肾脑综合征PPT课件

肾脑综合征的提出与现状,肾脏与其他脏器的相互作用,肾衰竭与神经病变,第 3 页,1962,1971,1975,2011,1863,尿毒症周围神经病变,尿毒症脑病,肾-脑血管疾病,透析失衡综合征,透析痴呆,肾-脑轴,2013,病史简介,患者,女性,14岁因间歇发热10天，发现血清肌酐升高1天 于2013-06-11入院2013-06-01不洁饮食后出现发热,T37.5 给予退热针肌注后体温无明显下降次日体温升高至38.5 当地医院化验 尿常规 阴性，Scr 48umol/L,病史简介,纳差，腹泻, 黄色水样便，34次/d；无恶心呕吐皮肤无黄染，无出血点及皮疹；予头孢呋辛治疗1天，氨曲南、炎琥宁治疗3天体温逐渐恢复正常；仍有纳差，腹痛、腹泻2013-06-10出现肉眼血尿，无血块，无尿频、尿痛尿量减少，约600ml/24h转诊到当地上级医院,实验室检查结果如下,病史简介,尿常规: 蛋白+,红细胞1520/HP肾功能：BUN 43mmol/L, Scr 364umol/L， eGFR 15ml/min 血清钾 5.68mmol/L B超：双肾体积稍增大，双侧输尿管无扩张，肾盂无积水；中等量腹腔积液为进一步诊治,转入我院,入院查体,T 38.2 P 83/min R 18/min BP150/90mmHg 轻度嗜睡状态，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，颜面部无水肿；心肺无殊；腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，肝肾区无叩击痛；双下肢无水肿；颈部无抵抗，四肢肌张力可，脑膜刺激征、病理征阴性,实验室检查,血常规：WBC 8.8109/L，N% 78.7%，RBC 3.58109/L，Hb 104g/L，Plt 505109/LCRP 36.7mg/L 尿常规：Pro 3+，RBC 5560/ul24小时尿蛋白定量：4761mg/L 粪常规+隐血：阴性,实验室检查,肝功能：TB 14umol/L，CB 9umol/L，ALB 28g/L，ALT 18U/L，AST 21U/L，LDH 959U/L肾功能: BUN 42.8mmol/L ，Scr 372umol/L ，UA 1011 umol/L ，eGFR 14ml/min 血电解质：Na+ 135mmol/L，K + 5.30 mmol/L， Ca 2+ 1.90 mmol/L ，Cl- 107 mmol/L， CO2 17 mmol/L ，P3- 3.10 mmol/L,实验室检查,抗GBM抗体、ANCA、抗核抗体、Anti-dsDNA等自身抗体均为阴性免疫球蛋白及补体：IgG 10.2g/L，IgA 5.04g/L，IgM 1.26g/L，补体C3 0.231g/L，补体C 4 0.270g/L,实验室检查,HBsAg、HCV抗体、HIV抗体及梅毒抗体均为阴性抗HCMV抗体阴性血培养阴性伤寒杆菌、付伤寒杆菌检查结果见后,肥达氏试验,特殊检查,腹部B超：脂肪肝；双肾形态正常，左肾13756mm，右肾13855mm，肾实质回声增强，皮髓质界线欠清晰，肾盂无分离。胸片及心电图无异常。,初步诊断,急性肾损伤（AKI3期）急性肠炎,入院后情况,2013-6-12 04:00出现癫痫持续状态患者牙关紧闭，口吐白沫，四肢抽搐意识模糊，呼之不应，眼球固定，双侧瞳孔等大等圆，对光反射弱每次发作持续时间30min, 反复发作,讨 论,该病例的诊断是什么？如何治疗？,入院后诊治经过,入院后患者呈癫痫持续状态安定10mg，静推安定、丙戊酸钠持续静滴给予CRRT脑电图：中重度弥漫性异常脑电图为排除颅内疾病，给予头颅MRI,入院后诊治经过: 头颅MRI,正常对照,入院后诊治经过,2013-06-14 行腰椎穿刺术脑脊液压力 330mmH2O脑脊液常规生化涂片（细菌、真菌、结核）墨汁染色细菌培养 均为阴性 外周血涂片: 未见破碎红细胞,入院后诊治经过,抗感染营养支持维持水电平衡调整抗癫痫用药监测丙戊酸钠药物浓度36.96ug/ml逐步增加药物剂量，直至理想浓度62.60ug/ml 理想血药浓度范围50-100ug/ml,入院后诊治经过,癫痫控制后，停用CRRT, 检测凝血指标正常后2013-06-17 行肾穿刺活检术当日免疫荧光及光镜诊断回报,HE 50X,PAS 400X,PASM 400X,HE 200X,HE 200X,IgG,IgA,IgM,C3,C4,C1q,2m,病理诊断,急性感染后肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎,最后诊断,急性肾损伤（AKI3期） 急性感染后肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎型 脑后部可逆性脑病综合征急性肠炎,诊治经过,甲泼尼龙 800mg，静滴，1/d 3d泼尼松片 50mg，口服，1/d环磷酰胺 0.8g，静滴，1/m辅以护胃、补钙、护肾、纠正贫血等尿色渐转清，尿量增多，无癫痫发作。,随访资料： Scr与尿量,随访资料：Alb与24小时尿蛋白定量,24小时尿蛋白定量(g),随访资料：补体C3,头颅MRI,随访资料（2013-09-19）,肾功能： BUN 5.6mmol/L ，Scr 42umol/L 尿常规：Pro 1+，RBC 23/HP24小时尿蛋白定量：314mg/L（尿量2.2L）,主要内容,肾衰竭相关的急性脑病肾衰竭与急性脑血管病肾衰竭与认知功能受损病理生理机制小结,肾衰竭相关的急性脑病,肾衰竭相关的急性脑病,肾性脑病,急、慢性肾衰竭引起中枢神经系统的损害1/3的肾性脑病可发生各种类型的肌阵挛发作，甚至癫痫持续状态,Glenda Lacerda. Neurol Clin 28 (2010) 4559.,肾性脑病的病因,肾衰竭蓄积的有机酸恶性高血压败血症凝血缺陷引起的硬膜下和颅内出血,糖代谢紊乱低钠、低钙血症酸碱代谢紊乱,Glenda Lacerda. Neurol Clin 28 (2010) 4559.,肾性脑病临床表现,20%重症AKI患者可出现神经系统并发症慢性肾衰竭患者症状较AKI患者轻精神症状抑郁、认知和记忆力下降谵妄、精神错乱扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进癫痫、昏迷,肾性脑病的发病机制,尿毒症毒素胍基化合物激活NMDA受体，抑制GABA能神经传递PTH脑脊液Ca2+神经兴奋性药物代谢产物青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类，喹诺酮类抗生素 -内酰胺结构类似于“荷包牡丹碱”致癫痫G-氨基丁酸受体拮抗剂,Glenda Lacerda. Neurol Clin 28 (2010) 4559.,尿毒症毒素的神经兴奋作用,De Deyn PP. Semin Dial 2009; 22: 340-345.,肾性脑病治疗,肾脏替代治疗后可于短期内逆转持续或反复发作的患者，增加透析剂量能够 改善临床症状纠正贫血有利于改善认知功能,Hct 23.7%,36%,P3的潜伏期和振幅是评价皮层反应的指标,NDT,2000;15: 2935.,脑后部可逆性脑病综合征,1996年首次以独立的脑病综合征报道，是一系列临床和影像表现的总称早期命名：后部可逆性脑白质病、高灌注性脑病、顶枕叶脑病、大脑后部可逆性水肿综合征临床表现四联征癫痫、头痛、行为和神志异常、视觉障碍,Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES),PRES: 病因,Pande AR. Radiat Med. 2006;24(10):659.,肾衰竭是PRES的重要病因之一,PRES: 发病机制,确切机制尚不清楚血流量自我调节失控内皮功能障碍脑局部缺血大脑前后部解剖结构 特点不同,Nephron Clin Pract. 2013;123(3-4):180-4.Kaplan. Lancet,1994;344:1335.,PRES: MRI表现,图A：双侧枕叶和顶叶皮质增高,图B：双侧枕叶和顶叶皮质增高,Neurol SCI.3:125-31. 2010,PRES: MRI表现,图C：头颅MRI FLAIR像示两侧枕叶对称性高信号影,图D：头颅MRI FLAIR像示右额叶见斑片状高信号影,Neurol SCI.3:125-31. 2010,ESRD患者发生PRES危险因素,血压控制不佳、容量负荷过重输血速度过快（输血后Hb增加5g/L）,积极控制血压原发病治疗加强对症治疗控制癫痫发作，抗癫痫药物在神经影像恢复正常后应在短期内较快减量至停药适当使用脱水剂治疗,PRES: 治疗,PRES多数患者2周内神经系统症状完全恢复如不充分治疗有可能发生脑出血、梗塞甚至死亡预后取决于发病部位和基础疾病,Radiat MED. Dec. 24:659-68. 2006,PRES: 转归,透析相关的急性脑病,Barrett KM. Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(1):4555.,肾衰竭与急性脑血管病,肾-脑血管疾病,pubmed - CKD and cerebrovascular disease,CKD患者急性脑血管病发生率高,CKD患者心脑血管疾病是ESRD发生率的10倍,美国USRDS,中国,eGFR220mmHg/DBP120mmHg，开始降压治疗避免急性期快速降压，目标血压控制在基线的85-90%控制血糖降颅压治疗维持水电解质酸碱平衡防治并发症,缺血性脑卒中的特殊治疗,溶栓治疗（尿激酶/链激酶）抗血小板聚集治疗（潘生丁、氯吡格雷）抗凝治疗（低分子肝素），注意出血风险，监测INR2.0抗纤溶治疗神经营养和功能保护康复治疗,缺血性脑梗塞溶栓治疗,尽管溶栓对血透并发急性脑梗塞患者存在脑出血的风险但多数专家仍主张溶栓治疗推荐意见：对缺血性脑卒中发病3h内和34.5h的患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注，用药期间及用药24h内严密监护患者,European Neurology, 2011, 66(1): 37-41.Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2011, 6(5): 1089-1093.,缺血性脑梗塞溶栓治疗,发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200mL，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者介入治疗,大脑中动脉血栓形成，经溶栓治疗后,出血性脑卒中的治疗,控制脑水肿是关键甘露醇、高渗盐水透析超滤，避免血流动力学变化过快必要时清除血肿或引流,急性脑卒中透析策略调整,Hemodialysis International.2008; 12:307312,间断性HD增加颅内压,间断性HD增加颅内压,脑水肿,侧脑室狭窄,降低脑组织灌注压,Hemodialysis International.2008; 12:307312,CRRT,低容量HF比高容量HF颅内压更稳定,Hemodialysis International. 2008; 12:307312,肾衰竭与认知功能受损,CKD是认知受损的独立危险因素,eGFR 10ml/min,认知受损 11%,Tamura MK. Am J Kidney Dis 52:227-234. 2008,CKD（eGFR4ml/min/1.73m2/yr)与认知障碍和血管性痴呆相关,Neurology. 2011;77:20432051,HD患者认知障碍患病率高,HD患者的认知障碍是非ESRD患者的27倍,HD患者认知障碍更严重,Murray. Neurology 2006;67;216-223.,认知功能在透析期间最差,T1: HD前1h；T2：HD开始1h；T3：HD结束后1h；T4：HD次日,Murray. AmJ Kidney Dis 2007.50:270-278.,痴呆增加死亡风险,生存率,停止透析,RR 1.48,RR 2.01,DOPPS,NDT(2006) 21: 25432548.,降压有效降低痴呆风险,Syst-Eur,Forette. Arch Intern Med 2002;162:2046-2052.,60岁以上伴有收缩期高血压的患者（SBP 160-219mmHg，DBP95mmHg）1417例对照组（安慰剂）1485例积极降压组（目标：SBP降低20mmHg或150mmHg）平均随访4年,病理生理机制,肾衰竭脑损伤病理生理机制,ESRD患者脑组织慢性改变,Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2007, 27:18611869,脑组织,额叶SO2,脑血流量,ESRD患者脑萎缩增加,年龄55岁的ESRD患者5