脑出血规范化诊断与治疗

脑出血的规范化诊断与治疗 Standard Diagnosis and Therapy of Intracerebral haemorrhage,概述,脑出血（Intracerebral hemorrhage， ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。发病率为1030/10万人口/年，全世界每年卒中病人约1500万，其中脑出血患者约2百万 (1015%)。在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%40%.高血压是脑出血最常见的病因。,急性脑出血诊断流程,第一步，是否为卒中？ 院前处理（脑卒中识别、现场及救护车上的处理和患者的运送） 第二步，是否为出血性脑卒中？ 急诊室进行脑CT/MRI明确诊断。第三步，卒中严重程度？ 根据Glasgow昏迷量表或NIHSS量表判断。第四步，病因分型？ 结合病史、实验室、脑部病变和血管病变等检查确定病因。,ICH的急诊诊断和评估及病因 Emergency diagnosis and assessment of ICH and its causes,ICH？,突发严重头痛，呕吐，收缩压升高甚至220mmHg，昏迷，或不同程度的意识丧失，伴或不伴有神经系统局灶定位体征，在数分钟至数小时时间内进行性加重。,Neuroimaging,行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（b，B）,CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、DSA动静脉造影对发现潜在器质性病变包括血管畸形，肿瘤-具有一定价值（a，B）,快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH（，A）,(New recommendation 2010AHA),病因诊断,高血压性脑出血 50岁以上者多见。有高血压病史。常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。脑血管畸形出血年轻人多见。常见的出血部位是脑叶。影像学可发现血管异常影像。确诊需依据脑血管造影。,动静脉畸形（AVM) 海绵状血管瘤。毛细血管扩张。 静脉畸形。血管曲张。,病因诊断,脑淀粉样血管病多见于老年患者或家族史。多无高血压病史。常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断。常有反复发作脑出血病史。确诊需病理组织学检查。瘤卒中脑出血前即有神经系统 局灶症状。出血常位于高血压脑出血 非典型部位。影像学上早期出现血肿 周围明显水肿。,病因诊断,缺血性脑卒中出血转化 继发于缺血性卒中出血灶常局限于梗塞区域抗凝治疗所致脑出血近期曾应用抗凝剂治疗。常见脑叶出血。多有继续出血的倾向。溶栓治疗所致脑出血近期曾应用溶栓药物。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。,血管炎性脑出血肉芽肿性血炎 常表现为孤立的血管内膜增生结节性多动脉炎 表现为坏死性血管炎常伴有全身症状（如发热、贫血、体重减轻、血沉加快、高血压性肾损害）脑静脉窦血栓性脑出血继发于脑静脉窦血栓出血灶多靠近脑表面药源性脑出血多见于青年人；多与吸食可卡因相关,病因诊断,MRI梯度回波T2加权序列GE-MRI发现超早期出血和微出血,GE-MRI图像上表现为脑实质内直径为25 mm点状或片状小的信号缺失影，常规T2序列及FLAI序列上病灶周边无水肿；,微出血（Cerebral microbleeds，CMBs）,病因诊断,CMBs是微血管病、动脉硬化和纤维透明变性或脑淀粉样血管病的结果，是脑内微小血管病变导致的以微量出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害，多出现在深部结构(丘脑、脑干、基底核、小脑)。CMBs存在于伴或不伴血管危险因素的各类健康人群临床意义多发性CMBs常提示微血管末期的病变。CMBs对卒中患者出血性转化具有预测意义。CMBs也可能是导致认知障碍的潜在血管病变的生物学标志,早期血肿扩大 脑出血继续出血(haematoma enlargement),传统观点：ICH是一短暂、迅速、单向的过程，约2030 min后出血即自发停止。目前认为：ICH是一动态、复杂、持续的过程，即ICH早期存在血肿扩大的现象。,超早期,151 min,232 min,308 min,早期血肿扩大,尚无明确的定义，一般认为是由于持续活动性出血而不断扩大的现象及过程判定标准 有赖于头颅CT或MRI检查，目前仍无统一的判定标准 临床应用较多的是Kazui等采用的标准: V2V112.5 mL或V2/V11.4(V1 、V2为别为第1、2次扫描体积) Stroke,1997,28(12):2370-2375发生时间 多发生于6 h内，尤其3h内，少数发生在624 h，24 h后几乎不再出现血肿扩大,发生机制,尚不清楚通常解释原出血血管破裂部位的持续性出血或再次出血。出血灶周围坏死和水肿组织内的继发性出血,表现为多个小血管破裂出血具体发生机制有待于尸检等进一步研究观察,定义及判定标准的不同，发病后首次CT检查时间的不一致，发生率差异较大，范围为5.8%72.9%,发生率,血肿继续扩大的危险因素,基础病变年龄较轻病变部位较深：丘脑壳核脑干血压过高200/120mmHg,急骤过度脱水治疗病前服用阿司匹林或其他抗血小板药血肿不规则血管畸形、动脉瘤破入脑室，内引流者,明显高血压糖尿病 7.8mmol 长期酗酒凝血、肝肾功能异常,CTA/CT增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大,CT平扫,CTA,CT增强,1d CT平扫,增强CT,CTA,CT平扫,12h后CT平扫,CTA/CT增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大,血肿扩大与临床表现、预后的关系,血肿扩大与早期神经功能恶化密切相关早期血肿扩大是ICH患者48 h内临床症状恶化的独立预测因素ICH早期血肿扩大患者致残率、病死率均明显增加,脑出血规范化治疗,2010、2007年美国心脏协会自发性颅内出血治疗指南美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定脑出血治疗指南2007年由欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定成人自发性脑出血诊断标准和处理原则(草案)卫生部医疗服务标准专业委员会 制定中国脑血管病防治指南2007年中华医学会神经病学会脑血管病学组 制定2010年修订,脑出血急性期治疗,一般治疗：监测和稳定神经功能和生命体征，气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理（如误吸、感染、褥疮、DVT或PE）预防和治疗神经系统并发症（早期的血肿扩大、水肿的占位效应或癫痫发作）颅内压增高的治疗 最初的几小时内止血治疗早期康复早期二级预防减少脑出血早期复发率,一般治疗,保持呼吸道通畅吸氧：有意识障碍、有缺氧者(PO2 50 mmHg)应给予吸氧鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲对症治疗过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂预防感染加强口腔护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅留置导尿时应做膀胱冲洗昏迷患者可酌情用抗生素预防感染,血压的处理Management of blood pressure,对于ICH急性期的血压管理目前尚存争议基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压情况等个体化降压的理念开始降压及血压控制的具体水平尚不确定ATACH和INTERACT试验发现BP 200 mmHg或平均动脉压(MAP) 150 mmHg，持续静脉输注积极降压，并每5分钟监测1次血压;SBP 180 mmHg或MAP 130 mmHg，且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持续静脉给药降压，维持脑灌注压6080 mmHg；SBP 180 mmHg或MAP 130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压(MAP = 110 mm Hg或目标血压为160/90 mmHg)，并每隔15分钟重复查体1次，使SBP维持在180 mmHg以下，MAP维持在130 mmHg以下.,II b，C,2010年AHA新指南,收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（a， B ),2007中国指南推荐,血压200/110 mmHg时，在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105 mmHg左右；SBP 170200 mmHg或舒张压100110 mmHg，可暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用降压药； SBP 165 mmHg或舒张压 95mmHg，不需降血压治疗,2010中国指南推荐,脑出血发病24小时以内，如收缩压180 mmHg或平均动脉压130 mmHg, 要考虑用间断或持续静脉输注降低血压, 每隔15分钟给病人做一次临床复查（III级推荐，C级证据）降压幅度应小于20%，如降得更低需要谨慎，降压的靶目标不要低于140/90 mmHg（II级推荐，B级证据），或平均动脉压不低于110mmHg（II级推荐，B级证据）应进一步设计大样本随机对照试验评价自发性脑出血3小时内以静脉用降压药物强化降压（SBP 20%，对于经连续监测提示颅内压高的患者，其目标血压应适当提高，以保证足够的脑灌注压；降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂；谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂AHA和EUSI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利等,可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物,血糖管理 Control of hyperglycaemia,目前证据支持卒中后最初24小时内持续高血糖( 140 mg/dL, 7.8 mmol/L)者预后不佳。推荐监测血糖，维持正常血糖（ C） 2007、2010年AHA缺血性卒中指南推荐当血糖浓度185 mg/dL(10.3 mmol/L)，甚至在 140 mg/dL(7.8mmol/L)时，可开始胰岛素治疗，建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量，以避免低血糖的发生。中国指南建议血糖超过11.1 mmol/L时，应予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3 mmol/L以下。血糖低于2.8mmol/L给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。,体温管理 Control of hyperthermia,发热会使卒中预后恶化亚低温是一项有前途的治疗措施临床试验证据不足，各指南均未推荐常规使用。72小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关。 没有治疗发热与预后关系的证据 2010AHA我国指南推荐对合并发热的患者予病因和降温治疗。,深静脉血栓形成 Management of deep-venous thrombosis,ICH患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成推荐2010AHA ：间断气压动力治疗联合弹力袜有效 （I,B ） 1-4天后活动较少，出血停止后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成（b，B）,抽搐和抗癫痫药物应用 Seizure treatment,推荐 2010AHA：抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（I,A）精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（ C）不建议预防性应用抗癫痫药物（ B）,止血剂的应用Acute haemostatic treatment,研究表明，发病后34 h应用止血剂能阻止血肿扩大，改善预后Stroke,2006,37(6):1465-1470.关于止血剂的选用止血剂：6-氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化V因子(recombinantactivated factor V, rFVa) 有研究表明，ICH血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效较好的药物是rFVIIa，在ICH发病34 h使用可明显减少血肿扩大，降低病死率及致残率。,fVIIa limits haematoma enlargement,一项中等规模(n= 399)的期临床试验显示，在发病后最初的3小时内使用rFVIIa（40 m/kg, 80 m/kg, or 160 g/kg）可延缓出血的进展N Engl JMed, 2005, 352(8):777-7852007年完成的期临床试验（ Acute Hemorrhagic Stroke Treatment (FAST) trial ）(n=821)并未显示其可以减少ICH患者90天时死亡和残疾,仍需更大规模的临床试验证 亚组分析：年龄70岁，出血量60ml，脑室内出血量5ml，应用时间2.5h可获益。不推荐常规应用rFVIIa (III,C,2010AHA),ICH患者中12%-14%具有口服抗凝药物的病史口服抗凝药物治疗（OACs)并发生致命性出血时，以最快的速度纠正INR常用药物维生素K新鲜冰冻血浆 FFP凝血酶原复合物 PCCs rFVa,止血剂的应用Acute haemostatic treatment,INR升高的OACs相关ICH患者停用华法林补充维生素K依赖的凝血因子rFVa可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INRPCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；静脉应用维生素KrFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用,止血剂的应用Acute haemostatic treatment,ICH患者ICP梯度：血肿内及周围ICP可能增高距血肿较远的部位ICP可能正常监测设备置入脑实质内的光纤技术侧脑室内导管（VC）主要风险：感染和脑室内出血，VC高于脑实质内设备置入监测设备前，应评估患者的凝血功能,颅内压ICP的监测与治疗Management of intracranial hypertension,出现以下情况应考虑ICP监测和处理ICH患者GCS评分小于或等于8出现小脑幕疝的临床表现严重IVH脑积水保持脑灌注压在50-70mmHg，可改善预后目前尚无随机对照试验证明哪种降颅压方法更为优越,颅内压ICP的监测与治疗Management of intracranial hypertension,Management of intracranial hypertension,抬高床头床头抬高30度患者的头部应保持在中线位置对于低血容量患者，抬高床头可使血压及脑灌注压下降止痛和镇静躁动患者如需行气管插管或其它侵入性操作时，应予静脉镇静以减轻疼痛并避免颅内压升高静脉镇静可选用异丙酚、咪达唑仑等,止痛通常给予吗啡、芬太尼等,Management of intracranial hypertension,降颅压药物:各指南均建议以高渗脱水药为主我国指南推荐首选20%甘露醇(125250 ml快速静滴,每68小时1次,连用57天)；亦可酌情选用甘油果糖、速尿、白蛋白等；不建议使用类固醇；应用脱水药时应注意监测尿量、电解质及心肾功能。,Management of intracranial hypertension,过度通气：推荐CO2分压目标值为3035 mmHg 有控制的过度通气的优点是作用短暂，在通气后1 h最有效。脑出血患者过度通气后如果颅内高压不下降，提示预后较差。巴比妥酸盐诱导昏迷AHA和EUSI认为大剂量巴比妥类药物治疗顽固性高颅压是有效的用于脱水和过度通气治疗无效的患者治疗期间应监测脑电活动，在基础电活动上出现爆发性抑制提示已达最大剂量 应用戊巴比妥钠（剂量310 mg/kg，注射速度1 mg.kg-1.min-1）或者硫喷妥钠（一次剂量10 mg/kg）并且随后持续静脉注射可以诱导昏迷。,手术治疗Surgical evacuation,迄今为止，尚没有足够证据证明早期手术治疗优于内科保守治疗目前最大样本量的随机对照研究是STICH试验27个国家的83个中心的1033例患者，随机分为早期手术组和早