临床病理——卵巢肿瘤病理

卵 巢 肿 瘤 ovarian tumor,概述,卵巢肿瘤是女性生殖系统常见肿瘤。卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，占32%，具有几大特点：1.早期诊断困难：卵巢位于盆腔深部，不易扪 及或查得，且缺乏有效的早期诊断方法。2.卵巢癌预后不良：就诊时70%的病例已属晚期，缺乏 有效的诊治方法，五年生存率徘徊在25%-30%3.卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生，是全身各脏器 肿瘤类型最多的部位。卵巢肿瘤不仅组织学类型 多，而且有良性、恶性、交界性之分。,发病的高危因素,遗传和家族因素 遗传性乳腺-卵巢癌综合征（BRCA1、BRCA2基因突变） 部位-特异性卵巢癌综合征 型Lynch综合征环境因素 高胆固醇饮食、滑石粉、吸烟等内分泌因素 排卵卵巢上皮损伤,预防,生育、哺乳低脂饮食，VitA，胡萝卜素高危妇女口服避孕药定期妇科检查卵巢实性肿瘤或囊肿直径5cm，及时手术,卵巢的组织学,卵 巢大 体 所 见,外观：灰白色、扁圆形、凹凸不平体积：3cm2cm1cm重量：3g5g位置：输卵管后下方、阔韧带后方切面：外为皮质区，呈灰白色；内为髓质区， 呈灰红色。两者之间无明显界限。,白膜,生长卵泡,生长卵泡,闭锁卵泡,退化黄体,原始卵泡,表面上皮,卵巢组织镜下所见,生发上皮与白膜生发上皮年轻时呈立方状；老年呈扁平状直接与腹膜间皮相延续ER、PR呈阳性表达CA-125、CA199与卵巢表面上皮肿瘤相关卵巢白膜发育不及睾丸,卵巢组织镜下所见,皮质： 各级卵泡、黄体、白体及间质细胞髓质： 疏松结缔组织、血管、淋巴管、神经纤维,卵泡生长过程,原始卵泡 初级卵泡 次级卵泡 成熟卵泡 排卵 黄体 白体,卵泡生长过程,原始卵泡:卵母细胞+单层扁平卵泡细胞,卵泡细胞,卵母细胞,卵泡生长过程,初级卵泡增大的卵母细胞+多层立方卵泡细胞（放射冠） 透明带及放射冠 形成,放射冠,透明带,卵泡生长过程,次级卵泡（囊状卵泡）卵泡细胞达612层颗粒层卵丘：卵母细胞+透明带+放射冠+部分卵泡细胞卵泡腔形成卵泡膜：内层细胞多、富含毛细血管，后期细胞增大，胞质内含类脂质并分泌性激素；外层血管少，与周围结缔组织无明显界限。,14,卵泡膜外层,卵泡膜内层,透明带,卵细胞,卵泡腔,卵泡细胞,毛细血管,细胞核,卵泡生长过程,成熟卵泡 人类卵泡12-14天发育成熟并向卵巢表面凸出卵泡腔扩大，直径达1cm左右卵泡成熟的最后阶段是破裂,16,卵泡膜外层,卵泡膜内层,卵泡细胞,卵泡腔,卵细胞,卵丘,1,2,3,4,5,卵泡生长过程,排卵： 成熟卵泡破裂 卵母细胞+透明带+放射冠+卵泡液 进入腹腔 输卵管远端 受精 未受精 妊娠 退化、吸收,黄体的形成与退化,排卵后的卵泡在黄体生成素作用下卵泡膜的血管与结缔组织侵入颗粒层颗粒层细胞体积迅速增大呈多边形的黄体细胞卵泡膜内层细胞也相继增大并成颗粒层细胞样改变颗粒层细胞卵泡膜内层细胞黄体,黄体的形成与退化,妊娠黄体 直径可达5cm 妊娠中晚期,月经黄体 直径1.5cm-2cm 14天左右,萎缩、退化形成白体,23,卵泡的退化,在人的一生中仅有300400个卵泡发育成熟余者在成熟前各阶段纷纷闭锁,黄体的功能,分泌孕酮分泌雌激素,卵巢肿瘤组织学分类,体腔上皮来源的肿瘤 50-70%性索间质肿瘤 5%生殖细胞肿瘤 20-30%转移性肿瘤 5-10%脂质细胞瘤性腺母细胞瘤非卵巢特异性软组织肿瘤未分类肿瘤瘤样病变,体腔上皮来源的肿瘤,浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞瘤勃勒纳瘤混合性上皮瘤未分化癌,良性交界性恶性,性索间质肿瘤,颗粒细胞-间质细胞肿瘤 1 颗粒细胞瘤 2 卵泡膜细胞瘤-纤维瘤支持细胞-间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤)两性母细胞瘤此类肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤,性 索,胚胎第6周生发上皮芽状增生并垂直伸入间叶组织形成性索男性性索发生于胚胎第6-7周，性索细胞衍变为曲细精管的支持细胞（Sertolis cell)；间胚叶组织演变为睾丸间质细胞(Leydigs cell)女性性索发生于胚胎第8周，性索细胞演变为颗粒细胞及卵泡膜细胞,30,部分性索-间质肿瘤,男性性索来源肿瘤： 支持细胞瘤、间质细胞瘤、支持-间质细胞瘤女性性索肿瘤： 卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤、卵泡膜-颗粒细胞瘤典型男性性索肿瘤+典型女性性索肿瘤=两性母细胞肿瘤,生殖细胞肿瘤,无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎癌多胚瘤绒毛膜癌畸胎瘤混合型,病理,卵巢上皮性肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤卵巢性索间质肿瘤卵巢转移性肿瘤,卵巢上皮性肿瘤epithelial ovarian tumor,浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞瘤勃勒纳瘤混合性上皮瘤未分化癌,良性交界恶性恶性,浆液性囊腺瘤serous cystadenoma,单侧,球形,大小不等表面光滑,囊性,壁薄囊内充满淡黄色清澈液体有单纯性及乳头状两型,这是一良性的卵巢浆液囊腺瘤，展现了多腔性。注意在大部分内表面是光滑的，但在右上部有一单个的乳突。,浆液性囊腺癌serous cystadenocarcinoma,最常见的卵巢恶性 肿瘤(40%-50%)体积较大,半实质 性,表面光滑切面为多房,腔内 充满乳头,质脆,出 血坏死,囊液混浊,粘液性囊腺瘤mucinous cystadenoma,体积较大,切面常为多房,囊腔内充满胶冻样粘液偶可自行穿破，瘤细胞种植在腹膜上继续生长并分 泌粘液，在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块，称腹膜 粘液瘤,粘液性囊腺癌mucinous csytadenocarcinoma,什么是交界性肿瘤,生长方式和细胞学特征介于明显良性和明显恶性肿瘤之间的肿瘤，其预后远较同期恶性肿瘤好。,无明显的间质浸润,卵巢肿瘤的“交界性肿瘤（borderline tumors）”或“交界恶性肿瘤（tumors of borderline malignancy）”指的是一些具有部分而非全部癌的形态学特征(组织学上无损毁性间质浸润)而预后显著优于癌的卵巢肿瘤。,卵巢子宫内膜样肿瘤endometrioid tumor,病理,卵巢上皮性肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤卵巢性索间质肿瘤卵巢转移性肿瘤,生殖细胞肿瘤ovarian germ cell tumor,无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎癌多胚瘤绒毛膜癌畸胎瘤：成熟型、未成熟型、单胚性和高度特异性型混合型,成熟畸胎瘤mature teratoma,良性,又称皮样囊肿最常见的卵巢肿瘤中等大小,圆形或椭圆形,表面光滑,壁薄质韧腔内充满油脂和毛发,有时见牙齿或骨质囊壁上常见小丘样 隆起向腔内突出称 头节,其上皮易恶变,畸胎瘤（双侧）,畸胎瘤,成熟性畸胎瘤,未成熟型畸胎瘤,无性细胞瘤dysgeminoma,好发于青春期及生 育期妇女圆形或椭圆形,实 性 ,触之如橡皮样实质呈浅褐色外观 对放疗特别敏感,内胚窦瘤（卵黄囊瘤）endodermal sinus tumor (yolk sac tumor),常见于儿童和年轻妇女组织质脆，多有出血坏 死区产生甲胎蛋白预后差,病理,卵巢上皮性肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤卵巢性索间质肿瘤卵巢转移性肿瘤,卵巢性索间质肿瘤ovarian sex cord stromal tumor,颗粒细胞-间质细胞肿瘤 1 颗粒细胞瘤 2 卵泡膜细胞瘤-纤维瘤支持细胞-间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤)两性母细胞瘤,颗粒细胞瘤,低度恶性肿瘤能分泌雌H,固有女 性化作用单侧,大小不一,圆形或 椭圆形,表面光滑切面组织脆而软,伴出血坏死灶,纤维瘤,良性多见于中年妇女,单侧,中 等大小,表面光滑,切面灰 白色实性,坚硬镜下见由胶原纤维的梭形 瘤细胞组成Meigs syndrome,病理,卵巢上皮性肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤卵巢性索间质肿瘤卵巢转移性肿瘤,Krukenberg tumor,特殊的转移性腺癌原发部位为胃肠道双侧性,中等大,多保 持卵巢原状或呈肾形胶质样多伴腹水镜下见印戒细胞,能产生粘液预后级差,转移途径,卵巢恶性肿瘤的转移特点是：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有亚临床转移。直接蔓延及腹腔种植淋巴转移血行转移,原发性卵巢恶性肿瘤的分期,期 肿瘤局限于卵巢期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散期 一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜 转移和/或区域淋巴结转移期 远处转移（胸水有癌细胞，肝实质转 移）,诊断 diagnosis,症状 clinical manifestation体征 physical examination辅助检查 laboratory evaluation 细胞学检查 cytology B超 B-mode ultrasonography 放射学检查 X-ray, CT, MRI, PET 腹腔镜 laparoscopy 肿瘤标志物 tumor marker 病理组织学 pathohistology,肿瘤标志物,CA125 卵巢上皮性癌AFP 内胚窦瘤HCG 原发性卵巢绒癌CEA 原发性粘液性卵巢癌 胃肠道 卵巢转移癌性激素 颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤,并发症,蒂扭转(torsion)破裂(rupture)感染(infection)恶变(malignant change),卵巢肿瘤蒂扭转,好发于瘤蒂长、中等大 活动度良好、重心偏于 一侧的肿瘤蒂由骨盆漏斗韧带、卵 巢固有韧带和输卵管 组成静脉回流受阻，瘤体急 剧增大；动脉血流受阻 发生坏死，易破裂和继 发感染,典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵引绞窄引起。妇科检查扪及肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张一经确诊，应尽快剖腹探查术时应在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落,破裂,约3%的卵巢肿瘤会发生破裂。有外伤性和自发性两种外伤性破裂常因腹部重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺等引起自发性破裂常因肿瘤过速生长所致，多数为肿瘤浸润性生长穿破囊壁疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中应尽量吸净囊液，并涂片行细胞学检查，清洗腹腔和盆腔，切除标本送病理学检查，尤需注意破口边缘有无恶变,感染,较少见，多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散。临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张肌白细胞升高等。治疗应先用抗生素，然后手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术,恶变,卵巢良性肿瘤可恶变，恶变早期无症状不易发现。若发