2017烟台运动医学年会

2018/1/24,1,膝关节前交叉韧带损伤诊断与治疗 Diagnosis and treatment of knee anterior cruciate ligament injury,烟台市烟台山医院 运动医学科 成功,2018/1/24,烟台山医院 运动医学科,2,ACL损伤概述,目前在美国每年大约有25万人ACL损伤，每年的发病率高达0.6次，要进行5-7.5万例ACL重建手术。,2018/1/24,烟台山医院 运动医学科,3,ACL的解剖特点ANATOMY of ACL,起点位于股骨外侧髁内侧面之后部、止于胫骨髁间隆起前部稍内及外侧半月板前角内侧，呈扇形，长28-35mm，宽约10mm.解剖束支：一般认为分为长而细小的前内侧束和大而粗短的后外侧束。而Norwood在研究了各束的功能解剖后，将其分为三束：即前内、中间和后外侧束。曲膝90时前内侧束紧张，伸膝0时后外侧束紧张。,2018/1/24,烟台山医院 运动医学科,4,ACL前面观、后面观,2018/1/24,烟台山医院 运动医学科,5,ACL侧面观,2018/1/24,烟台山医院 运动医学科,6,胫骨端附着部较粗大，呈卵圆形，面积约3平方厘米。,2018/1/24,烟台山医院 运动医学科,7,股骨附着部相对细小，呈扇形，面积约2平方厘米。,2018/1/24,烟台山医院 运动医学科,8,作用：限制胫骨过度前移。限制内外翻，内外旋。,2018/1/24,烟台山医院 运动医学科,9,ACL: 损伤机制1.外翻损伤 2.内翻损伤3.过伸损伤4.前后损伤5.旋转损伤,2018/1/24,烟台山医院 运动医学科,10,交叉韧带损伤症状Symptoms of an ACL Tear,Pain Swelling “Giving Way” of the Knee 1. 受伤时感觉到关节内有断裂声，后即感关节内剧痛2. 受伤后立即不能活动或继续参加运动3. 受伤后膝关节很快肿胀, 伤后12小时以内膝关节肿胀达到最高峰。多数运动创伤患者有典型的损伤体位：小腿外翻外旋半屈曲位，多在单腿落地时发生。,2018/1/24,烟台山医院 运动医学科,11,关节内撕裂声，随即膝关节软弱无力，疼痛剧烈，迅速肿胀，关节功能障碍。陈旧性损伤者可出现股四头肌萎缩，打软腿或错动感，运动能力下降。,2018/1/24,烟台山医院 运动医学科,12,体 格检查,1.关节肿胀，皮下淤斑，触痛，浮髌试验阳性等。2.前抽屉试验（ADT）3. Lachmann试验4.轴移试验（PT)5. KT-1000检查,2018/1/24,烟台山医院 运动医学科,13,体格检查 medical examination,抽屉试验Drawer test at 90 degrees of flexion,体格检查 medical examination,Lachman Test,体格检查 medical examination,轴移试验Pivot Shift Test,辅助检查,1.影像学检查：X-ray、应力X-ray、膝关节造影、B超、CT、MRI。2. 关节镜检查。,MRI image,正常前交叉韧带,前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织,Normal ACL Injured ACL,ACL损伤的治疗方法选择,1.保守治疗：用于愿意改变生活方式和能够避免造成活动不稳的患者。2.修复与重建：患者年纪较轻、损伤前运动水平较高、强烈要求恢复伤前的运动水平和积极要求进行手术重建的患者。3.重建方法：单束重建、双束重建、扭转重建、等距重建等。,手术目的 purpose of surgery,重建膝关节的稳定性，改善功能，希望防止、延缓和 减轻继发损伤。,Reconstruct stability of knee,术前准备,1.急性损伤者需度过急性期，膝关节曲伸功能改善后，可能要2-3周时间。2.术前对膝关节进行全面评估，详细采集病史和体检，通过影像学确认ACL撕裂、半月板撕裂、骨挫伤和其他韧带损伤。3.制定完善的手术方案。,移植材料,1.自体组织 骨-髌腱-骨 腘绳肌腱 股四头肌腱2.异体组织 髌腱 跟腱 ACL 半腱肌 胫前肌腱 阔筋膜3.合成材料 永久型 加强型 支架型（LARS人工韧带现应用较广泛）,重建材料 graft,（1）自体组织 autograft : 骨髌腱骨复合体 B-P-B： 腘绳肌腱 hamstring 跟腱 Achilless tendon（2）同种异体材料 allograft：（3）人工材料 Synthetic material： 有Leeds-Keio人工韧带，Kennedy LAD等,骨髌腱骨Bone-Tendon-Bone,取材Graft Harvesting,髌腱中三分之一the central third of the patellar tendon,腘绳肌腱Hamstrings,股四头肌腱,合成材料支架型LARS人工韧带,自体腘绳肌腱移植单股单隧道前交叉韧带重建,动画演示,清理髁间窝 clean the notch,刨削切除ACL残端，以保证视野清晰以及准确定位髁间窝狭窄者可行髁间窝成形术,陈旧性ACL损伤,清理髁间窝,胫骨隧道的制作,1.确定胫骨隧道内口：根据PCL、外侧半月板前角和胫骨棘确定关节内隧道内口的标记点。2.调整导向器，确定满意的胫骨隧道长度和角度。3.植入导针，根据移植物粗细用空心环钻制作胫骨隧道。,ACL定位器the tibial drill guide,准确放置ACL定位器The tibial drill guide is positioned on the tibia,股骨导针为直径1mm克氏针,胫骨隧道内口定位,定位点位于外侧半月板前角的后缘、PCL前方7mm的位置，或外侧半月板前角与内侧髁间棘之间的中点。,胫骨隧道导向器的调整,导向器经前内侧口插入，上端固定于内口定位点，胫骨导针设置为60 ，进针点靠近胫骨结节的内侧10mm，关节面下25-30mm。,Tibial Plateau,10mm. medial,25-30 mm. distal,胫骨隧道钻取,经导向器植入导针，根据移植物粗细选择空心环钻制作胫骨隧道。移植物总长度（以毫米计）减去50mm，大约就是所希望的胫骨隧道长度。,钻胫骨导针 The guide wire is drilled into the tibia,AB/AC平均为44,AB/AC平均为45,在导针引导下制作胫骨骨道the tibial hole is drilled,测量套管:=7,8,9,10,11,12 mm套管内径=钻头直径=髌腱标本直径,在导针引导下制作胫骨骨道the tibial hole is drilled,出口打磨清理,股骨隧道的制作,1.确定定位点。2.股骨隧道要求：深度因移植物及固定方式不同而异，通常为25-30mm。隧道直径应根据所测得移植物直径为依据，若采用10mm粗的自体髌腱移植物，股骨隧道的直径制作成10mm/9mm，后方皮质骨厚度为2mm/2.5mm。3.注意事项:制作隧道前股骨外髁后面的软组织要清理干净，制作后需用关节镜确认隧道后壁完整性。术中保持屈膝位85 90 ，以保证隧道长度及完整性，并可减小腘窝的张力，防止血管神经损伤。,股骨隧道定位点的确定,以髁间窝后上顶点代表12点位置，内口位置应在右膝11点和左膝1点的位置。侧位观位于股骨后1/4的位置。,股骨隧道的制作示意图,Femoral guide,准确放置股骨定位器The guide is positioned on the back of the femur,按照左膝1点、右膝11点 (髁间窝后顶为12点)定位的基本方法定位，在能够保证骨道后壁完整的前提条件下，尽可能向后接近过顶处。,股骨引导器引导下，钻股骨导针 The guide wire is drilled,股骨导针为直径1mm克氏针,制作股骨隧道 the femoral hole is drilled,股骨骨道深度一般为：2.22.7cm,制作股骨隧道 the femoral hole is drilled,清理骨道内残渣，检查骨道四壁的完整性the hole is inspected,拉进移植物The graft is placed through the tibia, through the knee joint, and into the femoral drill hole,移植物的植入,移植物的固定方式,1. 直接固定：界面螺钉 （钛合金型、可吸收型）、齿压钉（washers）、U型钉等。2.间接固定：微型钢板尼龙盘（Endobutton）与肌腱固定、缝线与螺钉栓柱（suturepost）。3.嵌压固定：腘绳肌腱结、骨栓腘绳肌腱结、带髌骨块的股四头肌腱。,用探钩检查，重建韧带张力良好，前抽屉试验阴性，膝关节屈伸正常。,Endobutton 技术重建ACLACL reconstruction with Endobutton,Endobutton 技术重建ACLACL reconstruction with Endobutton,缝合切口the incisions are closed,放置关节内及皮下负压引流各一根，是减少术后肿胀的有效手段之一。可于术后4872小时拔除。,ACL重建术后镜下和影像所见,ACL重建的康复训练,国外康复方案国内术后康复方案保守训练和激进训练开链、闭链训练本体感觉训练,术中、术后并发症,术中 移植物大小不合适、移植物的污染、骨栓骨折、髌骨骨折、导针断裂、股骨锞髁后壁爆裂等。术后 伤口感染、裂开，慢性渗出，化脓性关节炎，关节僵硬，关节纤维化，残余关节不稳定，伸膝装置破坏及对线不良等。,ACL重建失败原因,关节纤维化 关节囊炎、低位髌骨综合症、髁间窝瘢痕、独眼畸形、伴随韧带手术、手术技术、反应性交感神经营养不良、固定、康复、感染。伸膝装置障碍 移植物自身取材问题（髌骨骨折、肌腱炎症或断裂、残存髌腱力弱、股四头肌断裂、瘢痕化）、髌骨活动轨迹异常、外侧髌骨压迫综合症、髌腱挛缩合并低位髌骨。关节炎或反复疼痛 创伤时骨软骨损伤、对次要限制因素累积损伤延迟手术的影响、急慢性半月板撕裂或先前半月板切除、功能稳定性恢复而生理稳定性未恢复。复发性异常松弛,术后康复训练rehabilitation training,康复目的：1、锻炼肌力2、恢复膝关节完全活动范围3、晚期进行膝关节灵巧性训练4、防止早期重建韧带损伤、断裂,术后康复训练rehabilitation training,活动支架 目的：防止早期重建韧带损伤、断裂伸直固定3周,制作骨道注意问题,胫骨平台骨软骨骨折、髁软骨损伤、外髁骨道后壁穿破、后交叉韧带损伤；胫骨骨道偏前将会引起撞击综合征；股骨骨道偏前将会使重建的韧带受到异常的牵张力而逐渐松弛。,术后可出现的并发症,关节肿胀或血性关节炎；下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞；感染；髌骨骨折、股骨髁骨折，髌腱断裂、髌腱挛缩、髌尖疼痛、髌骨关节症状；膝关节粘连。,ACL Reconstruction,ACL重建步骤,可以简单分为： 1）取腱 2）移植物准备及测量 3）胫骨端定位 4）胫骨端钻取隧道 5）股骨端定位 6）股骨端钻取隧道 7）移植物传递 8）移植物固定,ACL 重建手术基础介绍,ACL: 移植物选择,Autograft 自体移植物 (90%)Allograft 异体移植物 (9%)Synthetic grafts 人造移植物 (1%),腘绳肌腱移植物,鹅足：半腱肌股薄肌缝匠肌,移植位点症状疼痛: 6%无力: 10%,Hamstring Tendon Graft,S+N Tendon Strippers,强度大取材点并发症少切口小，美观,Hamstring Tendon Grafts: 优点,固定点愈合慢长度，直径变化较大：直径7、8mm居多，长度21-28mm取腱需要学习,Hamstring Tendon Grafts: 缺点,肘式瞄准器: ACL残端缺如将瞄准器的“肘部”靠在后交叉韧带上。克氏针打在“肘”的标记处。点式瞄准器:ACL残端保留将瞄准器尖端放在ACL残端后部。克氏针打在瞄准器尖端。,瞄准器放置的“前后”位置.,胫骨隧道钻取,1）胫骨瞄准器可以设置多种角度.医生的喜好和病人的实际情况将决定这个角度的大小. 2）胫骨瞄准器一般最常设定的角度是55度角度越大则胫骨隧道的长度越长3）胫骨突起垂直线往内侧1-2cm及关节面下2-2.5CM4）放置瞄准器在正确的部位(保持瞄准臂与胫骨平台平行)5）通过取韧带的切口放置瞄准管.6）锁定阀盘, 锁定瞄准管,胫骨隧道钻取,用2.4的钻尖导针及适当大小的钻头共同钻取胫骨隧道.在钻的时候,在顶端要非常的小心,防止导针及钻头切割或撕裂PCL,胫骨隧道位置,Q: 何为“胫骨隧道”A: 为胫骨内钻通的隧道. 包括入口(A)和胫骨平头上的出口(B).,A,B,胫骨隧道位置,胫骨隧道可以有不同的角度，长度和直径 (A, B and C)但是，请注意，隧道出口位置是一致的（ D）.,A,B,C,D,胫骨隧道位置,Q:隧道的适合长度和角度?A: 需要考虑个问题: 1 首先了解等长和正确的胫骨隧道位置. 2 为确保全部移物位于胫骨和股骨隧道内，需了解移植物的长度和直径。,正确的胫骨隧道位置,将隧道中点定位在ACL胫骨起点中心后面的位置。记住：移植物直径通常大于原装韧带的直径，因此，后移的作法能够避免膝关节伸直时的碰撞问题。,正确的胫骨隧道位置,位置的趋势是向后发展目前普遍采用的位置是：ACL胫骨残端中点的后侧,髁间凹的准备及撞击的防止,髁间凹成形可以用多种方法进行操作. 可以用打磨头打磨,刮匙,骨凿.基本的概念就是将髁间凹的轮廓清晰防止撞击,就象先前讨论的.目前没有一个完全统一的意见对于需要做髁间凹成型的指征组成.但是我们相信移植物撞击股骨侧面及髁间凹的顶部,就需要做髁间凹成型.,股骨隧道钻取,1）股骨隧道可通过两种方法进行钻取A)经过胫骨隧道B)通过前内侧入路图片上所示是通过胫骨隧道进行钻取.胫骨隧道的定位会决定股骨隧道的定位点,原则上是“穿胫骨瞄准器”，但目前亦有医生通过“前内侧入路”使用该瞄准器。,定位在外侧髁的内侧壁，过顶位。,The Endo-Femoral Aimer.,股骨隧道位置,股骨隧道: 前后位置,过顶位?Offset 的含义？,髁间凹后界.,The Over-the-Top position,Lateral Femoral Condyle,PCL,MM,LM,股骨隧道: 前后位置,Lateral Femoral Condyle,PCL,LM,MM,公式:Endobutton CL:隧道直径/2 + 1mm 挤压螺钉: 隧道直径/2 + 2mm,股骨瞄准器的“offset”尺寸：,股骨隧道: 前后位置,例如：股骨隧道直径=10mm 隧道直径/2= 5mmE/F Aimer = 6mm offset (for Endo CL)E/F Aimer = 7mm offset for RCI/SoftSilk etc原因? 隧道中点为1/2隧道直径。 如果在过顶位使用5mm offset 的话，后壁会被打爆。 or +2 为股骨隧道与后壁之间“骨桥”的宽度。,10 -11 oclock in RIGHT knees 1-2 oclock in LEFT knees,股骨隧道: 内外位置 or “几点”,胫骨隧道入口位置与“几点”的关系,9,10,11,12,Acufex 胫骨瞄准器,AIMER,BULLET,HANDLE,点对点点对肘,胫骨隧道位置,B,Acufex 胫骨瞄准器,坚固精确轻巧结构简单握持舒适单手操作,AIMER,BULLET,HANDLE,胫骨隧道入口位置对股骨隧道长度的影响,牢记! 如果股骨隧道钻孔是通过胫骨隧道来完成的，那么胫骨隧道开口的位置会决定股骨隧道的长度。Position A: 最长的股骨隧道，ENDOBUTTON的长度会相应延长。Position C: 最短的股骨隧道，ENDOBUTTON的长度会相应缩短。 Position B: 最佳长度的股骨隧道，ENDOBUTTON的长度通常为20-30 mm.,Bullet的位置,EndoButton CL 长度.,EndoButton CL长度的计算?,Femoral Insertion,30 mm,60 - 30 = 30 mm CL (移植物直径隧道长度 40 mm),A,B,公式:股骨隧道长度 股骨植入物长度= Endo CL 长度!注意：移植物直径的股骨隧道股骨植入物长度10 mm,EndoButton CL 长度.,如何计算?,Femoral Insertion,60 - 30 = 30 mm CL,A,B,一次减法,30 + 10 = 40 mm,一次加法,EndoButton CL 长度.,膝关节屈曲角度与股骨隧道长度、ENDOBUTTON CL的关系,注意打破骨皮质的可能！,另外，胫骨隧道开口对股骨隧道长度的影响.,Issue: Hamstring Graft 通过,使用挤压螺钉固定标记出进入股骨隧道的移植物长度 (标志1)使用2.7mm带针眼的克氏针将#5牵引线从股骨侧拉出后，牵拉牵引线直至移植物到达相应位置。使用 EndoButton在标志的基础上10mm, 做标志。牵拉牵引线，从监视器观察标志到达股骨隧道开口，牵拉ENDOBUTTON CL 上的翻转线使ENDOBUTTON翻转到水平位置，牵拉移植物编织线直至观察到标志到达股骨隧道开口。,1,2,界面螺钉挤压方式,骨隧道挤爆,悬吊方式安全有效,完整的产品线,ENDOBUTTON CL ULTRA 用于软组织移植物（腘绳肌腱或者同种异体韧带等）ENDOBUTTON CL BTB- 用于骨腱骨移植物XTENDOBUTTON - 用于翻修手术与 cortical blow outENDOBUTTON DIRECT- 对于较短的股骨隧道,ENDOBUTTON 固定器械家族,ENDOBUTTON Family,竞争情况,BBRAUN 国内目前多集中于上海第六人民医院开展 国内经销渠道不全, 产品宣教几乎没有 市场技术支持几乎没有,竞争情