《心肌梗死的心电图表现》

心肌梗死的心电图表现,济南市第五人民医院 吴昊,心肌梗死,概述 急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉供血急剧减少或者中断，其接受血供的心肌能量储备耗竭，心肌细胞出现不可逆性的缺血和坏死。 绝大多数心肌梗死由冠状动脉粥样硬化引起，是冠心病的严重类型。,心脏血供,心肌梗死的心电图过程,冠状动脉发生闭塞后，心电图上可先后出现缺血.损伤.坏死三种图形。,心肌梗死的基本心电图改变,缺血型改变（缺血型T波）损伤型改变（损伤型ST抬高）坏死型改变（坏死型Q波）,缺血型改变,急性心肌梗死时出现的T波改变时心肌缺血的标志，缺血型T波改变时冠状动脉急性闭塞后最早出现的心电图改变。（心电图表现) 通常心肌缺血最早出现在心内膜下的肌层，使面向缺血区的导联出现T波高耸（心肌梗死早期）。若缺血发生在心外膜下或为透壁性心肌缺血，则表现为T波倒置，典型者呈冠状T波。,发生机制,缺血区心肌复极时间延长，缺血区心肌的复极晚于正常心肌的复极，产生背离缺血区的T向量，心内膜下心肌缺血表现为T波增高，外膜下和透壁性心肌缺血表现为T波倒置。,不同程度心肌缺血所引起的心电图改变,正常T波与缺血型T波,损伤型改变,损伤型ST段抬高的出现时缺血进一步加重的结果，是心肌发生损伤的标志，也是急性心肌梗死最具诊断意义的心电图改变。（心电图表现） 心肌梗死急性期，心电图在面向损伤心肌的导联常出现ST段呈弓背向上型抬高，典型者呈单向曲线。亦有少数患者表现为ST段呈缺血型下移。,发生机制,（1）“损伤电流学说”（2）“除极受阻学说”,坏死型改变,更进一步的缺血导致心肌细胞变性.坏死，是心电图出现异常Q波。心肌梗死中出现异常Q波是心肌坏死的标志。,坏死性Q波的心电图表现,1.出现异常Q波 在原先的无Q波的导联出现异常Q波。（Q/R=1/4,Q波时限=0.04s） 在不应该出现的q波的导联上出现q波。 原来正常范围的q波转变成异常Q波。若在Q波或QS波上出现切迹，则更能确定为异常Q波。,坏死性Q波的心电图表现,2.出现等位性Q波 （1）q波 （2）进展性Q波 （3）存在q波区 （4）QRS波群起始部有切迹或顿挫 （5）R波丢失,发生机制,当某部分心肌坏死时，由于坏死的心肌失去了电活动能力，该部位心肌不再产生除极向量，至综合除极向量背离梗死区。若梗死发生在心内膜下心肌，相应的外膜导联首先记录到一个负向波即Q波，若是透壁的心梗，则为QS波，而在对侧导联可出现R波增高。,坏死型Q波的各种表现,心肌梗死的心电图演变与分期,心肌梗死发生后，随着心肌缺血损伤坏死的发展和恢复，根据心电图图形的演变过程和时间可将心肌梗死分为超急性期，急性期，亚急性期和陈旧期。,超急性期,又称为超急性损伤期，于冠状动脉闭塞后即刻出现，持续时间极为短暂。此期心电图最主要的改变时T波高耸，并同时出现ST段斜型抬高。由于急性损伤性阻滞，可出现QRS波群振幅增高，时间轻度增宽，但尚未出现异常Q波。,急性心肌梗死的图形演变,急性期,又称充分发展期，开始于心肌梗死后数小时至数天，可持续数周。此期，心肌缺血，损伤及坏死的心电图改变可同时并存，且其系列心电图的改变为心肌梗死规律演变的主要阶段。,急性期心电图特点,ST段弓背向上显著抬高，并常与其后直立T波相融合形成单向曲线，此改变常是心梗早期心电图最突出的表现，继而ST段逐渐下降。T波的幅度由开始的高耸逐渐降低，继而转正负双向，再转倒置。面对梗死区导联的R波振幅降低或者丢失，并很快出现坏死型Q波，且Q波的幅度逐渐加深。,亚急性期,又称为近期，出现在心肌梗死后的数周至数月。此期，抬高的ST段已恢复至基线水平。心电图表现为： 1.倒置的T波先逐渐加深，常可表现成典型的冠状T波，以后T波倒置的幅度逐渐变浅。 2.坏死型Q波相对稳定，持续存在。,陈旧期,又称为愈合期，慢性期。常出现在心肌梗死36个月之后。此期心电图图形演变过程已经结束。,陈旧期心电图表现,ST段恢复正常T波恢复正常或持续倒置或低平而稳定不变坏死型Q波多数持续终身少数病人因梗死范围小，梗死瘢痕的挛缩或周围心肌代偿性肥大，Q波变浅，甚至消失。,心肌梗死的定位诊断,异常Q波出现的导联 心梗的定位 V1 V3 前间壁 V3 V5 前壁 I, aVL, V5 V6 侧壁 V1 V6 广泛前壁 II, III, aVF ( v7-9) 下后壁,心肌梗死的病理与分类,按有无Q波分为：Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死；按有无ST段抬高分为：ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。,心肌梗死的其他类型,急性无Q波型心肌梗死,心肌梗死的其他类型,右室梗死,心肌梗死的其他类型,心房梗死（1）心房除极异常 P波变形，可表现为增宽，增高，切迹，双向等，或呈W型或M型。（2）心房复极异常P-R段抬高0.05mv或压低0.1mv,对心房梗死具有诊断价值。（3）伴发明显而持久的房性心律失常。,心肌梗死的其他类型,再次心肌梗死,心肌梗死合并症,心律失常 急性心肌梗死并发心律失常的发生率高达80%100%。并发而行心律失常是引起猝死的主要原因之一。 急性心肌梗死可以并发多种心律失常，但有较大意义的是室性心律失常，房室传导阻滞和室内阻滞。,合并室性心律失常,室早 最常见，发生率高达70%100%室速 可有室性早搏诱发，以非阵发室性心动过速较常见。室颤 最严重，是急性心肌梗死最常见的死亡原因之一。,合并房室传导阻滞,1.下壁心肌梗死合并的房室传导阻滞 阻滞部位多在房室结，心电图常表现为一度，二度I型或者三度房室传导阻，多为暂时性的，常在两周内恢复。2.前壁心肌梗死合并的房室传导阻滞 阻滞部位多位于希氏束或束支水平，先点图常表现为二度II型或者三度房室传导阻滞，其中二度II型房室传导阻滞常常是不可逆的。,合并室内传导阻滞,1.合并右束支阻滞 下壁心肌梗死合并右束支时，II III aVF 导联QRS波群呈QR型，R波宽顿； 前间壁，前壁，广泛前壁心肌梗死合并右束支时，V1V2甚至是V3导联QRS波群呈qR或者QR型 后壁心肌梗死合并右束支阻滞时，V1V2导联的QRS波呈RR型。,合并室内传导阻滞,2.合并左束支阻滞 I,V5或V6导联出现q或Q波 右胸和过渡区导联R波逐渐降低，即Rv2Rv3Rv4 过渡区导联QRS波群的S波早期出现切迹，或S波晚期出现宽切迹（0.05s） I,V5或V6导联QRS波群呈QR型或rSR型 V5 V6导联QRS波群呈RS型,合并室内传导