胃、肠联合移植。,13,移植前的准备-供者的选择,一、免疫学检测：目的：减少移植物与受者间组织相容性抗原的差异，力图降低供受体间的免疫排斥问题。本质是受体免疫系统识别具有抗原特异性的供体器官的免疫应答反应，主要由组织相容性（抗原）复合物MHC引起。 ABO血型相容试验人类白细胞抗原HLA配型淋巴细胞毒交叉配合试验混合淋巴细胞培养,14,ABO血型必须相同，至少符合输血原则。输血原则：输血以输同型血为原则。例如：正常情况下A型人输A型血，B型血的人输B型血。 紧急情况下，A血型的人可以接受任何血型，型血可以输给任何血型的人。,供者的选择-免疫学检测,15,人类白细胞抗原（HLA）配型 HLA 类抗原： A、B、CHLA 类抗原： DR、DP、DQ 主要配型：HLAA、B、DR 3个位点,供者的选择-免疫学检测,16,淋巴细胞毒交叉配合试验供者的淋巴细胞表面抗原 +受者血清中相应抗体 要求死亡的淋巴细胞10%，如果10%容易出现超急性排斥反应。群体反应性抗体PRA检测：,供者的选择-免疫学检测,结合 激活补体,淋巴细胞膜破坏，细胞溶解死亡,17,供者的选择-免疫学检测,混合淋巴细胞培养 供者与受者的淋巴细胞混合在一起培养，引起细胞增殖，转化为母细胞，观察其转化率，转化率在10%以内者移植后不易发生排斥反应，大于20-30%则容易发生排斥反应。,18,移植器官功能正常：供者无血液病、结核病、恶性肿 瘤、HIV感染等。供者年龄：肺、胰移植55岁 心脏移植60岁 肾移植65岁 肝移植70岁供者选择：同卵孪生-异卵孪生-同胞兄弟姐妹 父母子女-血缘相亲属-无血缘者,供者的选择：非免疫学要求-基础健康状态,19,供者的选择：非免疫学要求-基础健康状态,心理准备法律公证：防倒卖器官伦理要求,20,移植物的保存,目标保持移植器官最大活力原则低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤避免热缺血：离体缺血器官在3537常温下（称为热缺血）短时间内即趋于失去活力灌洗用器官灌洗液UW液（04）快速灌洗，使被灌洗器官的温度迅速而均匀地降至10 以下，并尽可能洗净血液.低温保存：灌洗后在-24保存液中直至移植（冷缺血）。,21,灌洗液（常用UW液）阳离子浓度与细胞内液相似。,可维持渗透压，减少氧自由基产生，保护细胞理论上可保存胰腺、肾达72小时，肝30小时。临床一般限定为： 心脏： 5小时以内 肝脏：12小时以内 胰腺：20小时以内 肾脏：24小时以内,22,二、受者的准备,1）心理准备：尤其是活体供肾2）完善相关检查：心、肝、肾、肺和神经系统功能肝炎病毒、HIV、电解质尿及咽拭子细菌培养相关免疫学检测3）免疫抑制药物的应用4）预防感染，清除感染灶5）加强营养，纠正水电解质酸碱平衡失调,23,二、受者的准备,锻炼肺功能：深呼吸、有效咳嗽、吹气球保持皮肤清洁卫生，防寒感冒等。肠道准备。保证足够休息与睡眠。术晨测体重并记录。指导沟通技巧。加强营养。,24,三、病房的准备,消毒与隔离：层流病房100级 病房设施、物品准备 专用药品、药柜、急救药品 病房温湿度,25,免疫抑制治疗,基础治疗预防排斥反应发生挽救治疗治疗排斥反应基本原则联合用药增加药物协同作用 减轻药物毒副作用,26,硫唑嘌呤霉酚酸酯（MMF）皮质类固醇环孢素A (CsA)：常作为维持治疗的最基本药物 他克莫司 (FK506)抗淋巴细胞球蛋白（ALG）抗胸腺细胞球蛋白（ATG）莫罗莫那-CD3（OKT3）,常用免疫抑制剂,27,排斥反应rejection,28,移植排斥反应,概念：受者对移植器官抗原产生的特异性免疫应答反应，是导致移植功能丧失的主要原因。,受者对移植物排斥反应的三阶段： 1、致敏或识别过程 2、增殖反应和分化过程 3、效应杀伤过程,29,30,2、增殖反应和分化过程 供受者的免疫活性细胞 移植物 局部淋巴结肿大，淋巴细胞数量增加，体外MLR、T、B均参与反应3、效应杀伤过程 移植物的损伤和功能丧失，T、BT细胞在移植排斥反应过程中是主要的。,31,排斥反应（rejection)种类,超急性排斥反应 (Hyperacute rejection,HAR)加速血管排斥反应（accelerated vascular rejection) 急性排斥反应 Acute rejection 慢性排斥反应 Chronic rejection,32,超急性排斥反应,抗体介导为主的体液免疫反应。病理特点：引起局部严重的炎症反应及血管内皮细胞损害、移植组织小血管纤维素样坏死，大量中性粒细胞浸润，血栓形成等，迅速导致移植物损伤甚至失活。发生于移植后数分钟，24小时内。多见于：供受者血型不合、再次移植、多次妊娠、反复输血及长期血液透析的个体。可预防但难治疗：只能再次移植,33,加速血管排斥反应,体液介导并依赖一种新的、发展迅速的抗移植物抗体而发生的免疫反应。病理特点：小动脉纤维蛋白样坏死伴血管内血栓形成。 发生于移植1周内。激素冲击治疗结合血浆置换去除血液中的抗体，有可能逆转此反应。,34,急性排斥反应-最常见,T、B淋巴细胞介导、以特异性细胞免疫为主并有体液免疫参与的免疫应答。病理特点：急性血管病变为主要特征，表现为免疫球蛋白、补体和纤维蛋白沉积、血管内壁淋巴细胞和中性粒细胞浸润等。4-14天内多见，也可1个月或数月后。表现：寒战、高热、全身不适（乏力、腹胀、头痛、心动过速、关节酸痛食欲下降、情绪稳，移植物肿大而引起局部胀痛，移植器官功能减退。,35,慢性排斥反应,体液及细胞免疫共同介导和参与的慢性进行性免疫损伤过程。病理特征：移植物纤维化、血管内膜增生，间质炎症2个月后。表现：移植器官功能逐渐丧失-再次移植。,36,常见器官移植（organ transplantation）,肾脏移植 renal transplantation 肝移植 liver transplantation 心脏移植 cardiac transplantation 胰腺移植 pancreas transplantation 肺移植 lung transplantation 小肠移植 intestinal transplantation,第二节 肾移植,38,肾移植,移植对象：病情：各种原因引起的肾功能衰竭。病种：如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等年龄：任何年龄，小于60岁更佳能耐受手术及抗排斥药疗膀胱、下尿路的解剖及功能正常。,39,肾移植,移植部位： 髂窝部位或腹膜后 肾动脉与髂内动脉 肾静脉与髂外静脉 输尿管与膀胱,40,41,肾移植的手术过程,肾移植的手术过程,肾移植的手术过程,1、分开髂内、外及髂总动脉，如遇血管周边之淋巴结则要结扎，以免发生淋巴液渗漏。,肾移植的手术过程,2、分出髂外及髂总静脉，而所有的小分枝将于结扎后切断，以 期能使髂总静脉于血管吻合时能有足够的空间。,肾移植的手术过程,3、将移植肾之静脉以端对边方式与髂总静脉吻合。移植肾之肾动脉则以端对端方式与髂内动脉吻合。,肾移植的手术过程4、依次放开髂总静脉远心端血管夹、近心端血管夹、然后是髂内动脉血管夹。,47,肾移植的手术过程5、肾脏逐渐变红变硬，尿液在310分钟后由输尿管断端流出。,48,肾移植的手术过程6、行输尿管膀胱造瘘术。7、将肾脏植入髂窝中。,49,50,常规受者准备，改善和纠正病人存在的以下情况：A氮质血症、 B 水、电解质紊乱，体内水潴留。改善心功能，控制高血压、C纠正蛋白血症。严密观察尿量，记24小时出入量，观察肾功能血尿素氮血肌酐及血电解质变化情况，尤其注意有无高血钾。血透的护理心理护理减轻焦虑、恐惧,肾移植术前护理要点,51,体位：平卧位：肾移植侧下肢屈曲15-25 以减少切口疼痛和血管吻合口张力。 生命征监测：术后2天内每小时观察一次体温、脉搏、血压、呼吸等生命征的改变。以后根据病情改为每4小时一次，逐渐改为每天2次、每天一次等。肾功能监测：3天内每天一次，肾功恢复后每周2次，逐渐延长监测时间间隔。保护移植肾区,肾脏移植术后护理要点,52,肾脏移植术后护理要点-维持体液和内环境平衡,尿量监测：保持出入量平衡需准确记录出入量，严密监测每小时尿量，根据 尿量调整输液速度和补液量。多尿的观察记录：术后24小时内应监测每小时尿量，术后第1天尿量宜维持在300ml/h以上，不少于100ml/h。一般可达500010000ml以上，尤其是最初24小时，在此期间应密切注意尿量，根据尿量来控制补液量，以维持机体水、电解质平衡，做到量出为入，以预防低钠和低钾血症。,53,肾脏移植术后护理要点-维持体液和内环境平衡,尿量监测：部分病人出现少尿或无尿：术前透析过度、术中失血造成血容量不足、术后急性肾小管坏死或急性排斥反应等。,54,引流量监测及护理 标识明显 妥善固定 保持通畅 严密观察（量、色、性状，有无淋巴漏、尿外渗等） 准确记录 维持密闭 更换时注意无菌操作。,肾脏移植术后护理-维持体液和内环境平衡,55,合理静脉输液：1）静脉选择：不在手术侧下肢及作血透用的动静脉造瘘肢体，以免影响移植肾血液循环。2）输液原则：“量出为入”：每小时出量包括尿量、引流量、不显性失水。当尿量500ml/h 时，输液量为出量的全量当尿量500ml/h1000ml/h，输液量为出量的80%当尿量1000ml/h 时，输液量为出量的70%3）合理安排输液顺序及速度4）保持静脉通路畅通：术后第一天应保证两路静脉通路。,肾脏移植术后护理-维持体液和内环境平衡,56,指导饮食 胃肠功能恢复后，给予饮食：流质半流质-低盐、低蛋白、清淡普食基础护理： “保持六洁”,肾脏移植术后护理-维持体液和内环境平衡,57,出血感 染排斥反应尿 漏精神异常,肾脏移植术后护理-并发症的预防与护理,58,1）防止血管吻合口破裂A：体位恰当：平卧，移植侧下肢髂、膝关节水平屈曲1525，禁忌突然改变体位，以减少吻合口张力，防止血管吻合口破裂出血。B：指导活动：第2天床上主被动活动、第3天协助下床活动。C：避免腹压增高：保持大便通畅，防排便用力，协助翻身。2）预防性应有止血药,术后并发症-出血的预防与护理,59,3）加强观察A：手术切口：有无渗血B：引流液量、色：突然增多、色鲜红C：移植肾区：肿胀、疼痛D：生命征：心率加快、血压下降、CVP下降4）及时处理出血：及时报告处理、快速补液、输血、止血等,术后并发症-出血的预防与护理,60,口腔护理伤口、引流的护理严格病房管理防交叉感染：少外出，需外出检查需戴好口罩、帽子，注意保暖。加强观察：体温、切口部位、呼吸道感染征、泌尿系感染征象及时处理感染病灶,术后并发症感染的预防与护理,61,准确应用免疫抑制剂，定期监测血药浓度加强观察 （1）生命征，体温、血压升高 （2）腹胀、尿少，血尿或无尿 （3）移植肾区闷胀感、肿胀、疼痛 （4）血肌酐、尿素氮急剧升高 ，连续2天升高大于40umol/L （5）情绪改变。及时处理：甲泼尼龙大剂量冲击治疗、ALG、ATG、OKT3，注意观察大便色泽、腹部状况，警惕有无应急性溃疡消化道出血的发生。,术后并发症急性排斥反应的预防与护理,62,尿漏,严密观察（1）移植肾周引流液量增多、淡黄色，做好各种记录（2）观察切口敷料是否清洁、干燥，特别是在拔除引流管和支架管后应注意伤口有无渗液，渗出液体的质量，有无臭味等。（3）注意观察移植肾周围有无短期内迅速增大的包块以及气囊尿管引流量的突然减少。,63,精神异常,由于环孢素的毒性和皮质激素的作用，常常会发生神经症状、最常见的症状是震颤、头痛、感觉异常和失眠。有的病人会出现癫发作,64,【健康教育、出院指导】,合理安排生活和活动正确服药自我监测预防感染定时复查,65,肝移植,66,陈玉蓉：春去秋来，风雨无阻，211天，每天暴走10公里 陈玉蓉的儿子叫叶海斌，09年时31岁。13岁那年，海斌突然变得说话结巴、连走路都走不直了，他被确诊为一种先天性疾病肝豆状核病变，肝脏无法排泄体内产生的铜，致使铜长期淤积，进而影响中枢神经、体内脏器，最终可能导致死亡。 为捐出二分之一的肝挽救自己重病的儿子，患有重度脂肪肝的她，毅然开始了自己艰苦的减肥计划，节食，暴走。为此，她付出了惨重的代价，也让医生感叹道：“从医几十年，还没有见过一个病人能在短短7个月内消除脂肪肝，更何况还是重度。”,68,09感动中国颁奖词：这是一场命运的马拉松。她忍住饥饿和疲倦，不敢停住脚步。上苍用疾病考验人类的亲情，她就舍出血肉，付出艰辛，守住信心。她是母亲，她一定要赢，她的脚步为人们丈量出一份伟大的亲情。,69,70,71,肝脏生理功能,解毒功能。代谢功能：包括合成代谢、分解代谢和能量代谢。分泌胆汁，帮助消化。造血、储血和调节循环血量的功能 。肝脏再生功能,72,肝脏移植,适应症：各种急慢性肝病用其他内外科方法无法 治愈。 终末期良性肝病变：如肝硬化等。 终末期胆道疾病。 肝脏肿瘤。 代谢障碍性疾病。,73,（一）经典原位肝移植（二）背驮式肝移植（三）减体积式肝移植（五）劈裂式肝移植（六）辅助式肝移植(异位或原位）,肝移植术式,74,经典原位肝移植,是病肝和肝后下腔静脉一并切除。供肝植入时依次吻合肝上、肝下腔静脉、门静脉、肝动脉后开放血供，完成止血后，最后重建胆管. 经典肝移植的切除范围包括病肝和肝后下腔静脉,然后以带有肝后下腔静脉的供肝在受体位缝合,对各脉管系统及胆道进行端端吻合予以重建。,75,背驮式肝移植: 就是不需切除肝后下腔静脉，将肝静脉主干与腔静脉前壁行端侧吻合。如同在腔静脉上驮着一个肝脏的形象说法。 减体积肝移植:是指将尸体供肝通过外科切除一部分肝组织（肝叶），使移植物体积缩小以适应受体膈下的肝空间，常见于儿童肝移植，以及供受体体积差别较大的情况。 活体供肝移植：来自活体供肝的减体积式肝移植,76,劈裂式肝移植是指将一个成人供肝分割成带有各自血管及胆道系统的两部分,分别移植给两个不同的受体，以增加供器官的数量。一般劈裂式肝移植的受体分别为一个成人和一个儿童。,77,辅助性肝移植： 是指不切除或切除病肝一部分，在原位或异位移植供肝的一部分或全肝，主要适用于暴发性肝功能衰竭和先天性代谢肝病的治疗。,肝脏移植时需要连接的主要部位,手术切口,80,腹腔打开,81,病肝,脾亢,82,肿大/堵塞/高压的门脉,83,肝动脉分离/连接,84,生病肝脏取出/硬化/纤维化表面特征-小节,85,肝区暂空缺，无肝状态时间要短，否则会引起心、肾功能和凝血功能紊乱而危及生命。,86,建立体外循环,87,建立体外循环,88,找到门脉,89,准备放入新肝,90,准备吻合门静脉、肝动脉、胆管,91,T管引流出胆汁,92,肝移植术后护理,一、心理护理，减轻焦虑与恐惧二、维持有效呼吸1）体位合适： 未清醒：去枕平卧，1周内平卧，避免侧卧、坐位或离床，剧烈翻身和震动。2）监测呼吸功能3）呼吸道管理4）指导呼吸功能锻炼,93,肝移植术后护理,三、维持体液平衡1）监测血流动力学2）监测水电解质酸碱平衡四、指导饮食和营养支持,94,肝移植术后护理-并发症的预防和护理,常见并发症的观察与护理出血排斥反应血管栓塞胆道并发症肠道并发症胸腔积液,95,1-术后出血并发症,腹腔内出血：血管吻合处出血与渗血,血管结扎线的滑落,活体肝移植或半肝凝肝移植的断面出血,肝移植术后7天内血小板有不同程度的减少或凝血功能障碍,腹腔感染,对大血管腐蚀,造成肝动脉、门静脉破裂出血以及供肝活检处的出血。消化道出血：多为消化道的应激性溃疡胆肠吻合口出血食管胃底静脉破裂出血。颅内出血多见于老年人,有高血压病史或由于免疫抑制剂所致血压升高,病情较为凶险。,96,出血观察与护理,生命体征的监测腹腔引流管的观察,切口创面渗血黑便、呕血监测凝血功能护理：1）备血 2）严密观察，准确记录 3）建立并维持两条以上静脉通路 4）遵医嘱运用止血药、凝血因子、血小板等 5）根据病情调整输液速度、输液顺序 6）做好手术止血准备,97,2感染的预防与护理,完善术前准备：肠道准备、皮肤准备、预防性用药加强口护及皮肤护理加强伤口和管道护理加强病室管理观察有无感染征象及时处理感染灶,98,完善术前相关检查、ABO及HLA配型准确应用免疫抑制剂，定期监测血药浓度加强观察急性排斥反应表现：发热、肝区不适、黄疸、胆汁分泌量减少、稀薄、颜色变淡、情绪改变等 及时处理排斥反应：甲泼尼龙大剂量冲击治疗及其他免疫抑制用药。,3急性排斥反应的预防与护理,99,4-血管栓塞,经常B超检查，一旦肝动脉、门静脉、肝静脉血栓形成，应立即手术。,100,5-胆道并发症,吻合口裂、胆漏、胆道吻合口狭窄、梗阻、T管移位和脱落、胆石形成和胆管炎而引起上行性胆感染，是肝移植的致命弱点，也是最常见并发症。,101,胆道并发症观察,(1)腹痛,常见是持续性腹痛,是肝移植术后胆道并发症的首发症状, T管