新生儿臂丛神经损伤

新生儿臂丛神经损伤,Neonatal Brachial Plexus Injury,聂川,概述,定义：分娩时过度牵拉和屈曲胎儿颈部，导致臂丛神经纤维损伤或断裂，导致完全性或者不完全性麻痹。发病率：0.372.50活产儿,臂丛神经解剖结构,臂丛神经解剖结构,3条干：上干(C5 C6 ),中干（C7），下干（C8T1)，每干分成前后2股，每股组成3 个束3根束：后侧束，内侧束，外侧束5条外周神经：肌皮神经， 腋神经，正中神经， 尺神经，桡神经,损伤原因,头位分娩 （1）肩难产:多见于巨大儿，由于娩肩困难而采用强力压前肩法，使上干损伤，这是臂丛神经麻痹的主要原因。（2）胎方位判断错误:胎头外旋转时误将胎头转向对侧，拉宽了第一肋与喙突间的距离而致臂丛神经麻痹。,损伤原因,臀位分娩 （1）胎臀娩出时手法不正确使胎臀以外展方式娩出，致臂丛神经下干处于紧张状态，造成下干损伤麻痹。（2）后出头娩出困难，强力牵拉胎儿肩颈部可致臂丛神经完全性麻痹。,损伤原因,手术方式选择不当 发现娩肩困难未及时剪开腹膜,而致肩难产,用力牵拉造成臂丛神经损伤,损伤原因,其他（1）分娩前已存在宫内损伤,而非产伤所致，宫内压力(产前或产时)。分娩时母亲用力屏气等原因可能是发生臂丛神经损伤的因素（2）胎儿下降经过母体骨盆,后肩在母体骶岬上的碰撞可导致胎儿后肩臂丛神经损伤,注意,肌肉神经损伤约需10天才出现肌动描记变化产后对新生儿进行肌电图的测定,可区分臂丛神经损伤是因产伤所致或是产前已存在,临床表现,上干(C5 C6 )损伤 也称杜欧氏麻痹(DuchenneErb）麻痹，最常见，约占臂丛神经损伤的80 表现（1）上肢松弛地悬重于体侧（2）肩关节内收内旋（3）肘关节伸长，前臂旋向前方（4）患肢不能做外展外旋及屈肘等活动,临床表现,中干损伤（C7) 表现 桡神经支配区域发生麻痹，前臂、腕和手的伸展动作丧失或者减弱,临床表现,下干（C8-T1)损伤 也称克伦布基(klumpke)麻痹,即臂麻痹下丛型，占臂丛神经损伤的23 表现（1）手瘫痪（2）腕部不能动（3）Horner综合征,如同侧瞳孔缩小，无汗，眼球凹陷和上睑下垂,临床表现,全臂丛神经损伤：3个干均损伤表现（1）患肢运动与感觉全部麻痹（2）如损伤接近椎间孔可出现霍纳综合征，即患侧面部不出汗，上睑下垂，眼裂变突，瞳孔变小，尺神经分布区感觉障碍。,诊断,难产史或者娩肩困难史臂丛神经损伤的临床表现MRI：定位神经电生理评价：采用多道肌电诱发电位仪进行神经传导速度和受累肌肉的测定（潘晓丽，等.临床神经电生理杂志，2006,15(5):269),肌电图仪,治疗,制动开始45天要保护上臂直至浮肿消退,治疗,关节松动 操作者双手握住患儿肘部作肩关节内收位被动外旋及上举,可预防或减轻肩关节内旋挛缩，通常每天练3次,每次510min。,治疗,电刺激 有促进神经再生的作用,应常规使用。,治疗,促进神经再生的药物（1）B族维生素（2）神经营养因子:尚无临床作用得到充分肯定的促进神经再生的药物,GM-1？（可进一步临床对照研究）,治疗,手术治疗：复旦大学附属华山医院手外科（权威） 神经移植术（腓肠神经或其他神经） （1）手术时机：生后36个月手术能得到较佳的疗效 （2）手术疗效：与手术时机和损伤类型有关 神经根撕脱伤者(有Horners征)预后差 术前有正常屈指功能者,其肩肘功能均得到有效的恢复 若术前上肢无任何功能,则71%的患儿得到有效的手功能恢复，, 肩肘的有效恢复率为80%（段涛,陈亮.中华医学杂志,2005,85(6):427),预后,国内报道6381在46个月可恢复功能（实用新生儿学，第三版：943）92%患儿在12个月内完全痊愈 （Pollack.Clin Obstet Gynecol,2000,43:236 246 )96%在在分娩后6个月恢复 (Nocon.Am J Obstet Gynecol,1993,168:1732-1739 )22%臂丛神经麻痹在6月内有改善,78%患儿有持续长期的功能障碍 （庄依亮，实用妇产科杂志，2004,20(1):5