急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识

2014 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识,安徽省立医院南区ICU费明明,大脑皮层对脑循环缺血和血中缺氧非常敏感，脑循环血中缺氧半分钟或完全阻断脑血流10秒钟即会导致昏迷,缺氧3分钟可能造成脑神经细胞的不能恢复的损伤，缺氧6分钟可以致死。,脑前部血液循环即颈内动脉系统，供应范围包括眼部、大脑半球的额叶、颞叶、岛叶、顶叶皮质及白质及基底神经节等，约占脑部的3/5，血液循环障碍后引起复杂多变的表现。后循环即累及椎-基底动脉系统供应的脑组织，包括脑干、小脑、中脑、丘脑、部分颞叶和枕叶皮质。后循环缺血性脑卒中通常占缺血性脑卒中的2025%。后循环TIA常表现为短暂或轻微的脑干缺血症状，较前循环缺血难诊断。而且难以在溶栓治疗时间窗内对患者及时进行评估并实施溶栓治疗。,后循环缺血性脑卒中的复发率高于前循环脑卒中，尤其是伴椎-基底动脉狭窄的患者，其复发率增加三倍。伴脑积水或颅内压增高的患者需尽快行神经外科手术治疗。基底动脉闭塞患者常伴较高的死亡率或严重致残率，当血供不能恢复时尤甚；如果患者出现急性昏迷、构音障碍、吞咽困难、四肢瘫痪、瞳孔和眼球运动异常等症状时，应立即向卒中专家寻求治疗。,前、后循环缺血性卒中有着显著差异：检查仪器的诊断价值不同，最佳诊断方式不同及临床特征不同。面-手臂-语言测试（FAST）是一种广泛应用于院前卒中诊断的测试工具，它对前循环（颈动脉系统：大脑前动脉、大脑中动脉及其分支）缺血性卒中的诊断敏感性明显高于后循环。虽然很难确定急性缺血性卒中具体累及的部位，但对治疗方案和防治措施的正确选择具有重要的指导意义。头颅CT是急性脑卒中影像学诊断的金标准，然而对后循环缺血性卒中的检测敏感性欠佳。以往认为后循环缺血性卒中的复发率低于前循环，但近年来调查数据显示，后循环缺血性卒中的复发率不比前循环低。,后循环缺血性卒中可导致的临床综合征 尽管缺血可发生在椎-基底动脉系统的任何部位，然而来自美国的一项大型病例研究显示，梗塞往往发生在血管末梢（脑干前部，小脑上部，枕叶和颞叶）。后循环缺血性卒中引起的临床综合征分别累积不同的部位，掌握这些综合征对临床医生尤为重要。,后循环缺血性卒中的诊断主要基于大脑局灶功能受损引起的临床体征的快速发展，并排除其他非血管源性病因。首发症状和症状发展速度对卒中初步诊断或评估特别重要，当患者出现急性复视，视野缺损后吞咽困难时，应立刻考虑后循环缺血性卒中。还可以借助诊断工具，如急诊室卒中识别指南，可以帮助急诊室工作人员快速识别急性卒中。后循环缺血性卒中的诊断主要依靠病史询问、神经系统体格检查及影像学等辅助检查。众所周知，由卒中专家团队对卒中状况进行评估，决定卒中患者是否转入卒中单元进行治疗为最佳策略。急诊室评估可以通过检查视野缺损、眼球运动，观察是否有霍纳综合征、偏侧无汗、双侧瞳孔大小、共济失调等来帮助早期诊断。,后循环缺血性卒中如何诊断,当病人被怀疑脑卒中时，应立刻行头颅CT或MRI影像学检查以排除脑出血。如果患者具备溶栓治疗指征时，必须行CTA以明确基底动脉闭塞。这些检查应尽快完成，因为一般来说，在溶栓治疗时间窗内，越早溶栓，治疗效果越好。在脑梗塞急性期，头颅CT可看清大血管闭塞或动脉夹层。除后颅窝部位，CT或CTA的敏感性明显高于MRI。尤其当某些医院没有磁共振检查设备时，头颅CT检查的诊断价值显得尤为重要。对于动态观察颅内血管并识别血管闭塞方面，与数字减影CT血管成像（DSA）相比，CTA与MRA具有更高的敏感性（分别为100%和87%）。,怀疑后循环缺血性卒中时，尤其在卒中超早期，MRI 弥散象（DWI）检查为最佳选择，但在英国和其他许多国家都难以做到。对于急性缺血性卒中的诊断，MRI DWI成像比CT的敏感性高得多。研究显示，在卒中后24小时内，MRI DWI的敏感性为8095%，而CT的敏感性为16%。对于后循环缺血性卒中早期，MRI的敏感性较低，即假阴性率较高一项纳入31位后循环缺血性卒中患者的病例研究，结果显示假阴性率为19%。MRI或MRA T1像有助于识别椎动脉管壁剥离，但相对于识别颈动脉管壁剥离，是具有一定挑战性的。最新国际指南推荐使用MRI检测TIA，包括后循环TIA。这有助于鉴别缺血性卒中与TIA,明确损伤部位，DWI像还可独立预测TIA发作后发生卒中的风险。在卒中发生后几天内，尤其是较轻微的卒中或TIA，头颅MRI成像具有最重要的诊断价值。为了鉴别卒中与其他表现相似的疾病（如脑炎），当影像学检查无特异性时，有必要行其他检测手段（如腰椎穿刺取脑脊液化验）进一步明确。,2014 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识,急性缺血性卒中(AIS)治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗（静脉溶栓），但由于严格的时间窗限制(34.5h)，且合并大动脉闭塞再通率低(13%18%)，能够从此项治疗中获益的患者不到3%，90d病死率和致残率高达21%和68%，治疗效果并不令人满意。,但在目标人群及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持，在相当长一段时间内AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手段。,近年来一些新的血管内治疗器械（支架取栓装置以及血栓抽吸装置等）相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗（动脉溶栓、血管内取栓、血管成形支架术）显示了良好的应用前景。,一、适应证和禁忌证（一）适应证1年龄1880岁。2临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30min以上且在治疗前未缓解。3发病时间8h内、后循环可酌情延长至24h。适合动脉溶栓患者的时间窗：前循环发病6h以内，后循环可酌情延长至24h（症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间）。4CT检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影（前循环未超过大脑中动脉供血区1/3，后循环未超过脑干体积1/3）。5多模式或多时相（或单项）CT血管成像/磁共振血管成像(CTA/MRA)检查证实责任大血管狭窄或闭塞。6患者或患者的法定代理人同意并签署知情同意书。,（二）禁忌证1有出血性脑血管病史，活动性出血或已知有出血倾向者。2.6个月内有严重致残性卒中改良Rankin量表评分(mRS）3分或颅脑、脊柱手术史。3卒中时伴发癫痫。4血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如颅内动脉夹层。5患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经疾病病史。6可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎。7生存期预期90d。,（二）禁忌证8已知颅内出血(ICH)、蛛网膜下腔出血(SAH)、动静脉畸形(AVM)或肿瘤病史。9既往最近3个月内存在增加出血风险的已知疾病，如严重肝脏疾病、溃疡性胃肠疾病、肝脏衰竭。10过去10d内有大型手术，显著创伤或出血疾病。11.未能控制的高血压，定义为：间隔至少1Omin的3次重复测量确认的收缩压185mmHg或舒张压110mmHg。12.肾衰，定义为：血清肌酐2.0mg/dl(177mol/L)或肾小球滤过率(GFR)30ml/（min1.73m2）。13.血小板计数100000/mm3。14.血糖水平2.8mmol/L或22.2mmol/L。15.患者正在接受口服抗凝药物治疗，如华法林，且国际标准化比值(INR)1.5；或在48h内使用过肝素且活化部分凝血酶时间(APTT)超过实验室正常值上限。16.临床病史结合过去的影像或临床判断提示颅内梗塞为慢性病变。17.无股动脉搏动者。,（一）动脉内溶栓推荐意见：1发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，可相对延长时间窗至24h。,二、血管内治疗方法,（一）动脉内溶栓2动脉溶栓后良好的临床预后高度取决于治疗开始时间，对适合进行动脉溶栓的患者，治疗的关键在于快速启动患者的筛选、转运及多学科参与的“绿色通道”或临床路径。,二、血管内治疗方法,（二）血管内机械开通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他方法）推荐意见：1对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行血管内机械开通治疗，但改善患者预后的效果尚不肯定，需要根据患者个体特点决定。2新一代支架取栓装置总体上要优于以往的取栓装置。,二、血管内治疗方法,（三）血管成形术推荐意见：1对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h）、动脉溶栓失败的患者或不适合行血管内取栓治疗、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅推荐在有条件的单位由有经验的神经介入医师施行急诊血管成形术或支架植入术治疗，其疗效仍需进一步随机对照试验证实。,二、血管内治疗方法,（三）血管成形术2非选择性患者进行紧急颈动脉颅外段或椎动脉血管成形术/支架置人的效果未经证实，仅限用于特定的情况，如动脉粥样硬化性责任血管颅外段高度狭窄或夹层引起的急性缺血性卒中。,二、血管内治疗方法,1.动脉内溶栓药物选择包括尿激酶和rt-PA，最佳剂量和灌注速率尚不确定，推荐动脉使用尿激酶总剂量不超过80万IU，1万2万U/min；rt-PA总剂量不超过40mg，1mg/min，每510分钟造影观察血管再通情况，以最小剂量达到血管再通标准为宜。,三、围手术期用药及其他注意事项,2.对使用血管内机械开通治疗的患者，可于术后开始给予持续抗血小板治疗；对需要行血管成形术的患者，可于术前或植入支架后即刻给予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg的负荷剂量口服或鼻饲，术后持续给予阿司匹林100300mg/d及氯吡格雷75mg/d 13个月。,三、围手术期用药及其他注意事项,3.急诊血管内治疗术中肝素的使用剂量尚有争论，推荐参考剂量：5070 IU/kg体重，静脉团注，维持激活凝血时间(ACT)200300s。4围手术期血压管理：推荐血管内开通治疗前血压应控制在180/105mmHg以下；血管内开通治疗后，血压降至合理水平。,5.术后置于神经监护病房(NICU)，至少24h心电、血压监护，24h内复查头CT和脑血管检查经颅多普勒(TCD)、MRA、CTA或数字减影血管造影(DSA)，同时神经系统全面体格检查(NIHSS)。,三、围手术期用药及其他注意事项,四、疗效评价及随访,（一）血管造影分级标准缺血性脑卒中患者行经动脉再通治疗，使用TIMI分级与mTICI分级对疗效预测的准确性进行回顾性分析，显示应用mTICI分级方法明显优于TIMI分级，推荐mTICI2b级及3级作为急性缺血性卒中血管内治疗技术成功标准 。,疗效评价为术后90d的临床预后评估，使用改良Rankin量表评分(mRS)标准，mRS2分为预后良好，mRS 02分为神经功能独立预后标准；术后神经功能恶化标准为NIHSS评分较术前增加4分。,（二）疗效评价,Rankin量表评分,建议分别于术后24h、1、3、6和12个月定期对患者进行神经系统全面检查，