院内跨科室血糖管理

院内跨科室血糖管理,住院患者发生应激性高血糖的机制和后果,Kavanagh BP, McCowen KC. N Engl J Med 2010; 363(26):2540-2546.,住院高血糖的诊断标准,AACE/ADA、ACP、NHS : 住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平7.8mmol/L低血糖 10 mmol/L,国内某三甲医院2型糖尿病的患者比例,1993年至2012年解放军总医院所有科室住院患者的病例资料显示共47443例住院患者中2型糖尿病（T2DM）患者的比例由4.55%逐年上升至11.97%全院死亡患者中T2DM患者的构成比由9.64%逐年升至25.47%,陈平 等. 中华糖尿病杂志 2013; 5(6):332-337.,虽然住院患者中糖尿病患者的比例逐年升高但目前临床上还存在很多血糖管理的障碍,不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%）患者在院外高糖病程无法预知（44%）害怕造成低血糖（42%）不知道如何调整胰岛素（40%）患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%）不知道治疗高血糖的最佳方案（37%）在查房中未足够强调血糖管理（33%）,Cook CB et al. Endocr Pract 2007; 13(2):117-125.,调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14%,跨科室住院患者血糖控制未得到足够的重视,Cook CB et al. Endocr Pract 2007; 13(2):117-125.,调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14%,高血糖增加重症患者的住院死亡,高血糖是多种疾病的危险因素危重患者死亡心肌梗死中风手术并发症（感染，伤口愈合延迟）,Falciglia M et al. Crit Care Med 2009; 37(12):30013009.,国内研究也显示应激性高血糖增加住院患者死亡,n=2168，ICU住院患者与血糖 7.0mmol/L组相比，*P0.05；*P0.01,胡耀敏 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-451.,死亡率 (%),血糖（mmol/L）,*,*,*,*,如何改善跨科室住院患者的血糖管理,血糖管理目标,胰岛素治疗方案,胰岛素安全使用管理,胰岛素强化治疗能使高血糖的ICU患者获益,外科危重患者：胰岛素强化治疗显著减少并发症1,内科危重症患者：胰岛素强化治疗显著改善预后2,N = 1200，内科ICU高血糖患者血糖控制目标：4.4-6.1 mmol/L,N = 1548，外科ICU高血糖患者血糖控制目标：4.4-6.1 mmol/L,强化治疗组较常规治疗组降低比例 (%),van den Berghe G et al. N Engl J Med. 2001; 345:13591367.van den Berghe G et al. N Engl J Med 2006; 354:449-61.,强化治疗组较常规治疗组降低比例 (%),随机后时间（天）,强化血糖控制组,传统血糖控制组,p=0.03,强化控糖组低血糖发生率明显增加,强化控糖组90天死亡率增加,NICE-SUGAR研究结果显示强化控糖并不能为患者带来获益,NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297.,p0.001,低血糖发生率(%),生存率,N=6104，血糖目标 4.5-6.0 mmol/L,血糖控制目标的演变历程,Maerz LL, Akhtar S. Curr Opin Crit Care 2011; 17(4):370-375.,根据不同的患者人群制定不同的血糖控制目标,针对不同患者制定个体化的血糖控制目标；一般情况下不必快速降糖和快速达标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标；降糖治疗应尽量避免低血糖，尽量避免超重及肥胖患者体重增加；另一方面，不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。,2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.,血糖控制目标分层,一般控制：空腹血糖( FBG) 或餐前血糖(PMBG)：68 mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平：810 mmol/L宽松控制： FBG 或PMBG：810 mmol/L；2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平：812 mmol/L；特殊情况可放宽至13. 9 mmol/L严格控制：FBG 或PMBG：4. 46. 0 mmol/L；2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平：68 mmol/L,2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.,非妊娠、非手术住院患者的血糖控制目标,Holman RR et al. N Engl J Med 2008; 359;1577-89.,新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(65岁)糖尿病患者严格控制目标,UKPDS 10年随访结果,低血糖高危人群的血糖控制目标,五项大型临床研究严重低血糖事件：严格控糖 2.3% ，宽松控糖 1.2%,低血糖高危人群宽松控制目标（甚至最高血糖可放宽到13.9 mmol/L ）,Ray KK et al. Lancet 2009; 373: 17651772.,心脑血管病患者及心脑血管病高危人群的血糖控制目标,The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572.,ADVANCE研究显示控糖方案不影响大血管事件,心脑血管病患者宽松控制目标（甚至最高血糖可放宽到13.9 mmol/L ）心脑血管病高危人群一般控制目标,28天院内死亡率,ICU死亡率,Jacobi J et al. Crit Care Med 2012; 40(12):3251-3276.,荟萃分析显示严格血糖控制不改善危重症患者死亡率,强化血糖控制可以减少16%的28天院内死亡率；但对不改善ICU死亡率,严重低血糖,神经科重症患者死亡率,Jacobi J et al. Crit Care Med 2012; 40(12):3251-3276.,荟萃分析显示严格血糖控制增加危重患者的低血糖率,强化血糖控制对神经科重症患者死亡率无影响；但会增加严重低血糖(3.9 mmol/L) 发生率。,荟萃分析显示严格控糖对ICU患者临床获益小,Griesdale DE et al. CMAJ 2009; 180(8):821-827.,ICU患者高血糖管理目标宽松控制,非妊娠、非手术住院患者的高血糖控制目标,2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.,特殊人群的血糖控制目标,肝肾功能不全,高血糖管理目标宽松,糖皮质激素治疗,超老年患者,预期寿命5年如癌症、精神或智力障碍、 独居、胃肠外营养或胃肠营养等,高血糖管理目标宽松,高血糖目标管理一般,高血糖目标管理宽松,2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.,特殊患者人群的高血糖控制目标总汇,2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.,国外研究显示严格控糖不减少围手术患者的死亡率和合并症,Gandhi GY et al. Ann Intern Med. 2007; 146:233-243.,一项单中心、随机，开放性，对照研究纳入了400例心脏手术患者旨在比较严格控糖和一般控糖对手术结果的影响发现严格控糖无减少术中死亡或合并症且增加卒中发生率,围手术期高血糖管理目标宽松控制,手术患者的血糖管理目标总汇,2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.,*对非老年患者，如身体状况良好，无心脑血管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般标准，即FBG或PMBG 68 mmol/L，2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平 810 mmol/L（B级证据）,一项多中心，随机对照研究显示治疗妊娠糖尿病能减少产妇和新生儿并发症,Landon MB et al. N Engl J Med 2009; 361(14):1339-1348.,(%),P=0.02,P=0.02,P=0.02,P=0.01,P0.001,P0.001,一项多中心，随机对照研究旨在调查治疗轻度妊娠糖尿病是否改善妊娠结果纳入了958例纳入妊娠期位于24周至31周之间符合轻度妊娠糖尿病诊断标准（即口服葡萄糖耐量试验异常，而空腹血糖水平低于5.3 mmol/L）的妇女，随机分配至治疗组（胰岛素治疗）和对照组（产前护理）；主要结果指标两组无显著差异而多项次要结果存在显著降低。,产妇,*主要结果指标为由死产、围产期死亡和新生儿并发症（包括高胆红素血症、低血糖、超高胰岛素血症和产伤）组成的复合指标。,一项多中心，随机对照研究显示治疗妊娠糖尿病能减少产妇和新生儿并发症,Landon MB et al. N Engl J Med 2009; 361(14):1339-1348.,P=0.14,P0.001,P=0.003,P0.001,新生儿,一项多中心，随机对照研究旨在调查治疗轻度妊娠糖尿病是否改善妊娠结果纳入了958例纳入妊娠期位于24周至31周之间符合轻度妊娠糖尿病诊断标准（即口服葡萄糖耐量试验异常，而空腹血糖水平低于5.3 mmol/L）的妇女，随机分配至治疗组（胰岛素治疗）和对照组（产前护理）；主要结果指标两组无显著差异而多项次要结果存在显著降低。,(%),*主要结果指标为由死产、围产期死亡和新生儿并发症（包括高胆红素血症、低血糖、超高胰岛素血症和产伤）组成的复合指标。,P0.001,糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿病）妊娠期发现的糖尿病或显性糖尿病(overt diabetes，指妊娠期发现血糖升高且达到糖尿病诊断标准)妊娠糖尿病（GDM）,妊娠期高血糖患者的血糖管理目标总汇,2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华医学会妇产科学分会产科学组. 中华妇产科杂志 2014; 49(8):561-569.,如何改善跨科室住院患者的血糖管理,血糖管理目标,胰岛素治疗方案,胰岛素安全使用管理,胰岛素是住院患者的首选降糖药物,2015 ADA指南胰岛素是多数临床情况下的首选药物,2009 AACE/ADA共识胰岛素是多数临床情况下的首选药物,ADA. Standards of Medical Care in Diabetes 2015.Moghissi ES et al. Diabetes Care 2009; 32(6):1119-1131.,持续静脉输注是危重患者首选的给药途径,危重住院患者使用持续静脉输注能最有效地达到血糖控制目标由于胰岛素在血液循环中的半衰期较短，医师可根据病情快速调整胰岛素剂量,当患者能够正常进食或转入普通病房时则使用皮下胰岛素注射通常75%-80%的静脉输注胰岛素量按比例分成基础和餐时胰岛素量必须在停止静脉输注治疗1-4小时前予以皮下胰岛素注射以避免高血糖,Moghissi ES et al. Diabetes Care 2009; 32(6):1119-1131.,院内非危重症患者高血糖的胰岛素治疗,对于非危重症糖尿病患者或是应激性高血糖，皮下胰岛素注射是优先的给药方式Sliding scale insulin方案对大多数的患者治疗效果不佳，特别对T1DM患者可造成危险大多数住院患者不适合使用除胰岛素外的药物.,避免使用sliding scale insulin方案和非胰岛素药物,Moghissi ES et al. Diabetes Care 2009; 32(6):1119-1131.,对于非危重症患者，基础-餐时胰岛素方案是指南推荐的首选的血糖控制方法,疾病状态下，手术、感染、梗死或发热等应激使患者对基础胰岛素的需求增加，给予基础胰岛素可抑制餐间与夜间的肝脏糖异生。对于进食患者，有计划地给予餐时胰岛素有助于预防碳水化合物输入引起的血糖升高。因此，基础-餐时胰岛素治疗方案可使住院患者空腹及餐后血糖保持平稳控制。,短效胰岛素(优泌林 R),母义明. 中华糖尿病杂志. 2014;6(7):558-560.,对于非危重症患者，基础-餐时胰岛素方案是指南推荐的首选的血糖控制方法,Inzucchi SE et al. Diabetologia 2012; 55(6):1577-1596.Handelsman Y et al. Endocr Pract 2011; 17(Suppl 2):1-53.,每天34次,每35天调整1次每次调整 14 IU,0.30.5 IU/(kg.d)优泌林R: 日总剂量的50%优泌林NPH: 日总剂量的50%,强化起始剂量,剂量调整,三餐前优泌林R+睡前优泌林NPH,自我血糖监测,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 2013.AACE/ACE Diabetes Guidelines. Endocr Pract. 2015; 21(Suppl 1),2012年ADA/EASD声明中指出，基础-餐时胰岛素方案可以提供精细、灵活的餐时胰岛素覆盖 2011年的AACE指南中指出，基础-餐时胰岛素治疗更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量,胰岛素的选择：如何选择符合成本效益，适应我国当前经济现状的胰岛素,“HOW？”,国外研究显示人胰岛素和胰岛素类似物强化治疗方案之间的疗效无显著性差异,国外一项22周，多国，开放性，随机对照研究纳入395例2型糖尿病患者旨在比较两组强化方案（地特胰岛素+门冬胰岛素 vs NPH+常规人胰岛素）之间的疗效和安全性。结果显示在22周，两组之间的疗效无显著性差异（0.65 vs 0.58; P=NS），8个时点的血糖也相似（P=0.260），安全性上也无显著差异（低血糖总事件 P=0.65；夜间低血糖 P=0.14）。,HbA1c的改变（%）,P=NS,Raslova K et al. Diabetes Research and Clinical Practice 2004; 66(2):193-201.,同一项研究也显示人胰岛素和胰岛素类似物强化治疗方案之间的安全性无显著性差异,胰岛素剂量地特胰岛素： 0.58 0.520.63 IU/kg NPH： 0.46 0.420.49 IU/kg 门冬胰岛素： 0.37 0.340.40 IU/kg常规人胰岛素：0.33 0.310.36 IU/kg,Raslova K et al. Diabetes Research and Clinical Practice 2004; 66(2):193-201.,国外一项22周，多国，开放性，随机对照研究纳入395例2型糖尿病患者旨在比较两组强化方案（地特胰岛素+门冬胰岛素 vs NPH+常规人胰岛素）之间的疗效和安全性。结果显示在22周，两组之间的疗效无显著性差异（0.65 vs 0.58; P=NS），8个时点的血糖也相似（P=0.260），安全性上也无显著差异（低血糖总事件 P=0.65；夜间低血糖 P=0.14）。,Diabetes Care杂志上进行一场人胰岛素 vs 胰岛素类似物的辩论其中反方认为人胰岛素疗效和安全性与胰岛素类似物无差异,Mayer B. DavidsonADA前主席UCLA医学院教授Charles Drew 大学CUREDM中心所长,“胰岛类似物有什么令人难以抗拒的理由去使用它们？并没有！”,Davidson MB. Diabetes Care 2014; 37(6):1771-1774.,如何改善跨科室住院患者的血糖管理,血糖管理目标,胰岛素治疗方案,胰岛素安全使用管理,血糖控制项目的实施,医院提供管理方面的支持，建立跨学科团队以提高糖尿病、高血糖住院患者的诊治水平建立统一的方法采集和分析毛细血管血糖数据、胰岛素使用信息，监测血糖控制项目的安全性和有效性提供高精度血糖监测仪器，对医务人员能力进行评估,Rousseau MP et al. Can J Diabetes 2014; 37