心源性脑卒中的风险评估及抗凝治疗

心源性脑卒中的风险评估及抗凝治疗,驻马店市中心医院 神经内二科 赖学章,心源性脑卒中,心源性脑卒中是心源性栓子经血液循环致脑动脉阻塞引起相应供血区的脑功能障碍的临床综合征，占缺血性卒中的20%左右,是心脏病的重要并发症。与心房颤动、急性心肌梗死、心内血栓、瓣膜性心脏病（包括风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂、二尖瓣环钙化、主动脉瓣疾病）及人工心脏瓣膜等有关。国内心源脑卒中诊断率较低 -Chin J Inter Med, 2004, 43(7): 495-498 -Int J Cardiovasc Dis, 2006, 33(4):214-216 -Chin J Neurooed, 2013, 12(7): 707-710,TOAST分型,动脉硬化性(LAA),心源性脑栓塞（CE）,小动脉疾病（SAA）,其他原因（SOE）,原因不明（SUE）,O,栓子的来源,.,中国房颤调查现状,我国一项涵盖13省份14个民族的调查（29079例，30-85岁） AF患病率：0.77% 患病人数800万 发病率随年龄增长而增加 男：女=0.9%：0.7% （P=0.013） -JACC,2008，52，(10):865-8,中国房颤调查现状,房颤亚型构成比,我国一项涵盖13省份14个民族的调查：（29079例，30-85岁）,房颤-心源性卒中AF是卒中的重要危险因素，卒中发病率是非AF的5倍。未经治疗者，首次发生卒中的风险为5%/年,房颤VS.非房颤,复发风险高：既往有卒中病史者年复发率为11.6%且AF患者的卒中复发率高于非AF患者。,.卒中后第一年内，AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者为4.7%.2月后开始出现区别，且区别逐渐拉大 -Hart et al,Neurology 1998 -Marini et al.stroke 2006,百分比(%),时间（月）,AF患者的卒中风险分级-CHADS2评分,C (充血性心力衰竭) +1H （高血压） +1A 年龄75岁 +1D 糖尿病 +1S 既往卒中或TIA +2,风险分级 得分低 0中 1高 2,上述风险因素分别被赋值1分或2分脑卒中风险-低、-中、-高 由累积积分决定CHADS2 未考虑所有的风险因素：卒中风险可能被低估Gage et al 2001;2004;Fuster et al 2006;Singer et al 2008,CHADS2评分评估卒中风险,C (充血性心力衰竭) +1H （高血压） +1A 年龄75岁 +1D 糖尿病 +1S 既往卒中或TIA +1,脑卒中发生率（%/年）,n=120 n=463 n=523 n=337 n=220 n=65 n=5,房颤VS.非房颤房颤导致卒中的残疾率高于非房颤导致的卒中,脑卒中发生率（%/年,房颤VS.非房颤房颤导致卒中的残疾率高于非房颤导致的卒中,年死亡率(%),时间(年）,房颤相关卒中是可预防的,华法林好于安慰剂,AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAll trials N=6,相对危险度下降 【95% C1】,华法林差于安慰剂,对照组的患者允许使用安慰剂,华法林使卒中的相对危险下降62%,62%(48-72%),房颤相关卒中是可预防的一项汇总29项试验28044例患者的荟萃分析显示：,华法林能减少缺血性卒中并降低全因死亡率 Ann Intern Med.2007,146:857-867,67%,26%,缺血性卒中,全国死亡,2010年ECS指南-卒中危险分层评分扩展,2010ECS房颤指南-卒抗栓治疗的建议,.主要危险因素：既往脑卒中，TIA或系统性栓塞史；年龄75岁.临床相关非主要危险因素：心衰或中重度LV收缩功能障碍（如LVEF40%）:高血压；糖尿病；女性；5年龄65-74岁；6患有血管疾病,2012ECS房颤指南-新型口服抗凝药物,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查 -ESC guideline 2010,2014AHA/ASA卒中二级预防,对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤。 对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班（ARISTOTLE研究）与达比加群（RE-LY试验）均可用于预防卒中复发。 非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班（ROCKET-AF研究）预防卒中复发是合理的。 伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0,中国缺血性卒中合并房颤患者抗栓治疗现状（2013）,中国62家医院卒中登记中心，纳入4782例卒中病人，其中房颤病人499例（10%）研究结果显示： 华法林 应用严重不足,百分比（%）,风湿性心脏病,华西医院一项纳入1638例急性缺血性脑卒中的前瞻性研究（Stroke,2012,43:2853-2857）发现： 7.9%伴风心病，其中14.6%在卒中前未被诊断； 与无风心病的卒中患者相比，伴风心病患者1年死亡风险增加2倍，卒中复发风险增加1倍。,风湿性心脏病,2010年AHAIASA指南建议： 对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，不论是否存在房颤，长期进行华法林治疗是合理的，INR目标值2.5.为避免额外的出血风险，不应常规联用华法林和抗血小板药物2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南： 对于已规范使用抗凝药物的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，应加用抗血小板治疗,急性心肌梗死,未接受溶栓或支架置入术等再灌注治疗的急性心肌梗死患者，在发病2周内易发生心内血栓。急性心肌梗死患者脑卒中发病率约为2%-3%前壁心肌梗死合并附壁血栓被认为是缺血性脑卒中的预警 -中国全科医学，医生读者2012年 第10期8-11页,急性心肌梗死,2010年AHAIASA指南建议： 缺血性卒中或TIA患者若出现急性心肌梗死病有超声心动图等影像检查证实左室栓子形成时，应当进行口服抗凝治疗至少三个月（INR目标值2.5）2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南： 急性心肌梗死并发缺血性脑中中和TIAD的患者应使用阿司匹林（75-325mg./d）对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA的患者推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长1年。,人工心脏瓣膜,抗凝疗程生物瓣：至少抗凝治疗3个月机械瓣：终身服用抗凝药物抗凝强度生物瓣： INR 1.5-2.0机械瓣： 主动脉瓣 INR 2.0-3.0 二尖瓣 INR 2.5-3.0 双瓣 INR 2.5