基因检测与肿瘤个体化治疗

基因检测与肿瘤个体化治疗,医学模式的转变,经验医学,个体化医学,individualized Diagnosis,The right treatment for the right person at the right time.,个体化治疗的理念,疾病严重程度,时间,传统治疗,个体化治疗,个体化治疗的优势,靶标检测是实现个体化治疗的前提和基础,肿瘤个体化治疗相关靶标,肿瘤个体化治疗进展,个体化靶向治疗篇,个体化化学治疗篇,预后评估篇,个体化靶向治疗,肺癌个体化治疗进展,一线治疗驱动基因导向的个体化治疗替代样本基因检测二线治疗EGFR-TKI 使用是否需要进行EGFR突变检测？,Johnson BE, et al. 2013 ASCO Abstract 8019.,驱动基因导向NSCLC个体化治疗,某些肿瘤是由于单一致癌基因的异常激活而形成并依赖于该异常基因的激活。这种现象称为致癌基因依赖。超过50%的肺癌患者携带驱动基因（ Drive gene ）。某些驱动基因异常激活可以共存,目前已发现3%左右的患者同时存在一种以上的驱动基因异常。,Cancer Cell 21, March 20, 2012,N Engl J Med 2008;359:1367-80.,单抗类：西妥昔单抗（爱必妥）帕尼单抗（维克替比）尼妥珠单抗（泰欣生),TKI类：吉非替尼（易瑞沙)厄洛替尼（特罗凯)埃克替尼（凯美纳）,EGFR：肺癌经典靶点,Mok et al NEJM 2009, Lee et al WCLC 2009, Mitsudomi et al Lancet Oncology 2010, Maemondo NEJM 2010, Zhou et al ESMO 2010, Rosell Lancet Oncol 2012, Yang JC et al ASCO 2012, Wu YL et al ASCO 2013,无论一代还是二代TKI，无论国内还是国外，都在重复诉说同一个故事！,八项随机研究,EGFR突变阴性患者使用EGFR-TKI增加疾病进展风险,Mok T et al. Ann Oncol 2008; 19 (suppl 8): Abstract #LBA2.,EGFR信号通路,KRAS是EGFR信号转导通路中的一个关键的下游调节因子。 KRAS突变存在于（15-30%）非小细胞肺癌患者中，且发生该突变的患者预后普遍较差。在研究EGFR突变与吉非替尼治疗进展期NSCLC患者的疗效间的关系的研究中，也发现了KRAS基因点突变。研究表明，KRAS基因突变与靶向药物的原发性耐药有关。,EGFR靶向药物与KRAS突变,J Clin Oncol.2005;23:5900-9.,EGFR TKI耐药与EGFR E20/KRAS/BRAF/PI3K突变相关,10147例中国NSCLC患者 EGFR,KRAS,PI3K,BRAF基因突变分布谱,FORM SUEREXAM DATA, 2014,其中350例双突变，296例同时携带敏感突变+耐药突变，占EGFR敏感突变的7.3%。,Shaw AT et al. J Clin Oncol. 2009;27:4247-53；Shaw AT, et al. Lancet Oncol. 2011;12:1004-1012Soda M, et al. Nature. 2007;448:561-566.,目前ALK检测的标准为FISH，约4-8%的非小细胞肺癌有该突变，在不吸烟未发生EGFR突变的肺腺癌中约30%发生EML4-ALK融合突变；克唑替尼是针对ALK和MET靶点的酪氨酸激酶抑制剂，该药用在EML4-ALK突变的晚期非小细胞肺癌患者是，显示出非常高的疾病控制率（90%）。,ALK融合基因,克唑替尼对ALK+的NSCLC疗效,Riely G et al. Chicago IASLC/ASTRO 2012;Abstract 3.,PD SD PR CR+,2007年全基因组分析在肺癌上发现ROS1基因。在前期临床的研究中，crizotinib显示出对抗ROS1驱动的肿瘤细胞的活性。,Nat Med. 2012 Feb 12;18(3):378-81.,ROS1融合基因,克唑替尼对ROS1+患者有效,Shaw A et al. ASCO 2012J Clin Oncol.2012 Mar 10;30(8):863-70Nat Med. 2012 Feb 12;18(3):378-81.;J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 7508),2012年麻省总院证明含ROS1融合基因肺癌可被Crizotinib抑制，并在1073名NSCLC上发现18位发生ROS1融合基因（1.7%），其中有一名患者服用了Crizotinib后出现CR 。2012年日本研究者在1529名日本肺癌患者上发现13名发生ROS1基因融合（0.9%） ，多为年轻、不吸烟、分期高的肺腺癌患者。2013年ASCO报到在三阴性NSCLC患者人群中ROS1融合率为8.2% 。,MET基因扩增与EGFR TKI耐药,Met信号参与肿瘤转移、浸润、扩增以及血管生成1,2；MET 扩增与非小细胞肺癌预后不良，以及对 EGFR TKIs耐药相关(见于11%-22%病例)3,4，57% 病例报告HGF (Met配体) 上调5。有个案报道EGFR和ALK均为阴性，而MET高扩增的患者尝试用Crizotinib，显示非常好的效果，在贲门腺癌、恶性胶质瘤中也发现类似个案。,1. Birchmeier and Gherardi, Trends Cell Bio 1998; 8:404-410. 2. Trusolino et al., Nat Rev Mol Cell Biol 2010; 11:834-8483. Cappuzzo et al., J Clin Oncol 2009; 27:1667-1674. 4. Engelman et al., Science 2007; 316:1039-10435. Onitsuka et al., J Thorac Oncol 2010; 5:591-596. 6. J Thorac Oncol.2011 May;6(5):942-6.,Met FISH阳性(扩增)可使用克唑替尼,血浆作为替代样本检测的临床价值,样本补充：30-40%的NSCLC肿瘤组织消失；降低痛苦：手术等侵袭性样本获取方法对患者伤害大；疾病复发监控：NSCLC患者EGFR-TKI获得性耐药机制的监测。,ctDNA：循环肿瘤DNA,血浆检测EGFR突变面临的争议,FASTACT 2试验设计,Placebo,Erlotinib 150mg/day,Previously untreated stage IIIB/IV NSCLC, PS 0/1(n=451),R,PD,Gemcitabine 1,250mg/m2 (d1, 8) + carboplatin AUC=5 or cisplatin 75mg/m2 (d1) + placebo (d1528); q4wks x 6 cycles GC-placebo (n=225),Gemcitabine 1,250mg/m2 (d1, 8) + carboplatin AUC=5 or cisplatin 75mg/m2 (d1) + erlotinib 150mg/day (d1528); q4wks x 6 cycles GC-erlotinib (n=226),PD,Study treatment,Maintenance phase,Screening,Erlotinib 150mg/day,Primary endpoint: PFS with IRC confirmationSecondary endpoints: subgroup analyses, OS in all patients and subgroups, ORR, duration of response, TTP, NPR at 16 weeks, safety, QoL,1:1; stratified by stage, histology, smoking status and chemo regimen,PFS,OS,E4946423325191160P483516542210,E 494846454133241530P 48484336262414600,血浆检测EGFR突变临床意义（FASTACT 2临床研究）,替代样本基因检测的技术对比,N Engl J Med 2009;361:958-67.J Clin Oncol. 2009;27(16):2653-9. J Thorac Oncol. 2012;7(1):115-21.S.,外周血检测EGFR突变与组织一致率,注：以上国际研究中的Dxs-ARMS为德国QIAGEN公司开发，而非国内开发的Adx-ARMS，Taqman-ARMS。,胸水作为替代样本检测的临床价值,胸水（ Pleural effusion ）,1, 胸腔积水是胸腔内积有漏出液，含有大量游离DNA和肿瘤细胞；2, 15%患者初诊时有胸水，约50%的晚期肺癌患者会出现恶性胸水，约80%的胸水标本可镜检出肿瘤细胞；3, 胸水检测EGFR突变临床意义较明确。,胸水检测EGFR突变指导EGFR-TKI治疗,Int. J. Cancer: 119, 23532358 (2006).,胸水检测EGFR突变患者的OS和PFS显著延长,肺癌个体化治疗进展,一线治疗驱动基因导向的个体化治疗替代样本基因检测二线治疗EGFR-TKI 使用是否需要进行EGFR突变检测？,比较培美曲塞与吉非替尼二线治疗EGFR野生型非鳞NSCLC的II期研究：CTONG0806,多中心、随机、对照、开放、II期研究主要终点：无进展生存期 (PFS)次要终点4/6个月PFS率总生存期 (OS)客观缓解率 (ORR)生活质量 (FACT-L问卷)安全性评估EGFR和K-ras突变状态并评估与治疗结果的相关性,Yang JJ, et al. 2013 ASCO Abstract 8042.,CTONG0806：研究结果,Yang JJ, et al. 2013 ASCO Abstract 8042.,结论：CTONG0806是第一项显示培美曲塞二线治疗EGFR野生型晚期非鳞NSCLC患者PFS显著优于吉非替尼的研究,二线治疗野生型NSCLC研究结果总结,复发或转移性非小细胞肺癌,吉非替尼厄洛替尼埃克替尼,EGFR-KRAS-ALK+ROS1-,EGFR、KRAS、ALK、ROS1,39.3%,6%,9.2%,10.9%,34.9%,克唑替尼,化疗或者Selumetinib临床试验,克唑替尼,小 结,当前肺癌分子分型的趋势已经越发明显，基于驱动基因分型的靶向治疗是当前肺癌治疗的最新进展。替代样本可以反映肿瘤来源的基因信息，灵敏度基于0.1%的技术能够实现较高的一致性，能够对于TKI的使用提供一定参考。目前，血液检查已纳入易瑞沙的说明书更新。通过对比北上广等八个城市的调研发现，肺癌EGFR基因检测率为51%，而全国仅为27%，对比日本、韩国以及香港台湾地区超过80%的检测率相去甚远，我国EGFR基因检测厄待进一步加强。对于EGFR-TKI用于二线治疗，越来越多的研究证明需进行EGFR突变检测。,Lancet 2010; 375: 37784,HER2+ Brest Cancer,HER-2阳性乳腺癌患者从赫赛汀中显著获益,PTEN Expression & PIK3CA mutation co-evaluation for HER2+ Ptssurvival,Razis E. et al, Breast Cancer Res Treat, 2011.,PIK3CA突变、PTEN缺失表达乳腺癌患者生存期显著缩短,结直肠癌NCCN指南推荐靶向治疗药物,KRAS-西妥昔单抗,Bokemeyer C. et al, ASCO 2008. Abstract 4000.Van Cutsem E, et al. ASCO 2008. Abstract 2.,NCCN指南：KRAS基因编码区第2外显子的12和13密码子突变预示肿瘤对靶向表皮生长因子（EGFR）的抗体无反应,PRIME 研究设计,初治mCRC(N=1183),R,帕尼单抗+FOLFOX4(n=593)(n-325 KRAS WT),FOLFOX4(n=590)(n-331 KRAS WT),开放性、多中心、期临床研究,主要研究终点：PFS次要研究终点：OS, ORR, TTP, PDO, Safety探索性终点：TTR, Biomarker, PRO1183例受试者中有1096例（93）获得可用的KRAS检测结果,J Clin Oncol. 2010 Nov 1;28(31):4697-705.,RAS突变型患者的PFS和OS显著降低,a WT =KRAS和NRAS的2、3、4外显子均野生的；. b MT = KRAS和NRAS的2、3、4外显子任何一个发生突变的。,J Clin Oncol. 2010 Nov 1;28(31):4697-705.,PRIME：分子标志物分析总结,EGFR单抗的新认识： -KRAS野生RAS野生RAS突变患者，即KRAS外显子2、3和4突变，不能从帕尼单抗的治疗中获益，PFS和OS分别缩短1.4和3.6个月;新的RAS野生/突变的比例，将RAS突变患者数增加了12%的绝对值（40-52%），提示帕尼单抗潜在的获益人群减少;,BRAF突变预测西妥昔单抗的疗效,无进展生存（PFS,%）,治疗时间（天）,BRAF野生型患者的PFS和OS显著优于BRAF突变型患者（p值分别为0.0010和0.0001）。,J Clin Oncol.2008;26:5705-5712.,F. Perrone et al. Annals of Oncology 2008,PIK3CA突变与EGFR单抗耐药相关,RR:24.4%,RR:36.3%,RR:38.4%,RR:39.9%,Lancet Oncol 2010; 11: 75362,RR:41.2%,多靶标并行检测更准确选择可获益患者群,NCCN指南更新-推荐检测KRAS和NRAS,不同人种结直肠癌患者基因突变差异不大,结直肠癌KRAS、BRAF、PI3K突变分布谱,J Clin Oncol.2013 Feb 11.,根据贝伐单抗药理机制研究其药效发生过程中的关键生物标志物。虽有初步结论，但目前仍无公认的药物敏感性靶标用于指导个体化用药。目前参考较多的为VEGFR1、2、3。,贝伐单抗与VEGFR,肿瘤个体化靶向药物靶标检测,个体化化疗,“循证医学”是建立在建立在统计学基础上，“多数人陪少数人”用药模式，没有充分考虑到患者的个体差异。因此，传统化疗的疗效已经到达瓶颈，新兴的个体化化疗正在逐渐成为主要的治疗方式。,3040%,6070%,标准化疗,ERCC1与铂类药物,ERCC1参与DNA的修复与切除ERCC1见于所有的肿瘤细胞，表达水平差异很大铂类药理作用的本质是破坏DNA，影响DNA复制ERCC1表达量与铂类药物疗效负相关,TYMS与氟类药物,TYMS胸苷酸合酶DNA合成,5-FU、卡培他滨,ERCC1、TYMS高表达奥沙利铂联合氟尿嘧啶疗效差,J Clin Oncol 19:4298-4304.,RRM1与吉西他滨,核糖核苷酸 吉西他滨还原酶DNA合成,RRM1,J Clin Oncol. 2006.10;24(29):4731-7.,p=0.002,p=0.02,总生存期,无进展生存期,Clin Cancer Res.2004 Feb 15;10(4):1318-25.,RRM1低表达接受吉西他滨治疗获益显著,TUBB3与抗微管类,微管蛋白 抗微管类细胞分裂,TUBB3,TUBB3表达与抗微管类药物疗效相关,细胞内微管蛋白主要有a、b两个亚型，是细胞骨架的重要组成部分。微管蛋白是纺锤体的基本组成单位，是多种抗微管类药物的作用靶点。其中TUBB3编码的b-tubulin-III（ III型b微管蛋白）与抗微管类药物的疗效关系最为密切。,拓扑异构酶（toposiomerose简称Topo）是一种能催化DNA拓扑异构体相互交换的基本核酶。,TOP2编码蛋白Top，有a、b两种亚型。TOP2A编码的Topa具有介导DNA解结或解旋等主要功能，抗癌药物的主要靶点 。,TOP2A与拓扑异构酶抑制剂,拓扑异构酶：,TOP2A：,TOP2A 基因表达水平与以蒽环类为基础的化疗疗效相关。,Clin Cancer Res.2010; 16(8): 2391401.,pCR：病理完全缓解NC：耐药PR：部分缓解TOP2A mRNA高表达患者使用蒽环类药物效果明显比低表达好,TOP2A与蒽环类药物,TYMS基因序列重复不同引起5-FU毒副作用,如图研究显示，TYMS启动子的28bp序列重复次数与5-Fu的3-4级毒副作用有关，2R/2R型患者产生毒副作用的风险较高。若TYMS发生多态性突变后，会降低该酶活性，增加氟类药物毒副作用风险。,Lecomte T, et al. Clin Cancer Res.2004,10(17):5880-8.,UGT1A1与伊立替康,2005年，美国FDA要求在伊立替康药品标签上加入警示，建议患者在使用伊立替康前先检测是否带有UGT1A1*28突变。,J Clin Oncol.2009;27:2604-2614.,Cancer.2008;112:19321940.,UGT1A1突变伊立替康主要毒性作用显著,不同人种结直肠癌患者UGT1A1多态性,TYMS 中表达,TUBB3 低表达,RRM1 高表达,案 例,ERCC1 中表达,铂类中度敏感 吉西他滨不敏感 微管类高度敏感 培美曲塞中度敏感,肺腺癌：铂类+微管类 或者 铂类 +培美曲塞；肺鳞癌：铂类+微管类。,肿瘤个体化化疗药物靶标检测,预后评估,传统预后和化疗方案的选择,风险评估：低危、中危、高危依据：1、年龄2、病理类型（浸润性导管癌、浸润性小叶癌、粘液癌）3、组织病理分级（,)4、肿瘤大小5、淋巴结转移