[临床医学]2010心肺复苏指南

2010心肺复苏指南,心肺复苏的定义CRP的发展2010心肺复苏指南亮点心脏骤停后的治疗ACS患者病情稳定化治疗心肺复苏内容及实施细则,心肺复苏的定义,CPR（Cardio-pulmonary Resusciation），即心肺复苏术，是指专业或非专业人员对心脏骤停者采取徒手抢救恢复心跳与呼吸的紧急救助措施，又称为徒手心肺复苏术。 CPR技术是医护人员人人必需掌握的急救技术，尤其是在急救部门CPR技术显得就更为重要。,心脏骤停sudden cardiac arrest，SCA心脏机械活动突然停止 (心音消失，动脉搏动消失)患者对刺激无反应无自主呼吸或濒死喘息等,心脏骤停4种类型：心室纤颤（VF）无脉室速无脉电活动（PEA）心室停搏,CRP的发展,自2000年2月美国心脏协会（AHA）制订了国际CPR指南以来，该指南一直是最权威、最适用、最有效指南，是全球复苏总的指导原则、通用标准。2005年1月，ILCOR（International Liaison Committee on Resuscitation，国际复苏联络委员会）提出了CPR治疗建议；2007年1月，ILCOR提出ILCOR2007年心肺复苏共识，于11月在循环、复苏杂志颁布。2010年版CPR指南已经于2010年10月公布，与2005年指南相比2O10年版在诸多方面做了调整。,2010心肺复苏指南亮点,生存链的变化CPR操作顺序的变化强调胸外按压的重要性取消“一听二看三感觉胸外按压频率的变化胸外按压的深度的变化救援者应避免停止胸外按压和过度通气。强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用。肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA(无脉性电活动）者常规使用阿托品。,生存链的变化,2010（新）： 1、立即识别心脏骤停，激活急救系统 2、尽早实施CPR，突出胸外按压 3、快速除颤 4、有效地高级生命支持 5、综合的心脏骤停后治疗 2005（旧）： 1、早期识别，激活EMS 2、早期CPR 3、早期除颤 4、早期高级生命支持（ACLS） 应及时识别无反应征象，立即激活应急救援系统。 如无呼吸，应立即进行胸外按压。,早期识别成人心脏骤停是建立在评估患者的反应以及有没有正常的呼吸。心脏骤停患者一开始可能有叹气样呼吸或者甚至表现为癫痫样发作。这种非典型表现可能使施救者困惑，导致呼救或开始CPR延迟。培训的重点必须集中在使救援者警觉心脏骤停的特殊表现。,医务人员脉搏检查不再重要。识别脉搏跳动比较困难，当血压很低或测不出时，甚至受过良好训练的医务人员也常常错误的判断有无脉搏跳动。 医务人员测定脉搏是否跳动的时间不能超过10秒。 对患者实施胸外按压，随后发现患者不是心脏骤停，也很少能导致严重的损害。 如果救援者发现一个无意识的成人，他或她必须呼叫急救反应系统。如果一位成年患者突然倒下，没有意识，没有呼吸或呼吸异常（比如仅有叹气样呼吸），施救者不要尝试检查脉搏，而必须假定是心脏骤停。,CPR操作顺序的变化,A-B-CC-A-B 2010（新）：C-A-B 即：C胸外按压A开放气道B人工呼吸 2005（旧）：A-B-C 即：A开放气道B人工呼吸C胸外按压 该顺序的改变适用于成人、儿童和婴幼儿，但不适用于新生儿。对于新生儿，心脏骤停的最可能的原因为呼吸因素导致的，复苏程序应当为A-B-C顺序，除非已知是心脏原因导致的。,原因： 1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。 2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。 3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。 4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。5、不管是单人还是多人抢救，以胸外按压开始CPR不会推迟进行人工呼吸这点应该明确。,强调胸外按压的重要性,2010(新)： 明确：如果旁观者没有经过心肺复苏术培训，可以提供只有胸外按压的CPR。 即“用力按，快速按”，在胸部中心按压，直至受害者被专业抢救者接管。 训练有素的救援人员，应该至少为被救者提供胸外按压。 另外，如果能够执行人工呼吸，按压和呼吸比例按照30：2进行。在到达抢救室前，抢救者应持续实施CPR 2005（旧）： 没有区别抢救者是否受过培训。 仅建议旁观者可以在指导下行胸外按压。,原因： 对于未受过培训的抢救者来说，通过电话，就可实行仅有胸外按压的CPR。 然而，经过训练的救援人员，还是应该胸外按压和通气同时进行。,取消“一听二看三感觉”,2010（新）： CPR中不再有“一听二看三感觉”。对于意识消失，无反应及呼吸异常的患者都应立即实施心外按压。 30次胸外按压后，单人抢救者开放被救者的气道，并给予2次通气。 2005（旧）： 开放气道实施是CPR的前提。 气道开放后，通过“一听二看三感觉”来评估呼吸。 评估没有呼吸心跳后，在进行胸外按压！,原因： 按照心肺复苏术中C-A-B的顺序，对于没有意识，呼吸或不能正常呼吸的成人，应首先给予胸外按压。 因此，呼吸作为心脏骤停后简要检查的一部分，应放在胸外按压，开放气道，2次通气之后 。,胸外按压频率的变化,至少100次/分 2010（新）： 以每分钟至少100次的频率，进行胸外按压。 100次/分 2005（旧）： 以每分钟100次的频率，进行胸外按压 =100次/分,原因： 按压次数，中断时间，决定了胸外按压的频率。这也是影响正常循环和神经功能的重要因素。在大多数研究中，胸外按压次数与存活率成正比。 作为CPR组成的重要部分，胸外按压不仅要把重点放在按压频率上，也要尽量缩短中断时间。按压不足或频繁中断将会使每分钟的按压次数减少。,胸外按压的深度的变化,至少5 5cm 2010（新）：成人胸骨下陷的深度至少 5 5cm 2005（旧）：成人胸骨下陷的深度 4-5 4-5cm,原因： 胸外按压通过挤压心脏增加的血流量，可以为脑和心脏提供氧和能量。 尽管建议按压时要用力按，快速按，从几年来的实际操作情况看，多数抢救者按压深度还是不够。 此外，现有科学表明，按压深度至少5 时比4 更有效。介于这个原因，2010AHA规定了CPR和ECC胸外按压时的最小深度。,救援者应避免停止胸外按压和过度通气。强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用。肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品。,心脏骤停后的治疗,2010 AHA CPR和ECC指南仍认为心脏骤停患者自主循环恢复后，不能终止ACLS。在新指南里，复苏后治疗和管理得到了明显扩展，现在包括一个新的心脏骤停后早期治疗法则。“心肺复苏后治疗” 确认了对自主循环恢复后收入院的心脏骤停患者给予集束化目标靶向治疗和干预以获取最佳预后的重要性，推荐对心脏骤停后的患者持续性地给予综合的、整体性的、多学科的系统性治疗。,心脏骤停后治疗的初始和后期的关键目标包括： 使自主循环恢复后的心肺功能和其它重要器官的灌注最优化。 转运到综合性的具有心脏骤停后系统治疗能力的医院或重症监护中心。 识别和治疗急性冠状动脉综合征（ACS）。 降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。 预测、治疗和防止多器官功能不全。,ACS患者病情稳定化治疗,2010 AHA CPR和ECC指南对ACS患者的评估和治疗建议都进行了更新，以规定医务人员对疑似或确诊ACS患者在症状发作最初的数小时内治疗的范围。指南规定和强调了几种重要的治疗策略，包括对ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者系统化治疗，院前12导联心电图描记，以及把发生心脏骤停后确诊和疑似ACS的患者转送到有能力完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和综合性治疗的医院。 STEMI治疗系统的重要和关键部分是由EMS急救人员院前完成并阅读12导联心电图，或者将12导联心电图传输到医院，以及具有高级的信号接收设备。,自2000年以来，AHA CPR和ECC指南都推荐应用院前12导联心电图，这被证实能缩短溶栓治疗的时间。最近，研究表明院前12导联心电图可缩短实施PCI术时间，以及利于分拣需要行PCI术的患者到特定的医院。当EMS或急诊科（ED）医师通知心脏治疗团队，包括心导管室后，显著减少了再灌注的时间。,ACS指南也建议分拣疑似或确诊ACS的心脏骤停患者到PCI治疗中心。PCI的实施使成人心脏骤停的ACS患者预后更好，在该人群中把心导管治疗纳入到标准的心脏骤停后治疗方案是合理的，它可作为提高神经功能完好存活率的整体治疗策略的一部分。对室颤型的院外心脏骤停患者，推荐行急诊冠状动脉造影术以及对梗死相关动脉进行快速血运重建。对疑似心肌缺血导致的心脏骤停患者，心脏骤停后的ECG可能不敏感，甚至容易误导，在自主循环恢复后进行冠状动脉造影是可行的，甚至在没有明确的STEMI指征的情况下。院外心脏骤停后的患者实施PCI术前通常临床表现为昏迷，但不能作为行即刻冠状动脉造影和PCI术的禁忌证。,心肺复苏内容,基础生命支持（BLS）高级生命支持（ACLS）,基础生命支持 识别 心肺复苏（CPR）除颤,基础生命支持 识别 心肺复苏（CPR）除颤,识别判断： 无呼吸、意识丧失、对刺激无任何反应 重呼轻拍启动紧急医疗救援服务系统 (EMS) ： 呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤 员情况、正在进行的急救措施,C：脉搏检查 1岁以上触颈动脉，1岁以下肱动脉检查循环体征 在检查颈动脉搏动的同时，要观察呼吸、 咳嗽和运动情况 专业急救者，10s内,患者仰头后，急救者一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉搏动。,基础生命支持 识别心肺复苏（CPR）（ABCCAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除颤,C：胸部按压技术： 1）用手指触到靠近施救者一侧患者的胸廓下缘； 2）手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处； 3）将一手掌贴在紧靠手指的胸骨的下半部，另一 手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨 长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，不要 按压剑突； 4）手指离开胸壁，不应用力向下按压。,心肺复苏BLS(CAB),C：部位： 胸骨下1/2处 胸骨中下部 双乳头之间频率：100次/分至少100次/分按压幅度：胸骨下陷45cm至少5cm 压下后应让胸廓完全回复 压下与松开的时间基本相等 按压-通气比值：30：2 （成人） 15：2 （婴幼儿和儿童）,单人,C：为确保有效按压： 1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方 向与胸骨垂直 3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放 松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。 6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成 7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断,高质量心肺复苏 按压速率至少为每分钟 100 次 成人按压幅度至少为 5 厘米 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断,A、B：体位开放气道 去除气道内异物 仰头-抬颏法 托颌法(外伤时)检查呼吸：看，听，感觉（删除） 人工呼吸 口对口：开放气道捏鼻子口对口 “正常”吸气，缓慢吹气（1秒以上），胸廓起伏，810次/分避免过度通气,心肺复苏BLS(CAB),基础生命支持 识别心肺复苏（CPR）除颤,时间：尽可能早 对于院外发生的SCA且持续时间45min 或无目击者的SCA患者，应立即给予5个周期约 2min的CPR（一个CPR周期包括30次胸部按压和2次 人工呼吸）后再除颤。方案 ：1次+立即CPR 如带有自动电击功能的埋藏式复律除颤器 （ICD），则在实施人工电除颤前，允许3060s的 时间让ICD自行处理。电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短。,效果判断： 瞳孔、面色、神志、呼吸、脉搏,高级生命支持（ACLS）通气与氧供药物治疗,氧供：给予纯氧氧合血红蛋白饱和度保持在94%至99%，非 100%,球囊面罩体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固 定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人耳垂下方下颌角 处,下颌向前上托起，保持气道打开位。 3、用右手挤压气囊.1L球囊的1/21/3,胸廓扩张，超过1s,心肺复苏ACLS（通气与氧供）,气管插管中断按压时间不超过10s确认气管导管位置 ： 临床评价：双侧胸廓有无对称起伏 两侧腋中线听诊两肺呼吸音是否对称 上腹部听诊：不应该有呼吸音 呼吸CO2监测或者食管探测,自动呼吸机 潮气量：500600ml，胸廓明显起伏 送气时间大于1s 频率：810次/分 避免过度通气,高级生命支持（ACLS）通气与氧供药物治疗,药物治疗给药方式：外周静脉，骨内给药(IO)，中心静脉给药，气管内给药。首选外周静脉给药：用药后再静脉注射20ml液体 并抬高肢体1020s骨内给药类似于中心静脉给药。中心静脉给药在卒中和急性冠脉综合症溶栓中为相对禁忌。利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和血管加压素经气管内给药后均可吸收。气管内给药量应为静脉给药量的22.5倍。注射用水或生理盐水稀释至510ml，然后直接注入气管。,除颤+CPR+血管升压药：肾上腺素：1mg IV/IO， 3-5 分钟重复或血管加压素：40U IV/IO 替代第一或第二次肾上腺素,5周期CPR,除颤+CPR,VF/VT,检查心律,是,检查心律,除颤+CPR+抗心律失常药：胺碘酮：300mg IV/IO 1 次， 1015min后可重复 150mg 1次或利多卡因：首次 1-1.5mg/kg, 510min后 0.5- 0.75mg/kg IV/IO,最 多3次或3mg/kgTDP 者考虑镁,是,PEA/心脏停搏,检查心律，是否可除颤？,立即继续 CPR 5 周期血管加压药 肾上腺素： 1mg IV/IO 每 3-5 分钟重复或 血管加压素： 40U IV/IO 替代第一或第二次肾上腺素对停搏或PEA：阿托品 1mg IV/IO，3-5分钟重复，3 次(删除),是,否,VF/VT,PEA/心脏停搏,心动过缓,观察/监护,心动过缓引起的低灌注症状和体征（急性意识改变、胸痛发作、低血压，休克）,维持气道通畅；必要时辅助通气；氧疗；监护；建立静脉通道,对药物无效，准备经皮起搏,准备经皮起搏： 型或AVB立即进行在等待起搏时IV 阿托品0.5mg，可重复至总量 3mg。如果无效，开始起搏；在等待起搏或起搏无效时，肾上腺素（2-10g/min）或多巴胺（2-10g/kg/min）静脉滴注,节律可逆？(转复？),不规则,刺激迷走神经；腺苷6mg快速IV。如不复律，腺苷12mg快速IV；还可再重复 12mg一次。,规则,窄,QRS 窄（0.12 秒）?,静脉通道；ECG,有脉心动过速 （不稳定的电复律）,房扑，异位房速或混合性房速：控制心率如地尔硫卓、阻滞剂,VT或心律不确定 胺碘酮：150mg IV 10min，必要时可重复，最大量2.2g/24h；准备选择性同步电复律；旁道SVT：给腺苷,宽,心律规则？,可能是折返性SVT：观察；用腺苷或地尔硫卓、阻滞剂,可逆,房颤或房扑或多源性房速控制心率地尔硫卓、阻滞剂,不可逆,不规则,心律规则？,规则,房颤伴差传：见不规则窄QRS心动过速房颤伴WPW：胺碘酮150mgIV10min折返性多形性VT ：TDP：镁（1-2g负荷，后滴注）,腺苷,血管加压药肾上腺素 ：1mg IV/IO 35min重复血管加压素 :肾上腺素每35分钟一次用于复苏，第一或第二次可用血管加压素替代肾上腺素,血管加压素实际上是一种抗利尿激素。血管加压素是通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥作用。平滑肌的收缩可产生一系列的生理效应，包括皮肤苍白、恶心、小肠痉挛、排便感和支气管痉挛，对女性还可引起子宫收缩。,复苏成功患者的内源性血管加压素水平明显高于未能建立自主循环者。这一发现说明，外源性血管加压素可能对心跳骤停患者有益。短暂心室颤动后行CPR时，血管加压素可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量和大脑氧的输送。类似结果也在心跳骤停和电机械分离较长时间后出现。而且血管加压素在自主循环恢复后不会造成心动过缓。,抗心律失常药：腺苷明确、稳定、窄 QRS 的 房室结或窦房结折返性心动过 速，如：阵发性室上速。腺苷不能终止如房颤、房扑，或 房性或室性心动过速非折返所致的房室结或窦房结 病变的心律失常，但能产生暂时的 AV 或差传（室房性） 阻滞，使基础心律更清楚；准备好除颤的不稳定折返性 SVT；不明确的、稳定、窄 QRS 的 SVT 作为辅助性治疗和诊断 性治疗；以前确诊为折返通路所致的复发性的稳定、宽 QRS 心动 过速。,胺碘酮用于腺苷、迷走刺激法、无法控制的折返性（折返 SVT）窄QRS心动过速，以及心室功能未受损或受损的房室结阻滞；血流动力学稳定、QT 间期正常的多形性 VT、起源不确定的宽QRS心动过速；控制预激房性心律失常中旁路传导的快速性心律失常。,胺碘酮负荷：300mg（或5mg/kg）IV/IQ 再次除颤 如仍无效可于1015min后追加150mg维持：1mg/min（前6h）, 0.5mg/min(后18h)第一个24h总量:2.02.2g以内 第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况调整警惕低血压,镁剂终止QT间期延长引起的尖端扭转型室速（TDP）TDP：12g硫酸镁+10ml液体 IV/IO（520min）。如果TDP发作时不能触及脉搏，可先给予负 荷剂量，然后用12g硫酸镁加入50 100ml液体中静脉滴注 （560min）,碳酸氧钠 CPR时或自主循环恢复后，不推荐常规使用碳酸氢钠用于合并代谢性酸中毒、高钾血症，三环 类抗抑郁药物过量所致的SCA患者 首次剂量为1mmol/kg碳酸氢钠最好不与肾上腺素类药物混合， 以免后者失活,纠正可逆因素复苏后监测复苏后器官功能支持,复苏后监护与器官功能支持,复苏后监护与器官功能支持纠正可逆因素复苏后监测复苏后器官功能支持,血流动力学评估冠脉灌注压：提高舒张压 脉搏 ：颈动脉搏动并不能真实反映CPR中冠脉和脑血流的恢复情况。呼吸功能评估 动脉血气分析 呼气末CO2监测,复苏后监护与器官功能支持纠正可逆因素复苏后监测复苏后器官功能支持,循环功能支持围心脏骤停