快速康复外科在围手术期的应用

快速康复外科（FTS)在围手术期的应用和发展,泌一 俞丽芳,介绍 -程黎阳：FTS现状分析及前景展望,快速康复外科（fast-track surgery FTS）也称“促进术后恢复综合方案”（enhanced recovery after surgery ERAS)，是指在围手术期采用有循证医学证据的一系列优化措施，来阻断或减轻机体的应激反应，以达到使患者术后快速康复、缩短住院时间、减少住院费用的目的。,发展史 -程黎阳：FTS现状分析及前景展望,快通道（fast track，FT）早于20世纪90年代初在“快通道麻醉（FTA）”、“快通道心脏外科（FTCS）”中出现；FTS较早见于1999年Kehlet(丹麦)在美国外科年会的报告中，随后Kehlet探索了临床可行性，取得了较大成绩；2001年欧洲五国组成了ERAS合作组；2005年欧洲临床营养和代谢委员会（EPESN）提出了ERAS的统一方案.,发展史 -程黎阳：FTS现状分析及前景展望,在结直肠疾病中FTS应用最经典，并逐步拓展到普外科所有手术当前FTS的基本要点来源于2006年Wind等提出的快速康复直肠外科方案;我国最早的相关报道见于2006年？,Wind等提出的基本要点 -黎介寿 营养与加速康复外科,术前与病人交谈告知手术计划，以取得病人的合作；适当的术前营养支持，但应避免过长时间的应用；选用合理的麻醉方法（ 胸段硬膜外）;积极采用微创技术；不常规应用鼻胃管和引流；。,Wind等提出的基本要点 -黎介寿 营养与加速康复外科,术前应用镇静止痛药（非吗啡类）;术后应用持续胸段硬膜外置管止痛；术后早用缓泻剂、促肠蠕动药物；术后早期经肠进食；病人术后早期下床活动,临床实施要点,“三个方面”和“三个环节”三个方面(-黎介寿 营养与加速康复外科) 术前病人体质和精神两方面的准备； 减少治疗措施的应激性； 阻断传入神经对应激信号的传导；三个环节： 术前、术中、术后,临床应用流程,1、术前心理护理和健康教育 适当的围手术期心理护理可减少术中的危险性和术后并发症的发生 -王伟 FTS护理在腹腔镜肾切除围术期患者中的应用,临床应用流程（续）,2、术前饮食 FTS理念认为术前午夜饮（500800）ml12.5%葡萄糖液，术前静脉给与葡萄糖或麻醉前2h给予12.5%葡萄糖液400ml,即可缓解术前饥渴烦躁，又可抑制胰岛素抵抗和分解代谢，进而减少术后应激反应发生！-田昕玉 等 FTS在腹部手术病人围手术期护理中的应用,临床应用流程（续）,3、FTS不推荐术前行常规性的肠道准备。 因MBP（机械性肠道准备）不但不能减少可能的腹腔内感染和吻合口漏发生率，还会增加病人不适，导致肠道菌群易位，水电解质紊乱，加重患者应激反应。 4、术中维持正常体温 输液加热装置、保暖床垫、加温腹腔冲洗液、加温吸入气体等可有效预防术中低体温的发生；而泌外科后腹腔镜手术中使用的co2 可加温至37。 -田昕玉 等 FTS在腹部手术病人围手术期护理中的应用,临床应用流程（续）,5、麻醉 据报道，硬膜外麻醉是最好的镇痛方法，且能促进肠道蠕动，但在腹腔镜FTS的应用中是否必须尚存疑问。全麻+肌松药+气管插管是腹腔镜最好的麻醉方式。而中西麻醉结合也将促进FTS在其他领域的发展。 -唐朝朋等 FTS结合腹腔镜技术在泌尿外科应用的现状和展望 -邓云坤 麻醉学科在围手术期快速康复中的新进展,*,临床应用流程（续）,6、避免过量补液 控制液体量的输入是FTS核心理念之一.限制液体输入术后可改善肺功能、预防低氧血症，能使心血管活性激素的浓度得到明显减缩。 -于宝华等 FTS的应用流程,临床应用流程（续）,7、术后镇痛 FTS倡导多模式镇痛，强调了硬膜外麻醉或区域性阻滞麻醉，术后应用硬膜外（胸段）置管止痛，主要目的是阻断交感神经对应激的反应。8、术后饮食和活动 FTS理念强调术后早期（24小时内)经口进食和下床活动。9、鼻胃管的应用 在需要时放置，不推荐常规使用（若使用建议术后即可或24h内拔出）。-田昕玉 等 FTS在腹部手术病人围手术期护理中的应用,临床应用流程（续）,10、引流管的应用 不推荐常规使用，若必须使用应在24h内拔除；FTS认为预防性引流应慎重考虑，强调手术技术精细，尽量减少引流管的植入；11、尿管的应用 不推荐常规使用尿管，若使用（腹部手术中）最好2d内拔除；（有关泌尿系手术中待查）-田昕玉 等 FTS在腹部手术病人围手术期护理中的应用,国内现状及原因 -程黎阳：FTS现状分析及前景展望,呈现（国）外热（国）内冷的局面原因： FTS提出不过10余年，现有研究水平不足以支撑其作为常规广泛应用于临床 FTS需团队协作，而MDT（多学科协作诊疗组织）在国内外尚处于探索阶段,国内现状及原因 -程黎阳：FTS现状分析及前景展望,FTS中多项措施违背了上百年的传统外科做法及目前医疗护理常规，国内医疗环境是医护人员不敢突破常规 FTS无炫目新技术，部分外科医生认为技术含量不高，对此不热衷。,研究热点 -程黎阳：FTS现状分析及前景展望,目前以腹腔镜为代表的微创技术与FTS之间的关系成为热点研究。 而教授认为腹腔镜技术是FTS的重要内容，FTS是微创技术的拓展和延伸,前景与展望 -程黎阳：FTS现状分析及前景展望,1、FTS包罗万象，难以界定实施FTS的完整性，故选择性应用部分FTS措施更易被外科医生接受；2、根据不同病种及患者实施个性化FTS方案，将是今后FTS应用