心血管外科讲义

心 血 管 外 科 学,郑大二附院心胸血管外科 王喜明Tel外科学的范畴,畸形外伤感染肿瘤其它,先天性心脏病 瓣膜性疾病冠心病外科胸主动脉瘤其他：心包炎、心脏肿瘤、心律失常等,心血管外科的疾病范畴,心血管外科诊疗特点,体外循环,心血管外科诊疗特点,术后重症监护,心血管外科诊疗特点,团队协作,心血管外科诊疗特点,高风险、高强度、高难度,心脏解剖回顾,血 液 循 环,症 状,出生时紫绀？ 继发紫绀？ 易患感冒？ 心脏杂音？ 蹲踞？,症 状,游走关节炎？胸痛？劳力性心慌、气喘、咯血、阵发性呼吸困难、浮肿等,体 征,体格检查：尤其重要，特别是心脏听诊 心尖部舒张期隆隆样杂音伴震颤-二狭 L2连续性机器样杂音-导管 L3、4SM伴震颤，广泛传导-室缺,辅助检查,胸片: 心影大小、肺血多少、各房室大小,辅助检查,心电图：心律、房室增大、缺血、梗死等,辅助检查,超声心动图（彩超）：确诊率达95%以上,辅助检查,心导管检查、选择性心血管造影其他：超高速CT、多排螺旋CT、MRA(磁共振血管成像)、DSA(数字减影血管造影)等,心脏外科手术基础措施,体外循环低温与心脏停跳脏器保护,体外循环,概念-将回心的静脉血引出体外，进行气体交换（氧合及排出CO2 ），调节温度和过滤后，再输回体内动脉的生命支持技术，称为体外循环（ECC）或心肺转流（CPB）。 静脉氧合+排出co2 动脉 这种人工装置称为人工心肺机。目的：暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液供应和气体交换，为施行心内直视手术提供无血或少血的手术野。,体外循环,将回心的静脉血引出体外，进行气体交换（氧合及排出CO2 ），调节温度和过滤后，再输回体内动脉的生命支持技术，称为体外循环（ECC）或心肺转流（CPB）。 静脉氧合+排出co2 动脉 这种人工装置称为人工心肺机。,体外循环,目的：暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液供应和气体交换，为施行心内直视手术提供无血或少血的手术野,体外循环,体外循环的基本装置主要部件 血泵 ： 转压式泵 离心泵 氧合器： 鼓泡式氧合器 膜式氧合器 变温器： 用于血液的升温与降温 滤器： 40-120um 微孔过滤网,体外循环实施的基本方法,人工心肺机的预充及血液稀释肝素化体外循环的管理：运转、心脏停跳、血压及流量控制、血气分析、电解质紊乱、高血糖处理深低温停循环,预 充 液,定义：指转流前人工心肺机及其管道必须充满液体或血制品，充分排尽动脉段管道内的气体。成分：晶体、胶体、红细胞压积、血浆、白蛋白、电解质等,血液稀释与肝素化,血液稀释HCT成人 15% 儿童 20% 肝素 2-3mg/kgACT 480-600S,体外循环管理一,灌注流量60-100ml/kg.min灌注压50-80mmHg动脉氧饱和度 98%静脉氧饱和度 65-75%,体外循环管理二,体温每降低1，耗氧量下降5%-6% 28 减少50% 20 减少80%阻断血流 30 810min 25 30min; 20 60min; 15 120min。,体外循环管理三,心脏停搏液分类：低温稀释氧合血心停搏冷晶体心停搏液充氧晶体停搏液原则：降低能量需求或维持有氧代谢,心停搏液灌注法 顺行灌注法 升主动脉根部灌 注逆行灌注法 冠状静脉窦灌注 （间断或连续）顺行+逆行灌注法 先顺灌， 后逆灌,体外循环管理三,心停搏液机制： 高钾2040mmol/L，其次高镁。 低温04冰屑使心肌温度15 含氧血间断或连续灌注以满足氧供 基质- G-S ATP CPK 谷氨酸等 偏碱-调节PH在7.68.0 高渗-渗压320380mmol 稳定细胞膜和其他-激素,钙阻滞剂,心肌保护,缺血再灌注损伤 心肌在缺血一段时间后恢复氧合血灌注时，损害会更严重。主要表现为心肌水肿、氧利用能力下降，高能磷酸盐水平低下，心肌顺应性差等改变，可导致心脏复苏困难，不能脱离体外循环机或致死性心律失常。或低心排、心功能不全等。,指心脏直视手术中，为减轻或避免心肌缺血再灌注损伤所采取的保护措施。冠脉血流量占心输出量的5%。 100g心肌每分钟接受的血量为全身肌肉10倍 心肌从动脉血中摄取的氧高达70%.其他组织22% 心肌耗氧量高，而储备能力却很低。 缺血氧耗尽无氧酵解ATP钙内流,心肌保护,术前 营养心肌 纠正心功能 吸氧术中 心脏停搏液 低温术后 维持循环稳定 心肌营养药,各 论,先天性心脏病瓣膜性心脏病缺血性心脏病大血管疾病 其他疾病：心包炎、心脏肿瘤等,先天性心脏病外科治疗,先心病的发病原因,遗传因素妊娠前三月病毒感染环境问题目前尚无定论,一、动脉导管未闭,郑大二附院心脏外科王喜明,概 念,左锁骨下动脉对侧的降主动脉与左肺动脉根部之间的异常通道。胎儿时期，该管道为血液循环的重要通道。85%在24h内导管平滑肌收缩，内膜增厚并向管腔内突入，填塞、阻断导管内的血流，23月闭合。,分 类,管型 漏斗型 窗型 动脉瘤型 哑铃型,病 理 生 理,病 理 生 理,肺循环血量 左心前负荷 左心室肥大（较早） 肺动脉压(动力性) 肺动脉阻力 肺动脉压（器质性） 右心负荷右心肥大（较晚） R-L分流 右心衰竭 Eisenmenger syndrome （差异性紫绀）,临床表现,症状 导管的大小、有无症状,体征 L2连续性机械样隆隆样杂音 震颤 脉压差大 周围血管征阳性,诊 断,鉴别诊断,手术适应症： 最适年龄2-5岁禁忌症：严重PH，Eisenmenger综合症 紫绀性心脏病合并PDA,如TGA,TOF,治 疗,手术方法,结扎或钳闭术 左侧开胸（胸膜外或内） 微创、胸腔镜,手术方法,切断缝合术 适用于粗大或窗型，导管钳或Pott-Smith钳,手术方法,内口缝闭术 心内直视术，用于高龄伴肺 动脉高压或合并心内畸形需同时矫正,手术方法,介入法 闭合较小的导管,并 发 症,意外出血喉返神经损伤栓塞导管再通等,谢谢,二、肺动脉口狭窄,概念：指右心室和肺动脉之间存在先天性狭窄畸形。 肺动脉瓣膜狭窄（最常见） 肺动脉主干狭窄（较少见）,病 理 生 理 狭窄右心排血受阻右室肥大右心衰竭 右房压 静脉回流受阻 血液淤滞周围性紫绀。 另一方面，右房压高卵圆孔开放(ASD) R-L分流 中央性紫绀。 临床出现缺氧症状，可出现紫绀，严重者出现缺氧发作,表现为晕厥。 晚期可出现颈静脉怒张,肝大,浮肿等。,临表与诊断症状 呼吸困难、缺氧体征 L2、3粗糙的喷射样SM杂，P2 B超 血流加速、肺动脉口狭窄ECG,X-ray有助于诊断,治 疗手术适应症： 右室收缩压75mmHg； RVP-PAP阶差50mmHg 尤其是合并ECG-右心肥大,手术方式,介入法 球囊扩张,手术方式,直视切开术 右室流出道疏通+补片加宽术,三、房间隔缺损,概念 左右心房之间间隔发育不全，遗留缺损,造成血液在心房水平的异常分流。,分 类,原发孔型 继发孔型 上腔型 下腔型 中央型 混合型,病理生理 心房水平L-R分流右心负荷加重右房、右室肥大及肺动脉扩张。 右心负荷 肺动脉压右室压右房压（超过左房压）R-L分流 中央性紫绀。 临床出现紫绀，称为Eisenmenger综合征,临床表现与诊断症状：一般至青年期才出现症状体征：L2 - 级 柔和收缩期杂音， P2亢进伴固定分裂，I孔型房缺心尖部SM辅助检查：ECG 不完全性或完全性右束支阻滞 X-ray右房室大，肺动脉段突出 彩超确诊,治 疗手术适应症 肺充血，心影增大,即使无症状，也应手术 右心导管提示肺循环血量为体循环1.5倍 50岁以上,伴房颤,心衰,待心衰控制后手术 适宜年龄3-5y。年龄大不是禁忌症。,手术方式,介入伞堵法,手术方式,直视修补术,四、室间隔缺损,概念 VSD 室间隔在胎儿期发育不全所致的心室间的异常交通，造成心室水平的左向右分流,分 类,膜部缺损 嵴下型-膜周 隔瓣后-隔瓣下漏斗部缺损 干下-肺动脉瓣下 嵴上肌部缺损 少见，多发筛孔状左室右房通道,病理生理,肺循环血量 左心前负荷 左心室肥大（较早） 肺动脉压(动力性) 肺动脉阻力 肺动脉压（器质性） 右心负荷 右心肥大（较晚） R-L分流 右心衰竭 Eisenmenger syndrome （差异性紫绀）,临床表现,症状 一般无症状 缺损大者上感,体征 L3 4 -粗糙收缩期杂音， P2增强 多伴有震颤 合并肺动脉高压，杂音减轻，P2 亢进,辅助检查,ECG 正常或左室大（早）或右室大（晚）,辅助检查,彩超 VSD,左右分流,部位,大小。,辅助检查,X-ray 心影大，C/T,肺血多，晚期“残根征”,3.治疗：手术适应症 缺损小,无症状,房室无扩大,可长期观察 缺损小,分流小,肺血多房室大-学龄前手术 缺损大,分流大,肺动脉压高1-2y尽早施术 干下型缺损,无论大小易发生AI尽早手术 反复感染,心衰,药物难控制及时手术 Eisenmenger综合征是手术禁忌症。手术方式，介入封堵不如ASD成熟。 介入伞堵法：经周围血管，微创，胸腔镜 直视修补术：,治 疗,手术适应症 缺损小,无症状,房室无扩大,可长期观察 缺损小,分流小,肺血多房室大-学龄前手术 缺损大,分流大,肺动脉压高1-2y尽早施术 干下型缺损,无论大小易发生AI尽早手术 反复感染,心衰,药物难控制及时手术手术禁忌症 Eisenmenger综合征,手术方式,介入封堵术,手术方式,开胸修补术,五、主动脉窦动脉瘤破裂,概念 -主动脉窦壁环形纤维管状带局部发育不良，缺乏中层弹性组织，长期受高压冲击向外膨出形成。多发于右冠窦及无冠窦。 又称瓦氏(佛氏,Valsalvas)窦瘤破裂.80%在20-40岁破裂，破口多位于右心室及右心房，东方国家多见。,临床表现,症状 未破裂常无症状 破裂：疲劳、呼吸困难、胸痛、心悸,体征 L3 4肋间粗糙的连续性杂音， 周围血管征阳性 充血性心衰,辅助检查,ECG 左室高电压、肥大或双室肥大X-ray 心影大，肺血多等彩超 可确诊,诊 断,症状体征辅助检查,鉴别诊断,治疗原则,无论破裂与否 一经诊断，都应手术 合并难以控制的心衰，尽早手术,六、主动脉缩窄,概念 CoA-指主动脉先天性发育不良导致的局限性或广泛性狭窄，产生血流受阻，称之为。 常见部位是主动脉峡部。 西方国家常见,占5%,亚洲占1-3%,男女,分 型,导管前型 婴儿型,PDA开放.合并畸形多 如：VSD,PDA,AV/MV病变,分 型,导管后型 成人型,PDA闭合.合并畸形少,缩窄近端血压 左室后负荷增加左室肥大、劳损最终心衰、脑卒中等缩窄远端血压 下半身血供，尤其是肾缺血低氧、少尿、酸中毒等婴儿型下半身的血供主要来自PDA的肺动脉血差异性紫绀,病理生理,临床表现,症状 轻者无症状 重者上肢Bp头痛、头晕、耳鸣、眼花、气促心悸 下肢缺血 麻木、发冷、间歇性跛行,体征 L2 3 和左胸背部,肩胛骨旁-收缩期杂音，向下方传导 桡动脉搏动强，足背动脉搏动弱,辅助检查,ECG 正常或左室肥大、劳损。X-ray 心影正常或左室增大,主动脉峡部凹陷，呈倒“ 3 ”字形影像征彩超 锁骨上窝探查助诊，协诊其他畸形升主动脉造影 确诊。明确部位范围和压差,治 疗,手术适应症（最佳择期手术年龄48y）一旦确诊，无论有无症状，均应在学龄前择期手术 上下肢收缩压差50mmHg无症状择期 主动脉缩窄处管径50%正常段主动脉管 径，无症状-学龄前择期手术婴儿型，症状重,上肢血压150mmHg1-2y内尽早施术,治 疗,对危重新生儿，滴注前列腺素-PGE1,可使PDA重新开放，使下半身获得血流灌注，严重的代酸和少尿得以纠正，为手术做充分准备，降低死亡率。,手术方式,介入法： 球囊扩张/带膜血管支架,手术方式,缩窄切除与端端吻合术新生儿,婴儿,手术方式,左锁骨下动脉带蒂片主动脉成形术-1y,手术方式,补片成形术2y以上,手术方式,主动脉旁路或替换术16岁以上,七、法洛四联症,概念 TOF.肺动脉口狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥大1888年法国马赛人Etienne-louis Arthur Fallot首次详细描述此四种畸形，故以他的名字命名.是最常见的紫绀型先心病，占先心病的12%-14%。,病理生理,缺氧发作-体循环阻力骤然下降或右室漏斗部肌肉强烈收缩导致肺血骤然减少,可引起晕厥,抽搐，称。蹲踞现象-患儿通过下蹲，增加体循环阻力减少体循环的右-左分流，以增加肺循环血量改善缺氧，称为 。,肺动脉口狭窄右心排血受阻右室肥大、压力 肺循环血量减少 右向左分流 RBC Hb 缺O2 紫绀,病理生理,临床表现,症状 发绀 蹲踞 杵状指 昏厥,体征 L2 3 4 程度不等的收缩期杂音 P2 ,辅助检查,ECG 电轴右偏，右心室肥大,辅助检查,X线 “靴型心”，肺血少,辅助检查,彩超 明确诊断,治 疗,手术适应症 一旦确诊就具有手术指征 反复缺氧发作者需紧急手术 合并肺动脉闭锁,1/2死于1y内-应尽早手术 病情较轻者，5y以后手术。 实践证明2y以内侧枝循环少,心肌继发改变轻,此间手术效果最好,手术禁忌证 一期根治手术的禁忌证： a.左室发育不全（左室舒张末期容积指数30ml/m2）； b.左右肺动脉发育不良 （LPA+RPA）/膈面DA1.2 肺动脉指数150 其他：姑息或根治顽固心衰,呼衰,肝肾功,手术方式,根治术 目的是疏通肺动脉狭窄修补VSD 室缺修补+右室流出道或肺动脉口疏通及加宽,手术方式,姑息术 又称体肺分流术。目的是增加肺血流，改善缺氧,促进左室发育和肺动脉发育，为根治手术创造条件。适用于一期根治禁忌者,并发症,姑息 乳糜胸,horner,上肢缺血痉挛,肺水肿,SBE,假性动脉瘤等,根治 低心排,灌注肺,残余分流,心律紊乱,先心病小结,病理解剖临床表现病理生理治疗原则,后天性心脏病外科治疗,一、慢性缩窄性心包炎,概念 -是由于心包慢性炎症病变 ，心包腔内肉芽组织及疤痕形成，导致心包增厚,粘连,甚至钙化，使心脏舒张与收缩功能受限所致的全身血液循环障碍的疾病。,病 因cause,结核 国内 40%，国外 3%急性心包炎 10%心脏手术 1%病毒、尿毒症、类风湿、创伤、放疗不明原因,病 理 生 理pathophysiology,外周组织供血不足,心率快,体循环淤血,肺循环淤血,心排量下降,静脉压上升,心室舒张充盈减少,静脉回流受阻,心脏充盈受损,心包缩窄,临 床 表 现 clinical manifestation,体静脉淤血症状：浮肿、腹胀、食欲减退、乏力衰弱肺静脉淤血症状：劳累后呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸早期症状常不显著，后期亦可 能仅有轻微症状,临 床 表 现 clinical manifestation,体征physical 慢性病容，面色苍黄、紫绀浅静脉充盈，颈静脉为著心尖波动减弱或消失，舒张早期心包叩击音，心率偏快，心音弱而遥远体循环淤血（肝大、胸、腹水、周围水肿）奇脉，动脉血压低或脉压小,辅 助 检 查auxiliary examination,心电图 QRS波群低电压 T波低平或倒置 P波有切迹 不完全性右束支传导阻滞或右心室肥厚,辅 助 检 查auxiliary examination,X线表现心影轻度增大心缘孤弓变直及局限膨隆心包钙化，呈弧形壳状或装甲样改变主动脉相对短缩，搏动减弱上腔静脉增宽,辅 助 检 查auxiliary examination,超声心动图 心包增厚、粘连、钙化 心房扩大，心室腔 缩小 心功能减退,四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形,辅 助 检 查auxiliary examination,CT 心包增厚、心肌萎缩和纤维化,辅 助 检 查auxiliary examination,实验室检查 低蛋白症，白蛋白减少明显,诊 断diagnosis,临床表现 症状 体征辅助检查 心电图 超声心动图 胸片,鉴 别 诊 断 differential diagnosis,心肌病肝硬化瓣膜病所致心衰三尖瓣狭窄,治 疗treatment,营养支持抗结核治疗，好转后手术全身情况差，先保守治疗，稳定后手术,手 术 技 术operation,正中、左前外切口如有困难，部分心包可留在心房面左侧要剥离左室面和侧面不可剥离过深，进入心肌或伤及冠脉,手 术 技 术operation,剥离顺序：左室流出道 左心室 右室流出道 右心室 上下腔静脉,二、二尖瓣狭窄,概念 MS-指各种原因导致二尖瓣开口变小，引起左心房血液进入左室受阻而引起的疾病。,概 述,正常成人二尖瓣面积4-5cm2轻度 瓣口面积2.5cm2有体征无症状 中度 瓣口面积1.5cm2血流障碍 重度 瓣口面积1.0cm2症状明显风湿热所致的瓣膜病约占心外科病人的30%. 以青年女性多见，往往有风湿性关节炎病史。受累的瓣膜最常见的是二尖瓣，其次是主动 脉瓣，三尖瓣少见，肺动脉瓣罕见。,儿童期或青年期风湿热反复发作潜伏期2030y出现症状。风湿热炎症瓣膜交界渗出、水肿、交界粘连二尖瓣狭窄限制瓣叶活动增厚、挛缩、变硬和钙化加重狭窄进一步发展关闭不全,病 理,分 型,隔膜型狭窄（瓣膜弹性可）隔膜漏斗型（瓣叶活动受限）漏斗型(瓣膜僵硬，瓣下结构融合),病理生理,瓣口面积1.0cm2 LAP 肺静脉和肺毛压 肺动脉压 右心室肥大、右房肥大 三尖瓣关闭不全 右心衰竭,临床表现,症状 气促、咳嗽、咯血、发绀、心悸、心前区闷痛、乏力,体征 二尖瓣面容 心尖区舒张期震颤 心尖部局限性舒张中期隆隆样杂音S1P2 右心衰：肝大、腹水、颈静脉怒张、下肢水肿,辅助检查,ECG 左房右室肥大，可有房颤,辅助检查,胸片 肺瘀血,双影 kerley线,辅助检查,超声心动图 确诊,治 疗,目的解除左房室口狭窄和左室充盈障碍，改善血流动力学，缓解症状，改善心功能。手术适应症 无症状或心功能级，可暂缓手术 ，级者，择期手术 级,急性肺水肿,风湿活动,SBE等原则上应内科治 疗，若无效，则急症手术 已出现房颤，易发生血拴应尽早手术,手术方式,闭式扩张术 缓解3-15年,手术方式,直视成形术 缓解8-12年,手术方式,二尖瓣置换术 终生,三、二尖瓣关闭不全,概念 MI-各种原因引起二尖瓣闭合不严，造成左室收缩时部分血液反流入左房所引起的疾患。 在风湿性心脏病中多合并有MS。常见病因：风湿；二尖瓣脱垂；缺血性心脏病;感染性心内膜炎；其他：创伤,心肌病,胶原组织病,粘液瘤,弹力纤维增生等分为 急性 慢性,病理生理,LVLALA血量LA扩大左室扩大、肥厚左心衰竭 LAP肺循环回流受阻、肺循环压力右心衰竭,临床表现,症状 类似MS,急性MI易左（右）心衰 慢性MI,急性肺水肿,咯血较MS少,体征 心尖部全收缩期杂音,左腋下传导、胸骨旁传导,辅助检查,ECG,X-ray 有助于诊断 彩超 可确诊 心导管 少用,目的消除二尖瓣反流，保护左室功能，提高远期生存率手术适应症 急性MI易休克-急诊手术 慢性MI 无症状,LV收缩末径5.0cm LV舒张末径7.0cm或EF 有症状/近期房颤/PAP 目前认为慢性中重度MI具有手术指征。,治 疗,手术方式,二尖瓣直视成形术 瓣环环缩 全周缝缩 矩形切除瓣叶 腱索成形 Carpentier环,手术方式,二尖瓣替换术 机械瓣 生物瓣,四、主动脉瓣狭窄,概念 AS 正常瓣口3-4cm2,收缩期跨瓣压差5mmHg 当瓣口 1cm2左室排血受阻，造成LV肥厚。 因左室代偿力强，故可长期无症状。发展到一定阶 段，左室顺应性降低，导致左心衰。病因 风湿 梅毒 退行性变 先心等,分 类,轻度狭窄 面积1.5cm2 压差 525mmHg 无症状中度狭窄 面积 1.0-1.5cm2 压差 2550mmHg 活动有症状重度狭窄 面积1.0cm2 压差 50100mmHg 有症状,症状 心慌,气促,心绞痛，昏厥等 体征 R2全收缩期杂音向右颈部传导,震颤 ECG,X-ray有助于诊断 彩超 可确诊 心导管 可以准确测定压差,临表与诊断,治 疗,目的解除主动脉跨瓣压差，减轻左室后负荷，缓解左室肥厚 手术适应症 有症状或跨瓣峰压差50mmHg. 手术方式 （大多最终需换瓣） 球囊扩张 先心未成年或老年不能耐受 直视切开 瓣膜弹性好的儿童 主动脉瓣置换术 机械瓣 生物瓣 经皮主动脉瓣置换术,五、主动脉瓣关闭不全,概念 AI 风湿性AI常伴AS,其他SBE，Marfans S. 先天性主动脉瓣畸形，主动脉夹层动脉瘤等 关闭不全面积仅0.5cm2-反流量达25L/min,病理生理,反流左室扩大代偿期心排量高于正常失代偿期减少LAPPAP左心衰 主动脉舒张压冠脉血量+心肌肥厚心肌供血不足,2.临表与诊断 基本同AS 体征 头部强烈的搏动感,颈动脉搏动明显 , L3 4舒张早中期叹息样/泼水样杂音，周围血管征+ ECG，X-ray有助于诊断，彩超 确诊 手术方式 主动脉瓣置换术。,治 疗,目的消除主动脉瓣反流，降低左室充盈压，改善左室功能手术适应症 有症状是绝对适应症。 无症状，左室收缩末径55(舒80)mm. EF50% FS29%(缩短)或LV收缩末容量300ml手术,手术方式,瓣膜置换,冠状动脉粥样硬化性心脏病,1.概念 -是指冠状动脉病变使一支或多支冠状动脉分支部分或完全阻塞，导致心脏供血不足，使心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，也称缺血性心脏病。,概 述,多见于中年以上的男性患者，病变主要侵犯左冠状动脉主干和其近段的分支。 前降支、回旋支右冠正常成人冠脉流量 250ml/min, 占CO 5%; 心肌摄氧150ml/1000ml血流; 心肌细胞氧分压是调节冠脉流量的主要因 素,缺氧时冠脉扩张,冠脉流量,反之,临床特点冠心病逐年增加,是心外科主要病种之一多合并高血压、糖尿病、高脂血症等 症状 心绞痛，心肌梗塞。可出现心律失常、心源性休克、心力衰竭、心室壁破裂、室壁瘤、二尖瓣关闭不全、VSD等。ECG,心肌酶-急性缺血和心肌梗死时诊断价值较高，彩超可以协助诊断。 确诊靠冠脉造影。目前多排螺旋CT可以无创行冠脉造影进行筛选。心绞痛的鉴别急性心包炎,急性肺动脉栓塞,主动脉夹层,食管炎,胆囊炎,膈疝等,治 疗 手术治疗的目的-冠脉旁路移植手术，重建血流通道，改善心肌的供血和供氧，缓解和消除心绞痛症状，改善心功能，延长寿命治疗方法：内科药物治疗、介入治疗和外科治疗。 手术适应症 内科治疗无效的心绞痛,至少1支狭窄70% 冠脉造影 3支冠脉狭窄均50%,狭窄远端冠 脉直径1.0mm 左主干病变,狭窄50%卒死率高,限期手术 EF30% 经皮冠脉腔内成形术后狭窄复发者,手术方法经皮穿刺冠状动脉扩张术或支架成形术冠状动脉旁路移植术 off-pump, pump (coronary artery bypass grafting, CABG) -是将自体动脉或游离动脉或静脉段移植到冠状动脉主要分支狭窄段的远端，恢复病变冠状动脉的血流，缓解和消除心绞痛症状改善心肌功能，延长寿命。 动脉乳内动脉、桡动脉、胃网膜动脉、腹壁下动脉、脾动脉、肩胛下动脉、旋股外侧动脉降支、尺动脉等 静脉-大(小)隐静脉。,手术方法CABG同时处理心梗并发症室壁瘤切除，室缺修补，MI 整形或换瓣非体外循环下冠状动脉旁路移植术及微创冠状动脉旁路移植术。要求手术技术较高。激光心肌血运重建术，适用于心功能差或不适合、不愿意行PTCA或CABG的病人。晚期缺血性心肌病-即心脏扩大、心力衰竭心肌广泛变性和纤维化-左心辅助,心脏移植干细胞移植-适用于心功能差或不适合、不愿意行PTCA或CABG的病人CABG风险-高龄,EF低,再血管化不完全,高血压和糖尿病。主要并发症-卒中,心梗,肾衰,和伤口感染。,十四、心脏粘液瘤,概念 心脏肿瘤分原发性和继发性，但除粘液瘤外其他均少见。原发性肿瘤 良性75%(粘液瘤50%,横纹肌瘤20%) 恶性25% (肉瘤20%,淋巴间皮等5%)继发性肿瘤 均为恶性(肺，纵隔，下腔)心脏粘液瘤是最常见的原发性肿瘤，3050y发病，女男，少数有家族史。 左房(